A Bartholin-mirigy ciszták kezelése
Normális esetben a Bartholin-mirigy nem tapintható. A Bartholin mirigy ciszták a járat cisztás kitágulásából alakulnak ki a járat nyílásának elzáródását követően. Általában 1-3 cm nagyságúak és általában tünetmentesek. A beteg észrevehet egy kidudorodást a szeméremajkakon, vagy a cisztát rutinszerű nőgyógyászati vizsgálat során találhatják meg. Ha tünetek jelentkeznek, a páciens vulváris fájdalomról, dyspareunia-ról, sportolásra való képtelenségről és járás vagy ülés közbeni fájdalomról számolhat be. A Bartholin-mirigy ciszták általában lassan nőnek. Mivel a nem fertőzött ciszták általában sterilek, rutinszerű antibiotikus kezelésre nincs szükség.1
A 40 év alatti betegek tünetmentes Bartholin mirigy cisztái nem feltétlenül igényelnek kezelést. Amint azt alább tárgyaljuk, néhány klinikus az összes Bartholin mirigyciszta kimetszését javasolja 40 év feletti betegeknél a rák kialakulásának lehetősége miatt.1 Különböző kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre, ha a ciszta kozmetikai problémákat vagy zavaró tüneteket okoz. Ha a betegnek olyan Bartholin mirigycisztája van, amely spontán megreped, lehet, hogy csak forró ülőfürdőre van szüksége.
Néha széles spektrumú antibiotikumok alkalmazása javallott, ha másodlagos fertőzés alakul ki. A Bartholin mirigyciszta egyszerű szúrása és drénmentesítését itt csak azért említjük, hogy lebeszéljünk a rutinszerű alkalmazásról. Egy szerző3 85 százalékos gyógyulási arányról számolt be a ciszta vagy tályog leszívásával 34 betegnél, miután az aspirátumot tenyésztésre küldték. Mi azonban azt tapasztaltuk, hogy sok ciszta és a legtöbb tályog kiújul, ha csak aspirációval kezelik. Gyakran találkozunk olyan betegekkel, akiket azért küldenek be hozzánk, mert a többszöri bemetszés és drénezés sikertelen volt. A végleges kezelési módszerek közé tartozik a Word-katéter behelyezése, a ciszta marsupializálása, “ablakos” eljárás, szén-dioxid lézer alkalmazása, ezüst-nitrát alkalmazása a cisztaüregben vagy a teljes ciszta kimetszése.
Word-katéter
A Word-katéter behelyezése (1. ábra) egyszerű eljárás, amellyel a tüneti Bartholin mirigyciszta kezelhető.4 (A katéter a Rusch Corporation, 2450 Meadowbrook Pkwy. címen kapható, Duluth, GA 30096; telefon: 800-553-5214.)
Nézet/nyomtatás ábra
1. ábra.
Word katéter.
1.ábra
Szókatéter.
A helyi érzéstelenítés és a povidon-jóddal vagy hasonló oldattal történő steril előkészítés után egy sz. 11-es szikével 1,0-1,5 cm mélyen szúró metszést ejtünk a cisztába, lehetőleg közvetlenül a szűzhártya-gyűrűn belül, vagy ha szükséges, közvetlenül azon kívül (2. ábra). A szúrt sebet azonban nem szabad a szeméremajkakon kívül ejteni, mivel maradandó sipoly alakulhat ki. Egy hemostátot vagy hasonló eszközt kell bevezetni az esetleges lokulációk felszakítására, majd egy Word-katétert kell elhelyezni. A Word-katéter egy kis gumikatéter felfújható balloncsúccsal, amelyet a ciszta tartalmának kiszivattyúzása után helyeznek be a szúrt sebbe. A ballont vízzel vagy síkosító géllel felfújják, és a katéter szabad végét felhúzzák a hüvelybe (3. ábra). (Ha levegő helyett vizet vagy gélt használ, megakadályozza a ballon idő előtti leeresztését.)
Nézet/nyomtatás ábra
2. ábra.
A Bartholin mirigyciszta mediális szúrómetszése, a Word katéter elhelyezése előtt.
2. ábra
A Bartholin mirigyciszta mediális szúró metszése, a Word katéter behelyezése előtt.
Nézet/nyomtatás ábra
3. ábra.
A Word katéter elhelyezése egy Bartholin mirigycisztás betegnél.
3. ábra
A Word katéter elhelyezése egy Bartholin mirigycisztás betegnél.
Megállapítottuk, hogy a katéter önzáró injekciós nyílásába 18 vagy 20-as tűt helyezünk, mielőtt a katétert a metszésbe helyeznénk, csökkenti a véletlen tűszúrás okozta sérülés esélyét. A katétert akár négy hétig is a helyén hagyjuk, hogy lehetővé tegyük az új traktus teljes hámosodását. A beteget arra kérik, hogy a katéter eltávolításáig tartson kismedencei nyugalmat, és azt tanácsolják neki, hogy tartózkodjon a nemi közösüléstől. A katétert a ballon leeresztésével távolítják el, és idővel a keletkező nyílás mérete csökken és észrevehetetlenné válik.
Marsupializáció
A marsupializációs eljárást akkor lehet elvégezni, ha a ciszta a Word katéterrel történő kezelés ellenére kiújul, vagy ha az orvos ezt elsővonalbeli technikaként részesíti előnyben.5,6. A marsupializáció egy viszonylag egyszerű eljárás, amely a rendelőben, sürgősségi osztályon vagy ambuláns sebészeti osztályon körülbelül 15 perc alatt elvégezhető helyi érzéstelenítéssel. A ciszta és a környező terület steril előkészítése után egy sz. 11-es szikével egy függőleges ellipszis alakú bemetszést kell végezni közvetlenül a szűzhártya gyűrűn belül vagy kívül (4. ábra, balra), de nem a külső szeméremajkakon. A bemetszésnek körülbelül 1,5 × 1,0 cm-esnek kell lennie, és elég mélynek kell lennie ahhoz, hogy mind a vestibularis bőrt, mind az alatta lévő cisztafalat magába foglalja (4. ábra, jobbra). A szeméremtest bőréből és az alatta lévő cisztafalból egy ovális éket kell eltávolítani. A ciszta vagy tályog lefolyik. Szükség esetén a lokalizációkat megszakítjuk; a ciszta falát a szomszédos vestibularis bőrhöz varrjuk 3-0 vagy 4-0 megszakított, késleltetve felszívódó varratokkal egy kis tűn (5. ábra). A bőrszegély vérzéscsillapítására ezüst-nitrát pálcika vagy közvetlen nyomás alkalmazható. Az új járat idővel lassan zsugorodik és epithelizálódik, új járatnyílást képezve. A marsupializáció utáni kiújulási arány körülbelül 10 százalék.1 A marsupializáció és a Word katéteres eljárás során használt eszközöket a 2. táblázat tartalmazza.
View/Print Figure
FIGURE 4.
Marsupializációs technika a Bartholin mirigyciszta kezelésében. A vulva nyálkahártyájának bemetszése és egy ovális bőrdarab eltávolítása (balra), majd a ciszta falának bemetszése (jobbra).
4. ÁBRA
Marsupializációs technika a Bartholin mirigyciszta kezelésében. A vulva nyálkahártyáját bemetszik, és egy ovális bőrdarabot eltávolítanak (balra), majd a ciszta falán bemetszést végeznek (jobbra).
Nézet/nyomtatás ábra
5. ábra.
Megszakított, késleltetve felszívódó varratokat használnak a ciszta falának a vulvari nyálkahártyához való rögzítésére.
5. ÁBRA
Megszakított, késleltetve felszívódó varratokat használnak a ciszta falának a vulvari nyálkahártyához való rögzítésére.
Táblázat megtekintése/nyomtatása
Instrumentumok Két eljáráshoz
| Word katéter | Marsupializáció |
|---|---|
|
Povidone-jódoldat Érzéstelenítő oldat Szókatéter 18- vagy 20-as tű és 5 ml-es fecskendő plusz víz vagy gél a katéter hegyének felfújásához No. 11 szike Hemosztát (a lokulációk felbontásához) tenyésztőközegek gonorrhea, Chlamydia és rutin tenyésztésekhez Ezüst-nitrát pálcikák Gézbetétek |
Povidon-jód oldat Érzéstelenítő oldat No. 11-es szike |
|
3-0 vagy 4-0 késleltetéses- |
|
|
3-0 vagy 4-0 késleltetett-felszívódó varrat kis vágótűre Kis tűhajtó Olló Hemosztát csipesz Kultúrmedium Ezüst-nitrát pálcikák Gézbetétek |
Instrumentumok két eljáráshoz
| Word katéter | Marsupializáció |
|---|---|
|
Povidone-jódoldat Érzéstelenítő oldat Szókatéter 18- vagy 20-as tű és 5 ml-es fecskendő plusz víz vagy gél a katéter hegyének felfújásához No. 11 szike Hemosztát (a lokulációk felbontásához) tenyésztőközegek gonorrhea, Chlamydia és rutin tenyésztésekhez Ezüst-nitrát pálcikák Gézbetétek |
Povidon-jód oldat Érzéstelenítő oldat No. 11-es szike |
|
3-0 vagy 4-0 késleltetéses- |
|
|
3-0 vagy 4-0 késleltetett-felszívódó varrat kis vágótűre Kis tűhajtó Olló Hemosztát csipesz Kultúrmedium Ezüst-nitrát pálcikák Gézbetétek |
Más technikák
A klasszikus marsupializációs eljárás egyik változata az “ablakműtét”.” Egy sorozatban7 a klinikusok 47 Bartholin-cisztában vagy tályogban szenvedő beteget kezeltek úgy, hogy a marsupializációs metszéshez hasonló elhelyezkedésű, de annál nagyobb metszést ejtettek, aminek eredményeként a cisztafal egy viszonylag nagy, ovális darabját távolították el. A cisztafalat a marsupializációs eljáráshoz hasonló módon, megszakított 2-0-ás kromos catgut segítségével varrták az előcsarnok bőréhez. A kezelés sikertelenségéről vagy szövődményről nem számoltak be. A szerzők elmélete szerint a nagyobb nyílás megakadályozta az újonnan kialakult nyílás elzáródását, ami az ablakos műtétet előnyösebbé teheti a marsupializációs eljárásnál.
A többi módszer közé tartozik a Bartholin-mirigy tályogok bemetszése, majd a tályogüreg kúrálása,8 ezüst-nitrát alkalmazása a ciszta vagy a tályog üregében9,10 és a szén-dioxid lézer alkalmazása.11 Egy munkacsoport összehasonlította a Bartholin-mirigy tályogok és ciszták kezelésében a kimetszést és az ezüst-nitrát alkalmazását, és arra a következtetésre jutott, hogy az ezüst-nitrát ugyanolyan hatékony, mint a kimetszés.9 Értékes lenne az ezüst-nitrát alkalmazását egy, a kimetszésnél kevésbé morbid kezelési lehetőséggel, például marsupializációval vagy Word-katéter behelyezésével összehasonlítani. A szén-dioxid lézer szintén hatékony módszer a Bartholin-mirigy ciszták vagy tályogok kezelésére.11 Úgy véljük azonban, hogy a lézer általában nem nyújt előnyt a fent leírt olcsóbb és technikailag kevésbé bonyolult eljárásokkal szemben.
Excizíció
Egy ciszta, amely a rendelői kezelés ellenére többször kiújult, kivágást igényelhet. A Bartholin mirigyciszta kimetszése ambuláns sebészeti beavatkozás, amelyet valószínűleg műtőben kell végezni, mivel az alatta lévő vénás plexusból (vestibulum bulbus) bőséges vérzés léphet fel. A beavatkozást általában vezetéses vagy általános érzéstelenítésben végzik, és intraoperatív vérzéshez, vérömlenyképződéshez, másodlagos fertőzéshez és a hegszövet kialakulása miatt dyspareunia kialakulásához vezethet. Ezért a kiújuló, kimetszést igénylő Bartholin mirigycisztákkal rendelkező betegeket nőgyógyászhoz vagy más, ebben az eljárásban jártas orvoshoz kell irányítani.
A leírt eljárások biztonságosak és hatékonyak, azonban előfordulhatnak szövődmények. Szeptikus sokkról számoltak be a Bartholin mirigy tályog eltávolítása után.12 Egyéb lehetséges szövődmények közé tartozik a túlzott vérzés, a cellulitis és a dyspareunia.