A beteg kardiopulmonális tünetei javultak, de most a tápcsatornája rosszul viselkedett.
W asszony 78 éves korában pitvarfibrilláció, fájdalmas perifériás neuropátia, osteoarthritis, krónikus szteroidhasználat, CAD és vashiányos vérszegénység volt a clopidogrel (Plavix) miatt. A közelmúltban szívdobogás és légszomj miatt kórházi tartózkodásra kényszerült. A kivizsgálás visszatérő pitvarfibrillációt mutatott ki gyors kamrai válasszal és enyhe pangásos szívelégtelenséggel. Az intravénás diurézis, a metoprolol titrálása és a digoxin kontroll alatt tartotta a szívritmusát. A lisinopril és a spironolakton hozzáadása stabilizálta mind a kamrai frekvenciát, mind a szívelégtelenséget. A hazabocsátást követően a folyamatos gondozású nyugdíjas közösség ápolóotthoni részlegébe vették fel fizikoterápiára.
POST-DISCHARGE GI UPSET
Egy nappal az idősotthoni tartózkodás után W asszony anorexiára panaszkodott, és nem akart enni. Másnap a reggeli után hányt. Annak ellenére, hogy a diétát tiszta folyadékokra változtatták, továbbra is hányt. Az idősek otthonába való felvételekor gyógyszerei a következők voltak: naponta kétszer 325 mg vas-szulfát és 100 mg metoprolol; naponta 5 mg lisinopril, 0,125 mg digoxin, 40 mg furoszemid, 12,5 mg spironolakton, 30 mg lansoprazol és 81 mg aszpirin; valamint 600 mg gabapentin lefekvéskor, 5 mg prednizon reggel és 2,5 mg este, és egy fentanil tapasz. Rossz szájon át történő bevitele miatt a furoszemidet abbahagyták.
OKOZATKERESÉS
A kezelőorvosa figyelmét a fentanil tapaszra összpontosította, mivel a narkotikumok közismerten hányingert és hányást okoznak. Aggódott azonban amiatt, hogy az opioidok teljes abbahagyása súlyosbítaná az alsó végtagjaiban jelentkező neuropátiás fájdalmat. Mivel az opioidok mellékhatásai némileg különböznek, a fentanilt leállították, és oxikodonnal helyettesítették. A hányinger és a hányás folytatódott. W asszony lansoprazol adagolását napi kétszeresre emelték. Enyhe epigasztrikus érzékenységtől eltekintve a vizsgálata normális maradt. A hasi ultrahangvizsgálat nem volt említésre méltó. A dietetikus felajánlotta, hogy szerezzen be bármilyen ételt, amit W asszony megenne, de ez egyáltalán nem keltett érdeklődést. Sőt, az étel említése néha elég volt ahhoz, hogy hányást váltson ki.
Folytatás
A figyelem továbbra is W asszony gyógyszereire irányult. A lisinoprilt és a spironolaktont leállították, mivel ezek voltak a legfrissebb kiegészítések a kezelésében. A további vizsgálatok enyhén emelkedett WBC-számot mutattak ki, amit a krónikus szteroidhasználatnak tulajdonítottak. A vas-szulfátot, amely jól ismert gyomorirritáló hatású, abbahagyták. Az egyetlen figyelemre méltó eredmény az alacsony terápiás digoxinszint volt.
A következő napokban W asszony hányása folytatódott. Képes volt kis korty vizet inni, de a legkisebb mennyiségű étel is hányást okozott. Szívverése időnként >100 ütés/perc volt, de klinikailag jól kontrollálták a szívelégtelenségét. W asszony nem tudott részt venni fizikoterápián vagy foglalkozási terápián. Mind ő, mind a családja kételkedett abban, hogy képes lesz-e visszatérni az önálló életvitelhez.
depresszióhoz vezető depresszió
Amint a szorongása folytatódott, W asszony szokatlanul depressziós lett. Azt hitte, hogy közel áll a halálhoz, ezért kérte, hogy láthassa az unokáit. Ezen a látogatáson a lánya észrevette, hogy W. asszony szomorúnak tűnik. Nem tudott koncentrálni. Az unokái jelenléte nem sokat javított a hangulatán. Súlyos fáradtságra és erősödő fájdalomra panaszkodott, annak ellenére, hogy a kezelésében éjjel-nappal oxikodon szerepelt. Éppen mielőtt a lánya elment volna, egy ápolónő behozott egy új tablettát, amelyet W asszony lelkesedés nélkül fogadott el.
Másnap reggel a lány meglepődve tapasztalta, hogy az új gyógyszer bevételétől számított egy órán belül az édesanyja jobban érezte magát. Jól aludt és alig voltak fájdalmai. Miután elfogyasztott egy teljes, folyékony reggelit, nem tapasztalt hányingert.
A KIPRÓBÁLÁS ÉS HIBÁK FOLYAMATA
Az idősotthonok, bár gyakran utolsó lehetőségnek tekintik őket, tökéletes hely lehetnek az olyan betegek számára, mint W. asszony, akiknek klinikai és ápolói felügyelet mellett rehabilitációra van szükségük. Amikor azonban új problémák merülnek fel, az értékelés nehézségekbe ütközhet. Egy hasonló beteget egy kórházban általában gasztroenterológus látna, vagy esetleg hasi CT-képalkotó vizsgálatnak vetnék alá. Mivel ezek nem álltak rendelkezésre, W. asszony klinikusának kreatívnak kellett lennie. Az öreggyógyászatban elterjedt, de túlságosan ritkán alkalmazott hüvelykujjszabállyal kezdte: Ha új probléma merül fel, először a gyógyszereket kell megvizsgálni.
A klinikus lassan és módszeresen megszüntette vagy megváltoztatta azokat a gyógyszereket, amelyek nélkülözhetők voltak, amíg a beteg csak azt szedte, amire szüksége volt. Sajnos egyik gyógyszer sem bizonyult a bűnösnek.
Egy kivételes páciens
W. asszony volt a kivétel, amely igazolta a szabályt. Kevesebb gyógyszer helyett többre volt szüksége. Alapos mérlegelés után kezelőorvosa felidézte, hogy a krónikus szteroidok szedése elnyomhatja a kortikoszteroidok endogén termelését azáltal, hogy gátolja a kortikotropin felszabadító hormon felszabadulását. A prednizon napi 7,5 mg-os dózisai akár három héten keresztül is szuppresszív hatásúak lehetnek. W. asszony közelmúltbeli betegsége okozta stressz olyan szintre növelte a szteroidszükségletét, amelyet az endogén termelése nem tudott kielégíteni. Ezt nevezik “funkcionális mellékveseelégtelenségnek”.
Az addison-krízis drámai módon hipotenzióval és megváltozott mentális állapottal jelentkezik, de a funkcionális kortikoszteroid-elégtelenség nem specifikus tünetekkel is jelentkezhet, beleértve az anorexiát, gyengeséget, hasi fájdalmat, szívdobogást, hányást, izom- és ízületi fájdalmat és depressziót. W. asszonynál mindezek a tünetek jelentkeztek. Mivel a szteroid-elégtelenség vizsgálata nem egyszerű, a klinikus úgy döntött, hogy megpróbálja W asszony szokásos prednizonadagját jelentősen, napi kétszer 20 mg-ra emelni. Drámai reakciója bizonyította, hogy a klinikus megérzése helyes volt. Az új tabletta a prednizon nagyobb dózisát tartalmazta. A diagnózis megerősítésére szérumkortizolszintet lehet venni, de nincs egyetértés abban, hogy mekkora mennyiség jelzi az elégtelenséget. A 15 µg/dl-es szintet javasolták. A kortikotropin (kozyntropin) vagy ACTH stimulációs teszt nagyon hasznos, ha nem vagy csak kis mértékben mutatható ki a kortizolszint emelkedése, de ez a teszt nem biztos, hogy könnyen elérhető.
Az endokrinológussal való konzultáció segíthet, ha kétségek merülnek fel a diagnózist illetően, vagy a megfelelő vizsgálat megszervezésében.
W asszony klinikusa gyorsan lecsökkentette a szteroidokat, és mind a fájdalma, mind a fáradtsága újra megjelent. Miután a prednizon adagját visszaállították, a nő terápiáiban előrehaladt, és vissza tudott térni a lakásába.
Dr. Richardson a Union Memorial Kórház geriátriai főorvosa és a Marylandi Egyetem orvosi karának családorvosi klinikai professzora, mindkettő Baltimore-ban.
A Klinikai Tanácsadó 2006. november 03-i számából