Háttér
A tumormarkerek olyan anyagok, amelyeket maga a tumor vagy a gazdaszervezet termel válaszul a tumorra. Ezeket a markereket vagy a vérből, vagy a testváladékból lehet mérni.1 Az ideális markernek specifikusnak kell lennie az egyes daganattípusokra, kis tumorokban is kimutathatónak, koncentrációja egyenesen arányos a mérettel, egyszerű, gazdaságos módszerekkel mérhetőnek kell lennie, és nem lehet emelkedett egészséges vagy jóindulatú folyamatokban szenvedő betegeknél.2 Az első elismert tumormarker a Bence Jones-féle fehérje volt myeloma multiplexben szenvedő betegeknél. Sokféle, változatos tumormarker létezik, és funkciójuk is sokféle. Ez utóbbiak közé tartozhatnak többek között hormonális, enzimatikus és izoenzimek.1,2
A leggyakrabban használt tumormarker a gyomor-bélrendszeri betegségekben a Ca 19-9.3 Ez egy izolált tumorhoz kapcsolódó antigén, amelyet eredetileg egér lépsejt hibridoma technikában használtak kolorektális rákos humán sejtekkel.4 Ezt a markert leginkább hasnyálmirigydaganatokban használják a kezelésre adott válasz, a prognózis, sőt a kiújulás vagy áttétek kimutatására.5 Ugyanakkor emelkedett lehet jóindulatú folyamatokban, mint például: hepatikus steatosis, cholangitis,6,7 cholecystitis, endometriosis, pancreatitis, vesekövesség, valamint máj- vagy veseciszták,8-10 tüdőfibrózis és atelectasis.6-11 Interferencia révén hamis pozitív eredményről is beszámoltak. A legismertebbek a reumafaktor vagy a heterofil antitestek jelenlétének köszönhetőek.12 Ezért nem specifikus marker.
Ahol rosszindulatú bélbetegség gyanúja merül fel, a Ca 19-9 marker érzékenysége 80%, specificitása 90%, prediktív pozitív értéke 69%, prediktív negatív értéke 90%,13,14 de diagnosztikai kihívást jelent, ha e marker emelkedése mellett nincs bizonyíték a daganatra.15,16
A Ca 19-9 marker tartós emelkedéséről számolunk be egy krónikus hasi fájdalommal és súlyvesztéssel küzdő beteg esetében, az alkalmazott sebészeti megközelítéssel és az azt követő nyomon követéssel együtt. Emellett az esettel kapcsolatos irodalom áttekintése is megtörtént.
Klinikai eset
Egy 56 éves férfi beteg, akinek a kórtörténetében kétoldali vesekövesség, 2013-ban kettős J-katéter és a prosztata transzurethralis reszekciója szerepelt obstruktív prosztata hiperplázia miatt 2 alkalommal.
4 éve kezdődő klinikai tünetekkel jelentkezett, diffúz, az ágyéki régióba sugárzó, 5/10-es intenzitású, kólikás hasi fájdalommal, teljes remissziós időszakokkal, amelyet krónikus székrekedés, puffadás és hasi duzzanat kísért. Azt is elmondta, hogy 3 hónap alatt 8 kg-ot fogyott minden látható ok nélkül. A funkcionális gasztrointesztinális zavar kezelésére gyógyszeres kezelést kapott.
A hasi fájdalom, a székrekedés és a duzzanat orvosi kezelés ellenére fennálló fennállása miatt kimerítő vizsgálati protokollt kezdeményeztek, és 115,9U/ml Ca 19-9 szintet találtak. A vizsgálatot mellkasröntgennel, vastagbél beöntéssel, endoszkópiával és kolonoszkópiával egészítették ki, amelyek nem hoztak figyelemre méltó leletet.
Második alkalommal tumormarkert kértek, amely 124,3U/ml-es szintet eredményezett. Ultrahangvizsgálatot végeztek a májról és az epeutakról (1. ábra), amit axiális komputertomográfia (2. ábra), nukleáris mágneses rezonancia (3. ábra) és endoszkópos ultrahang (4. ábra) egészített ki. A kért vizsgálatokban a következőkről számoltak be: vese- és májciszták, vesekövesség, krónikus gyulladásos májfolyamat és epehólyagpolipra utaló kép. E leletek miatt a beteget a gasztrointesztinális sebészeti osztályra utalták. Az értékelést újabb tumormarker-kéréssel kezdték, és 161,9U/ml-es szintet találtak.
Hepatikus vastag ultrahangvizsgálati mintázat, amely krónikus gyulladásos folyamatra utal. Izoechogén kép figyelhető meg a falon, ami valószínűleg 14 mm-es (nyíl) nyaki polipra utal.
Hypodense képek (nyilak), a májparenchimán, amelyek kontrasztanyag alkalmazásakor nem erősödnek fel. A májparenchima sűrűségének növekedése.
Hypo- és hiperintenzív léziók a T2-re súlyozott szekvenciákban, koaleszcenciára hajlamos, az epevezetékkel nem egyesülve (egyenes nyíl). Kétoldali veseciszták (görbe nyíl).
Hyper-echogén 10 mm-es elváltozás a felszínén, amely nem vetít hátsó akusztikus árnyékot, ami megfelelhet hólyagos polipnak vs. epeúti iszapnak (nyíl).
A fenti leletek és a Ca 19-9 tartós emelkedése miatt az epehólyagrák valószínűsége miatt a diagnosztikus laparoszkópiás műtéti megközelítés mellett döntöttek. A laparoszkópos beavatkozást szövődmény nélkül végezték el, és az egyszerű májciszták mellett többszörös sárgás csomós elváltozást találtak az egész májfelszínen (5. ábra), ami májmetasztázisra utalt. A diagnózis megerősítésére májbiopsziát végeztek, amelyet intraoperatív elemzésre küldtek. A patológia epeúti hamartómákról számolt be, amelyek összeegyeztethetők a von Meyenburg-komplexusokkal. Az eljárás folytatásaként standard cholecystectomiát végeztek. A végső patológiai jelentés a következő volt: krónikus cholecystitis polip nélkül, 10% alatti makro- és mikrohólyagos steatosis (6. ábra).
Sokszoros elváltozás az egész májban, ami az egyszerű májciszták mellett karcinomatózisra utal.
Mikroszkópos felvétel Masson-technikával, ahol a májparenchimában (nyilak) epeúti hamartómák és zsírtestek figyelhetők meg (Masson-trikrómfestés; 10× nagyítás).
A műtét utáni időszak kielégítően, szövődménymentesen alakult, a beteget a műtét után 24 órával elbocsátották. 2 év után a járóbeteg-szakrendelésen a beteg azt állította, hogy a tünetei enyhén javultak, további fogyás nélkül, de továbbra is fennállt az enyhén duzzadt has és a székrekedés, valamint időnként hasi fájdalom. A legutóbbi Ca 19-9 ellenőrzés 187,8U/ml-es szintet mutatott. Az analízis nem mutatott ki biliopankreatikus betegségre vagy gasztrointesztinális tumorra utaló jeleket. Csak a korábban közölteket (máj- és veseciszták, vesekövesség) találták.
Diszkusszió
A Ca 19-9 emelkedése daganatos betegség bizonyítása nélkül diagnosztikai problémát jelent. Egy Kínában végzett vizsgálat kimutatta, hogy 62 976 egészséges és tünetmentes beteg közül 1,3%-nál jelentkezett a Ca 19-9 szignifikáns emelkedése, és további vizsgálatokra volt szükség a rosszindulatú daganatok kizárására, ami a közforrások felhasználását jelenti, anélkül, hogy egyes esetekben végleges diagnózisra jutottak volna17. Eddig nem léteztek specifikus irányelvek, bár ebben a tanulmányban egy vizsgálati algoritmust ajánlanak az e marker emelkedését mutató betegek számára, amely a kontroll marker-szintekkel rendelkező betegek havi, negyedéves és féléves követéséből és további konzultációs vizsgálatokból állna.17
Az általunk bemutatott eset egy olyan betegről szól, akinek több mint egy éve emelkedett a Ca 19-9 szintje, ahol a malignitást kizárták, de a marker emelkedéséhez több jóindulatú betegség is társult. A 10 mm-nél nagyobb epehólyag-polip megállapítása miatt döntöttek a műtét elvégzése mellett, epehólyagrák gyanújával. A diagnosztikus laparoszkópia elvégzésekor többszörös, májáttétekre utaló csomós elváltozást észleltek. Az intraoperatív vizsgálatok azonban von Meyenburg-komplexekről, más néven epehamartómákról számoltak be.
Ezt a jóindulatú betegséget kör alakú, izolált és szabálytalan harang alakú elváltozások jellemzik.18 A Glisson-kapszula alatt helyezkednek el, szilárd állagúak, szürkék vagy sárgák, vastag rostos stroma veszi körül őket. Mikroszkóp alatt az epevezetékek cisztás tágulatát is megállapították, amelyet egyszerű kockás hámréteg borít. Ennek előfordulási gyakorisága 0,68-2,9%. Klinikailag tünetmentesek, ugyanakkor véletlenszerűen fedezik fel őket.19,20 Ha tünetek jelentkeznek, általában epehólyaghurut tüneteit produkálják, visszatérő lázzal vagy diffúz hasi fájdalommal. Nem befolyásolják a májfunkciós teszteket.18
A komputeres axiális tomográfiában 1,5 cm alatti, szabálytalan szélű elváltozásokat figyeltek meg, amelyek kontrasztanyag alkalmazásakor nem tűntek felerősödöttnek. A mágneses rezonanciában T1-ben hipointenzív cisztás elváltozások, T2-ben pedig hiperintenzív elváltozások figyelhetők meg epevezeték-összenövés nélkül.20 Differenciáldiagnosztikailag: májmetasztázis,21 hepatocelluláris karcinóma, mikroabscessusok, schistosomiasis, granulomatosus betegségek és májciszták.19
Az irodalomban áttekintettekkel összhangban néhány esetben malignus elfajulásról cholangiocarcinomává22 vagy akár hepatocarcinomává is beszámoltak, ezért fontos a rendszeres ellenőrzés.
Megjegyzendő, hogy betegünk esetében magas Ca 19-9 értékek voltak jelen, amelyek még a korábbi kontrolloknál is magasabbak voltak, de malignitásra utaló jelek nélkül. Úgy tűnik, hogy e marker emelkedésének oka összefügg a biopszia során jelentett májsteatózissal, valamint a vesekövesség és mind a máj-, mind a veseciszták jelenlétével.21
Végezetül, ez az eset diagnosztikai kihívást jelent, mivel a tumormarker emelkedése ellenére nincs bizonyíték daganatra. Számos olyan betegség létezik, amely e fehérje emelkedésével jár, ezért a beteg szoros megfigyelése szükséges. Továbbá algoritmusra van szükség a Ca 19-9 marker emelkedett szintjével rendelkező egészséges betegek esetében a költségek csökkentése és az egészségügyi ellátás minőségének javítása érdekében.
Érdekütközés
A szerzőknek nincs bejelenteni való érdekellentétük
.