Amikor mindannyian megkaptuk az engedélyünket a Drug Enforcement Administrationtől, képesek voltunk recepteket felírni oxikodonra és fentanilra, két olyan gyógyszerre, amelyek az opioid túladagolási járványt táplálják. De nem írhattunk fel buprenorfint, egy sokkal biztonságosabb részleges opioidot, amely az opioidhasználati zavar hatékony kezelési módja, anélkül, hogy további képzést kaptunk volna, egy speciális engedélyt egy “X”-szel kezdődő számmal, és beleegyeztünk volna, hogy a DEA ügynökei betekinthessenek a betegnyilvántartásunkba.
Ez számunkra értelmetlen, különösen, mivel országunk a túladagolási járvány kellős közepén van.
Az opioidhasználati rendellenesség óriási szenvedést okozhat az érintetteknek és családjaiknak. A szenvedélybetegségek gyógyítására szakosodott orvosokként láttuk az olyan gyógyszerekkel történő kezelés átalakító hatásait, mint a buprenorfin. Naloxonnal kombinálva Suboxone néven forgalmazzák. Azok az emberek, akik ezt szedik, arról számolnak be, hogy többé nem éreznek késztetést arra, hogy tiltott opioidokat használjanak. A felépülésükre és kapcsolataik helyreállítására tudnak koncentrálni.”
reklám
Mégis annak ellenére, hogy a buprenorfin már 17 éve elérhető az opioidhasználati zavar hatékony kezeléseként, az opioid-túladagolás okozta halálesetek ma az első számú baleseti halálok az Egyesült Államokban.Az Egyesült Államokban közel 50 000 ember halt meg opioid-túladagolásban 2017-ben, az utolsó olyan évben, amelyről teljes körű statisztikák állnak rendelkezésre. Ez megegyezik a vietnami háború idején a harcokban meghalt amerikaiak számával. 1999 óta közel félmillió amerikai halt meg opioid-túladagolásban.
Amint azt mi és egy kollégánk a JAMA Psychiatry című szaklapban megjelent Viewpointban kifejtettük, e szörnyű járvány egyik lehetséges megoldása a szemünk előtt rejtőzik: a függőség kezelésére szolgáló buprenorfin felírására vonatkozó kormányzati korlátozások megszüntetése.
hirdetés
A 21. századforduló előtt az opioidhasználati zavarban szenvedők csak a szigorúan szabályozott, metadont adagoló opioidkezelő programokon keresztül jutottak hatékony orvosi kezeléshez. A metadon rendkívül hatékony kezelés, és a felügyelt adagolás struktúrája egyes betegek számára hasznos lehet. A klinikán való mindennapos részvétel és az adagolósorokban való várakozás követelménye, valamint a hagyományos egészségügyi rendszeren kívüli függőségi kezeléshez kapcsolódó megbélyegzés azonban sokakat megakadályozott abban, hogy hozzájussanak ehhez az életmentő kezeléshez. Az emberek azt szeretnék, hogy az opioidhasználati rendellenességgel kapcsolatos ellátást ugyanott és ugyanazok a megbízható szolgáltatók kaphassák meg, akik a cukorbetegségüket, depressziójukat vagy magas vérnyomásukat kezelik.
Amikor a Kongresszus elfogadta a 2000. évi kábítószer-függőség kezelésére vonatkozó törvényt, megnyitotta az utat, hogy az Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztere mentességet adhasson a minősített klinikusoknak – orvosoknak, ápolónőknek és orvosasszisztenseknek -, ami lehetővé tette számukra, hogy a hagyományos metadonklinikáktól eltérő környezetben is kezeljék az opioidfüggőséget. A buprenorfin, amelyet 2002-ben engedélyeztek az opioidhasználati rendellenesség kezelésére, még egyszerűbbé tette a rendelőben történő kezelést.
A mentességre jogosult klinikusok “X” betűvel kezdődő DEA engedélyt kapnak.”
Sok szakértő remélte, hogy a legtöbb klinikus kérelmezni fogja a mentességet, és úgy kezeli majd az opioidhasználati rendellenességet, mint bármely más egészségügyi problémát. Sajnos ez nem történt meg. Jelenleg az amerikai orvosok kevesebb mint 7 százaléka rendelkezik DEA mentességgel. Még az újonnan képzett orvosok közül is kevesen végzik el az engedély megszerzéséhez szükséges lépéseket. Ennek eredményeként az Egyesült Államok megyéinek több mint felében nincs egyetlen buprenorfint felíró orvos sem.
Az, hogy ilyen kevés orvos és más felíró kapja meg a felmentést, több okra vezethető vissza. Az opioidhasználati zavar diagnosztizálására és hatékony kezelésére vonatkozó képzés hiánya az egyik akadály. A mentesség megszerzéséhez extra képzésre van szükség (nyolc óra az orvosoknak és 24 óra a gyakorló ápolóknak és az orvosasszisztenseknek), majd a mentességi engedély iránti kérelem benyújtására. A DEA ügynökei által a rendelői nyilvántartások ellenőrzésébe való beleegyezés is visszatartó erő, mivel az orvosok tartanak az ilyen jellegű ellenőrzéstől. Aztán vannak olyan gyakorlati kérdések, mint például olyan kollégák megtalálása, akik szintén rendelkeznek a mentességgel, és akik le tudják fedni a rendelőt, amelyek visszatartják a mentességet megszerző orvosokat attól, hogy valaha is ténylegesen használják azt.
A stigmatizáció egy másik akadály, mind az orvosok, mind a betegek szemszögéből.
A média régóta démonizálja az opioidhasználati rendellenességgel élőket. Még a klinikusok is olyan stigmatizáló kifejezéseket használnak, mint “függő” vagy “drogfogyasztó”, vagy a felépülésre úgy hivatkoznak, mint “megtisztulni”, vagy “piszkos vizeletnek” nevezik azt a vizeletdrogvizsgálatot, amely a folyamatos opioidhasználat bizonyítékát mutatja. Ez olyan nyelvezet, amely bármely más egészségügyi állapot esetében elfogadhatatlan lenne. Képzeljük el, hogy egy orvos azt mondja egy magas koleszterinszinttel és elhízással küzdő betegnek, hogy táplálékfüggő, és a vére koszos volt a koleszterintől.
A gyógyszereknek az opioidhasználati zavar kezelésében betöltött szerepével kapcsolatos félreértések továbbra is befolyásolják a kezelési döntéseket. Annak ellenére, hogy több évtizedes kutatások bizonyítják, hogy a buprenorfin milyen hatékonyan növeli a remissziós arányokat és megelőzi a túladagolás okozta halálesetek számát, továbbra is tartja magát az a mítosz, hogy a buprenorfint szedő emberek egyszerűen csak egy kábítószert helyettesítenek egy másikkal, és még mindig “függők”.”
Néhány orvos feleslegesen aggódik amiatt, hogy az opioidhasználati zavarban szenvedő emberek szokatlanul nehéz betegek lesznek. Mások a függőségi kezelésnek a többi betegükre gyakorolt hatása miatt aggódnak.
A betegek számára a stigma is akadályt jelent. Betegeink gyakran elmondják, hogy az orvosok, ápolók, gyógyszerészek, sőt még a barátok és a családtagok is megbélyegzik őket. A költségeken kívül a megbélyegzés az opioidkezelés legnagyobb akadálya. Az “X” mentességek állandósítják ezt a megbélyegzést, és marginalizálják a betegeket, ami miatt kevésbé érzik magukat méltónak. A betegek gyakran tapasztalnak akadályokat a buprenorfin receptek kiváltása során – azt mondják nekik, hogy nem tudják kiváltani, ha az “X” hiányzik a felíró engedélyszámából -, vagy megszégyenítve érzik magukat a buprenorfin receptek kiváltásakor. Egyesek szégyellik elmondani más orvosoknak, hogy buprenorfint szednek.
A buprenorfin deregulációja három fő módon segíthetne.
Először is, a dereguláció megszüntetné a klinikusok számára a gyógyszer felírásához szükséges további lépéseket. Valószínűleg ösztönözné a képzési programokat annak biztosítására, hogy a klinikusok jobban felkészültek legyenek a felírására.
Második, csökkentené a betegek előtt álló akadályokat a felíró orvosok megtalálásában, mivel bármelyik DEA engedéllyel rendelkező klinikus felírhatná a buprenorfint. A dereguláció segítene normalizálni a felírást, és biztosítaná, hogy a sürgősségi osztályokon vagy kórházakban dolgozó klinikusok is felírhassák.
Harmadszor, és valószínűleg ez a legfontosabb, a dereguláció segítene megszüntetni a kezelés stigmáját. Az “X” levétele a felírók engedélyéről erőteljes jelzést küldene az orvosi közösség és a betegek számára, hogy az opioidhasználati zavar nem különbözik a cukorbetegségtől vagy más krónikus egészségügyi problémáktól.
Működne a dereguláció? Miután Franciaország 1995-ben bevezette ezt a megközelítést, az opioid-túladagolásból eredő halálesetek száma közel 80 százalékkal csökkent. Hasonló csökkenés az Egyesült Államokban 37 000-rel kevesebb opioid-túladagolásból eredő halálesetet jelentene 2017-ben. Igaz, hogy az USA nem Franciaország. Minden francia állampolgárnak van egészségbiztosítása, a biztosítással rendelkező amerikaiak pedig sokkal többet fizetnek zsebből. De még ha a buprenorfin felírásának deregulációja “csak” 50 százalékos csökkenést eredményezne, az is 20 000-rel kevesebb halálesetet jelentene.
A szkeptikusok attól tartanak, hogy egyes betegek eladják majd a buprenorfint, ahogy egyesek az oxikodont is. Ez megtörténhet. A felírók jelenlegi hiánya feketepiacot teremt a buprenorfin illegális értékesítésére. Ha azonban a buprenorfint szélesebb körben írnák fel, a feketepiac kiszáradhatna, és kevesebben próbálnák meg eladni. Bár a buprenorfin illegális használatáról korlátozott számú kutatás áll rendelkezésre, több tanulmány is arra utal, hogy a fő okok, amiért az emberek illegális buprenorfint vásárolnak, az opioidoktól való elvonás önkezelése vagy az opioidhasználati zavaruk öngyógyítása. Ha ez a helyzet, akkor a buprenorfinhoz való jobb hozzáférés a legális csatornákon keresztül pozitív beavatkozást jelentene.
Az orvosi és viselkedéses egészségügyi közösségeken belül egyes szakemberek aggódnak amiatt, hogy a buprenorfinhoz való hozzáférés növelése a tanácsadásban való részvétel megkövetelése nélkül nem lesz hatékony. Azonban azok a tanulmányok, amelyek összehasonlították a pszichológiai beavatkozások, például a kognitív viselkedésterápia hozzáadását a buprenorfin-terápiához a pusztán gyógyszeres kezeléssel (vagyis a felíró által a vizit során nyújtott tanácsadással, hasonlóan ahhoz, ahogyan az alapellátást nyújtó szolgáltatók teszik más egészségügyi állapotok esetében, ahol a kezelés a viselkedés megváltoztatásával jár, például cukorbetegség, magas vérnyomás vagy elhízás esetén), egyenértékűnek találták ezt a két megközelítést.
Az egyértelműség kedvéért ez nem azt jelenti, hogy a pszichológiai ellátás és a szerhasználati tanácsadás nem fontos. A viselkedésterápiáknak könnyen elérhetőnek kell lenniük az opioidhasználati zavarban szenvedő betegek számára, és lehetőség szerint integrálni kell őket az ellátásukba. Tekintettel azonban arra az egyértelmű bizonyítékra, hogy a buprenorfin gyógyszeres kezelése az alapellátásban hatékony, kiegészítő tanácsadással vagy anélkül, a buprenorfin deregulációja fontos lépés a hozzáférés bővítése érdekében.
Mi a helyzet a biztonsággal? A buprenorfin sokkal jobb biztonsági adatokkal rendelkezik, mint az olyan opioidok, mint az oxikodon vagy a fentanil, amelyeket gyakran írnak fel fájdalomcsillapításra. 2002 és 2013 között az Egyesült Államokban 464 halálesetet tulajdonítottak a buprenorfinnak, ami egy ezreléke az opioidoknak tulajdonítható halálesetek számának ebben az időszakban. A legtöbb buprenorfinhoz kapcsolódó haláleset akkor következik be, amikor a gyógyszert alkohollal vagy nyugtatókkal keverik.
Határozottan úgy véljük, hogy a buprenorfin deregulációja és a klinikusok számára e gyógyszer felírásának megkönnyítése összességében sok életet fog megmenteni. Úgy véljük továbbá, hogy a kongresszusnak további lépéseket kellene tennie, például alapképzést kellene előírnia arról, hogyan kell megfelelően felírni a buprenorfint az opioidhasználati rendellenességek kezelésére, és ösztönzőket kellene nyújtania az orvosok és más felírók számára, hogy írjanak fel buprenorfint az opioidhasználati rendellenességek kezelésére, és ösztönözzék az opioidhasználati rendellenességben szenvedő egyéneket arra, hogy tanácsadásra jelentkezzenek.
Rejtélyesnek tartjuk, hogy a Kongresszus miért nem tette még meg ezeket az egyszerű lépéseket az opioid-túladagolási járvány felszámolása érdekében.
Dr. Kevin Fiscella, a Rochesteri Egyetem családorvosi, közegészségtudományi és közegészségügyi professzora, valamint a Kommunikációs és Kiegyenlítetlenségi Kutatóközpont társigazgatója. Dr. Sarah E. Wakeman a Massachusetts General Hospital anyaghasználati zavarokkal foglalkozó kezdeményezésének orvosi igazgatója és a Harvard Medical School orvosprofesszor-asszisztense.