Diszkusszió
A hangszalagbénulás számos jelét, amelyet ma a CT- és MR-vizsgálatokon értékelünk, először laryngográfiával írták le (1-3). Ezek közé tartozik a thyroarytenoid izom atrófiája, az arytenoid izom eltérése, a kamra és a sinus piriformis megnagyobbodása a bénulás oldalán, valamint az érintett hangszalag paramedán helyzete. Mint megállapítottuk, a hangszalagbénulás további CT- és MR-jellemzője a PCA izom atrófiája.
A PCA és a thyroarytenoid izmok atrófiája általában recurrens gége- vagy vagusidegbénulás következtében alakul ki. Az idegbénulás következtében kialakuló izomsorvadást denervációs sorvadásnak nevezzük. A denervációs atrófiát CT- és MR-vizsgálatokkal dokumentálták a vázizmokban, valamint a fej és a nyak különböző koponyaidegek, köztük a trigeminális (V.), az arcideg (VII.), a vagus (X.), a spinális járulékos (XI.) és a hypoglosszális (XII.) idegek által táplált izmokban (6-8). A denervációs atrófia diagnózisának képalkotó kritériumai közé tartozik az érintett izomtérfogat aszimmetrikus csökkenése, az érintett izomcsoport zsíros infiltrációja és több, gyakran ingerelt izom érintettsége. A denervációs atrófia kialakulása általában az ideg sérülését követő néhány héten belül tanúskodik a képalkotó vizsgálatokon (6).
A PCA atrófia kimutatása vizsgálatunkban változó volt. Minden betegünknél 6 hónapos vagy annál hosszabb ideig tartó krónikus hangszalagbénulás volt, ezért PCA atrófiának kellett volna kialakulnia. A betegek 65%-ánál egyértelműen ki tudtuk mutatni ennek az izomnak az atrófiáját. További 20% esetében nagy valószínűséggel tudtuk megállapítani, hogy atrófia állt fenn. Úgy tűnt, hogy a PCA atrófia megítélését korlátozó tényező a zsír volt. Azoknál a betegeknél, akiknél az atrófiát egyértelműen kimutattuk, a PCA-izom hátsó felszíne és a gégefő elülső felszíne között világos, görbületi vonalú zsírszegélyt észleltünk. Így az izom tömege könnyen összehasonlítható volt a normál oldalon lévővel. Azoknál a betegeknél, akiknél ez a zsír kevés volt vagy hiányzott, a PCA-izom hátsó felszíne nem volt egyértelműen elkülöníthető a garat elülső felszínétől. Mivel a kettő hasonló sűrűségű/intenzitású, a PCA atrófiát nem lehetett teljes bizonyossággal kimutatni. A PCA atrófia kimutatását potenciálisan befolyásoló egyéb tényezők közé tartozik a szelvény kollimációja, a beteg mérete és a degeneratív nyaki gerincbetegség jelenléte. A metszetvastagság és a PCA atrófia közötti kapcsolat statisztikai elemzését nem végeztük el, bár vizsgálatunkban úgy tűnt, hogy a technikában ugyanannyi eltérés volt azoknál a betegeknél, akiknél az atrófiát észlelték, mint azoknál, akiknél nem. Nagyméretű betegeknél a vállakból származó csíkartifaktumok megnehezíthetik a cricoidporc mögötti lágyrészek megkülönböztetését. A nyaki gerincoszteofiták sugárkeményedési leleteket okozhatnak, ami szintén a PCA-izom szuboptimális vizualizációját eredményezheti.
A PCA atrófia kimutatása klinikailag hasznos. Először is, a klinikus és/vagy a radiológus nem feltétlenül tudja vagy gyanítja, hogy hangszalagbénulás áll fenn, és a hangszalagbénulás egyéb képalkotó jellemzői nem egyértelműek. Például a gégekamra megnagyobbodottnak tűnhet bénulás nélkül, és a thyroarytenoid izom nem látható teljes egészében, ami megnehezíti az atrófia kimutatását. Ilyen körülmények között a PCA-izom atrófiájának kimutatása azt jelentené, hogy vagus vagy recurrens gégeideg-károsodás és valószínűleg hangszalagbénulás áll fenn. Másodszor, a hangszalag rögzülése és a bénulás közötti klinikai különbségtétel nem feltétlenül nyilvánvaló. A rekedtségben szenvedő betegnél a hangszalag lehet fixált és mozdulatlan, vagy bénult. A rögzülést mechanikus interferencia, a bénulást pedig neurológiai károsodás okozza. A rögzülést okozhatja a thyroarytenoid izom tumoros infiltrációja vagy olyan nagyméretű daganat, amely akadályozza a hangszalag mozgását. Hasonlóképpen, a cricoarytenoid ízület korábbi traumás intubációhoz vagy kötőszöveti betegséghez kapcsolódó ízületi gyulladása is mozdulatlanná teheti a köldökzsinórt. A bénulás oka lehet a nervus laryngeus recurrens vagy a nervus vagus intrinsicus sérülése, az ezen idegeket összenyomó és működésüket károsító extrinsicus sérülések, vagy bármelyik ideg műtéti lekötése. Mint ilyen, a rögzített hangszalagot nem kísérheti a PCA-izom atrófiája, a bénult hangszalagot pedig atrófiának kell kísérnie.
A hangszalagbénulás egyéb, korábban leírt képalkotó jellemzőit változó gyakorisággal figyeltük meg sorozatunkban. A bénult hangszalag paramedán, köztes vagy káderes helyzete, amely a középvonaltól kissé laterálisan helyezkedik el, minden betegünknél kimutatható volt, és anatómiai alapja van. A recurrens gégeideg a hangszalag abductorait és adductorait egyaránt ellátja. Így veszélyeztetettség esetén a gégezsinór leggyakrabban az abdukció és az adductio között helyezkedik el (9). A mi sorozatunkban is gyakran megfigyelhető volt a Thyroarytenoid atrófia, amelyet az izomtömeg csökkenése vagy zsíros infiltráció dokumentált (1). Bár gyakran megfigyelhető, érdemes megjegyezni, hogy a thyroarytenoid izom atrófiája gyakran finom lelet. Az atrófia mértéke gyakran enyhe és axiális síkban nehezen értékelhető, mivel gyakran nem lehet a gerincvelő középpontján keresztül képet készíteni. A megnagyobbodott gégekamra szintén jelezte a köldökzsinór atrófiáját, mivel az a valódi köldökzsinór csökkent izomtömege miatt keletkezett térbe tágult. E leletek közül egy vagy több jelenléte valószínűleg a rekurrens gégeidegbénulás időtartamától és mértékétől függ.
Az arytenoidporc anteromedialis eltérése ezzel szemben nem volt olyan állandó lelet. Ezt a helyzetet az arytenoid izom anteromedialis rotációja okozza hangszalagbénulásban (1). Sorozatunkban ez a lelet hat betegnél nem volt kimutatható, háromnál hangszalag-implantátummal és injekcióval, háromnál pedig, akiknél az arytenoidok rosszul voltak láthatóak, valószínűleg a csontosodás csekély volta miatt. A sinus piriformis tágulása azonban az arytenoid anteromedialis eltérésének közvetlen következménye, mivel az arytenoid porc és az aryepiglotticus redő a sinus piriformis medialis határát képezi. Ezért, mivel a sinus piriformis tágulása minden betegnél megfigyelhető volt, nagy valószínűséggel valamilyen mértékű arytenoid eltérés is jelen volt, bár képalkotó eljárással nem volt kimutatható.
A CT és MR képalkotás hatékonyságával kapcsolatos tapasztalataink a cricothyroid izom atrófiájának kimutatásában hangszalagbénulásban szenvedő betegeknél korlátozottak voltak. Mivel ezt az izmot a nervus laryngeus superior innerválja, ennek az izomnak az atrófiája csak a proximális vagus ideg elváltozásai esetén várható. A mi sorozatunkban csak három betegnél volt ilyen elváltozás, és csak egynél azonosították ennek az izomnak az atrófiáját. A cricothyroid izom atrófiájának azonosítása klinikailag hasznos lehet. Néhány rekedtségben és feltételezett hangszalagbénulásban szenvedő betegnél a klinikus esetleg nem tudja megállapítani, hogy a kóros állapot proximális (vagus) vagy disztális (nervus laryngeus recurrens). Elméletileg a proximális vagusideg-betegségben szenvedő betegeknek nemcsak rekedtséggel vagy hangszalagbénulással, hanem oropharyngealis tünetekkel is kell rendelkezniük. Ezek közé tartozik az uvularis deviáció, a gag reflex elvesztése, valamint a lágy szájpadlás és a felső szűkítőizom sorvadása. Ezeknek a betegeknek más koponyaideg-neuropátiájuk is lehet, nevezetesen a glossopharyngealis (IX), a spinalis accessorius (XI) és a hypoglossalis (XII) zavarai, mivel ezek a nervus vagusszal közös proximális lefolyásúak (10). Az oropharyngealis jelek és tünetek és más koponyaűri neuropathiák azonban hiányozhatnak vagy kétértelműek lehetnek. Ebben a helyzetben a cricothyreoidea atrófia azonosítása proximális, hiánya pedig disztális betegségre utalna. Azt azonban még meg kell határozni, hogy a képalkotás mennyire képes ábrázolni ennek az izomnak az atrófiáját.