Vulvahaavaumien erotusdiagnostiikka

Mitä ovat vulvahaavaumat?

Vulvahaavaumat (haavaumat tai eroosiot) ovat vulvan ihon tai limakalvojen repeämiä, jotka paljastavat alla olevan kudoksen. Ne voivat olla kutiavia tai kivuliaita. Ne voivat tuottaa vuotoa. Vaihtoehtoisesti ne voivat olla täysin oireettomia.

Kuka saa vulvaalisia haavaumia?

Kuka tahansa nainen tai tyttö voi sairastua vulvaalisiin haavaumiin iästä, alueesta, rodusta, etnisestä alkuperästä, seksuaalisista mieltymyksistä tai sosioekonomisesta asemasta riippumatta (riippuen haavauman aiheuttajasta).

Sukupuolihaavataudin maailmanlaajuisen esiintyvyyden arvioidaan olevan yli 20 miljoonaa tapausta vuosittain.

Mikä aiheuttaa vulvaaliset haavaumat?

Vulvaaliset haavaumat ovat seurausta kudoskuolemasta, joka on seurausta fokusoituneesta tulehduksesta. Ne voivat johtua sekä infektiivisistä että ei-infektiivisistä syistä.

Vulvahaavojen infektiiviset syyt

Vulvahaavojen infektiivisiin syihin kuuluvat sukupuoliteitse tarttuvat infektiot ja ei-seksuaalisesti tarttuvat infektiot.

Seksiteitse tarttuvat infektiot

Seksiteitse tarttuvia infektioita, jotka voivat aiheuttaa vulvaalisia haavaumia, voivat olla mm. seuraavat:

• Sukuelinherpes – herpes simplex -viruksen (HSV) aiheuttama; HSV 2 on yleisempi kuin HSV I
• Primaarinen kuppa – aiheuttaa Treponema pallidum
• Chancroid – aiheuttaa Haemophilus ducreyi
• Lymphogranuloma venereum (LGV) – aiheuttaja Chlamydia trachomatis serotyypit L1 ja L2
• Granuloma inguinale (donovanoosi) – aiheuttaja Klebsiella granulomatis.

Ei-seksuaalisesti tarttuvat infektiot

Virusinfektioita, jotka voivat aiheuttaa vulvaalisia haavaumia ovat mm:

• Herpes simplex autoinokulaation kautta
• Epstein-Barr-virus (EBV)
• Sytomegalovirus (CMV)
• Vesirokko tai herpes zoster (vyöruusu) – aiheuttajana suolistovirus (VZV).

Bakteeri-infektioita, jotka voivat aiheuttaa vulvaalisia haavaumia, ovat:

• Ryhmän A streptokokki-infektiot
• Mykoplasma.

Yleisin sieni-infektio, joka voi aiheuttaa vulvan haavaumia, on vulvovaginaalinen kandidiaasi.

Vulvan haavaumien ei-infektioisia syitä

Vulvan haavaumien ei-infektioisia syitä ovat mm. aftoosit, tulehdussairaudet, rakkulataudit ja maligniteetit.

Vulvaaninen aftoosi

Aftoosi eli ei-seksuaalisesti hankittu genitaalihaavauma on herpes simplexin jälkeen toiseksi yleisin syy vulvaanisiin haavaumiin, ja sitä esiintyy eniten valkoihoisilla ja nuorilla.

Muita nimiä vulvaaliselle aftoosille ovat vulvaaliset aftoottiset haavaumat, Lipschützin haavauma, Mikuliczin haavauma, Suttonin haavauma ja ulcus vulvae acutum. Vulvaaliaftoosiin liittyy yleisesti suun haavaumia.

Aftoottiset vulvaaliset haavaumat voivat olla reaktiivisia – infektion (kuten tarttuvan mononukleoosin) tai trauman jälkeen – tai liittyä taustalla olevaan systeemiseen sairauteen, kuten:

• Crohnin tauti
• Behçetin tauti
• Gluteenienteropatia (keliakia)
• Systeeminen lupus erythematosus
• Humaanin immuunikatoviruksen aiheuttama infektio
• Myeloproliferatiivinen sairaus.

Inflammatoriset sairaudet

Erilaiset autoimmuunisairaudet ja autoinflammatoriset sairaudet voivat esiintyä vulvan haavaumina. Näitä ovat mm:

• Ihotulehdus – johtuen raapimisesta tai sekundaarisesta infektiosta
• Erosiivinen lichen planus
• Lichen sclerosus
• Kiinteä lääkeainepurkauma – yleisimmin ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (tulehduskipulääkkeet, NSAID-lääkkeet), parasetamolin, sulfonamidien aiheuttama, ja tetrasykliinit
• Stevens-Johnsonin oireyhtymä (SJS) / toksinen epidermaalinen nekrolyysi (TEN)
• Crohnin tauti – tyypillisesti esiintyy lineaariset haavaumat
• Systeeminen lupus erythematosus
• Darierin tauti
• Pyoderma gangrenosum
• Hidradenitis suppurativa.

Rakkulataudit

Autoimmuuni rakkulamaiset ihosairaudet voivat esiintyä eroosioina ja haavaumina. Vulva on harvoin ainoa kohta, johon iho vaikuttaa.

• Pemphigus vulgaris on arpeutumaton eroosiosairaus. Suun limakalvo, vulva, peräaukko ja päänahka ovat yleisiä tartuntakohtia.
• Limakalvopemfigoidi (cicatricial pemphigoid) aiheuttaa kroonisia haavaumia ja arpia. Se vaikuttaa yleensä useampaan kuin yhteen limakalvokohtaan, kuten vulvaan, peräaukkoon, suuhun, silmiin, sieraimiin, ja se voi koskettaa myös päänahkaa.
• Bulloosinen pemfigoidi tuottaa kireitä rakkuloita (nestetäytteisiä rakkuloita) normaalille iholle tai useammin ekseemaattisia tai urtikoituneita laattoja. Se koskee harvoin limakalvopintoja, mutta on yleinen vartalon poimuissa (eli polvien takaosissa, kainaloiden sisäpuolella, kyynärpäissä ja nivusissa) vanhemmilla ihmisillä.
• Erythema multiforme on akuutti tai toistuva reaktiivinen tila. Erythema multiforme major voi aiheuttaa hyvin kivuliaita vulvaalisia haavaumia, joihin yleensä liittyy suun haavaumia ja kohdevaurioita distaalisissa raajoissa.

Geneettiset sairaudet voivat aiheuttaa vulvaalisen ja perianaalisen ihon kroonisia haavaumia.

• Epidermolysis bullosa on ryhmä sairauksia, jotka ilmenevät rakkuloitumisena lapsuudessa. Epidermolysis bullosan alatyyppejä, jotka voivat aiheuttaa vulvan haavaumia, ovat junktionaalinen epidermolysis bullosa ja dystrofinen epidermolysis bullosa.
• Familiaalinen hyvänlaatuinen krooninen pemfigus (Hailey-Haileyn tauti) ilmaantuu varhaisaikuisiässä krooniseen, symmetriseen maseeraatioon ja eroosioihin vulvassa, perianaali-ihossa ja muissa taivutusalueissa, mukaan luettuna rintojen ja kaulan alapuolella.

Maligniteetti

Maligniteetteja, jotka voivat aiheuttaa vulvan haavaumia, ovat muun muassa:

• Levyepiteelisolusyöpä
• Vulvan intraepiteliaalinen neoplasia (vulvan levyepiteelin sisäiset levyepiteliaaliset leesiot).

Vähemmän yleisesti seuraavat voivat myös aiheuttaa vulvan haavaumia:

• Extramammary Paget disease
• Basaalisolusyöpä
• B-solulymfooma
• Leukemia cutis
• Langerhansin solujen histiosytoosi (histiosytoosi X).

Mitkä ovat vulvan haavaumien kliiniset piirteet?

Vulvahaavat ryhmitellään usein seuraavien piirteiden mukaan:

• Yksittäinen tai moninkertainen
• Kipuisa tai kivuton
• Haavauman kehittyminen (ts. alkuperäinen ilmaantuminen ja eteneminen)
• haavaumaa edeltää kuivuus, hilseily, ja erkaumat viittaavat ihottumaan
• Episodien esiintymistiheys
• toistuvat haavaumat voivat viitata HSV:hen, Behçet’n tautiin, kiinteään lääkepurkaukseen
• Seuraavat merkit tai oireet
• Inguinaalinen imusolmukesairaus viittaa todennäköiseen infektioon
• Uveiitti, niveltulehdus ja/tai näiden esiintyminen suvussa voi viitata Behçetin tautiin
• Uuden lääkkeen altistuminen voi viitata kiinteään lääkepurkaukseen
• Oraalisten limakalvojen osallistumista esiintyy aftoosissa tai erosiivisessa lichen planusissa
• Dysuria voi johtua haavauman sijainnista tai sukupuoliteitse tarttuvasta virtsaputken tulehduksesta
• Konstituutio-oireita voi esiintyä herpes simplexissä, sekundaarinen kuppa, LGV tai systeeminen lupus erythematosus.

Tyypilliset piirteet erilaisissa esityksissä, joissa on vulvaalinen haavauma, on kuvattu alla.

Herpes simplex -virus

• Pienten rakkuloiden klusterit sulautuvat yhteen ja avautuvat muodostaen kivuliaita (tai kutisevia) haavaumia, joilla on punainen pohja.
• Haavaumia voi esiintyä vulvassa, kohdunkaulassa, emättimessä, välilihassa, säärissä tai pakaroissa.
• Epätyypillistä, laajalle levinnyttä tai pitkään jatkunutta tautia esiintyy potilailla, joilla on immunosuppressio.
• Primääri-infektion yhteydessä esiintyy suuria, arkoja nivustaipeen imusolmukkeita ja ’flunssan kaltaisia oireita.

Kanyloidi

• Yksittäiset tai moninkertaiset, yksipuoliset, kivuliaat papulukset muuttuvat märkärakkulaisiksi ja haavaantuvat.
• Haavaumissa on repaleiset heikentyneet reunat, ja niissä on harmaata tai keltaista eritettä.
• Taudin edetessä noin 50 %:lle potilaista kehittyy arat nivustaipeen imusolmukkeet, jotka voivat repeytyä ja vuotaa.

Syfiliksen primaarinen haavauma

• Taudissa on yksittäinen kivuton haavauma, jolla on puhdas pohja ja kiinteät kohollaan olevat reunat.
• Se liittyy usein suuriin, kipeytymättömiin nivusimusolmukkeisiin.

Lymphogranuloma venereum

• Se on yksittäinen, ohimenevä, kivuton haavauma.
• Se liittyy usein virtsaputken tulehdukseen, ja sitä seuraa viikkoja myöhemmin kipeytyneet nivusimusolmukkeet.

Granuloma inguinale

• On yksittäisiä tai useita, kroonisia, punaisia, kovettuneita, kivuttomia haavaumia, jotka vuotavat helposti verta.

Apteesi

• On voimakkaasti kivuliaita, puhkeavia, usein molemminpuolisia haavaumia, joissa on kellertävän valkoinen pohja ja punaiset rajat.
• Seurantaan liittyy huulien turvotusta, voimakasta kipua ja dysuriaa sekä joskus suuria arkoja nivustaipeen imusolmukkeita.
• Sukupuolielinten ja suun limakalvojen toistuvat haavaumat, joihin liittyy uveiittiä, viittaavat Behçetin tautiin.

Crohnin tauti

• Vaihtelevan vaikeusasteen tulehduksellisia leesioita, halkeamia ja ”veitsenteräviä” haavaumia esiintyy.
• Kaikkein syvemmät haavaumat voivat kehittyä fisteliksi; yleisimmin perianaali- tai rektiovaginaalisissa kohdissa.
• Merkittyä kivutonta vulvaödeemaa voi esiintyä.

Pyoderma gangrenosum

• Herkkä tulehduksellinen märkäinen märkäpesäke kehittyy nopeasti syväksi märkiväksi haavaumaksi, jolla on violettiset, heikentyneet reunat ja mahdollisia satelliittimaisia vaurioita.
• Saostuu usein pienestä vammasta haavaumakohdassa.

Hidradenitis suppurativa

• Esiintyy pseudokystia, tulehduksellisia kyhmyjä, valuvia sivuonteloita ja paiseita.
• Ulceraatioon voi liittyä pyogeenisen granulooman kaltaisia kyhmyjä.
• Ihoa voi esiintyä häpyhuulten, häpyluun, reisien, pakaroiden ja kainaloiden alapuolella sekä rinnoissa.

Okasolusyöpä

• Suurentunut, epäsäännöllinen punainen, vaaleanpunainen tai valkoinen kyhmy tai plakki, jossa on syylämäinen ja/tai haavainen pinta.
• Pienisolusyöpä voi syntyä intraepiteliaalisen neoplasian, lichen sclerosusin, erosiivisen lichen planusin tai normaalin ihon sisällä.

Miten vulvaaliset haavaumat diagnosoidaan?

Vulvaanisen haavauman diagnosointiin kuuluu huolellinen anamneesi ja fyysinen tutkimus, jotta voidaan arvioida sukupuolitautien riski, ohjata asianmukaiset tutkimukset ja määrittää empiirisen hoidon tarve.

On tärkeää ottaa huomioon, että:

• Monia syitä voi esiintyä samanaikaisesti
• Tauti esiintyy vaihtelevasti, joten pelkkä kliininen ulkonäkö voi olla harhaanjohtava
• Immunosuppressiota sairastavilla henkilöillä voi olla epätyypillisiä esiintymiä.

Jopa 25 %:lla potilaista ei tunnisteta taudinaiheuttajaa; alkututkimusten tavoitteena on kuitenkin yleensä keskittyä sukupuolitautien diagnosointiin. Potilaille tulisi tehdä vähintään seuraavat tutkimukset:

• Viruspyyhkäisynäytteet genitaalivauriosta HSV-polymeraasiketjureaktiota (PCR)
• Verinäytteet syfilisserologiaa varten.

Koska samanaikaiset infektiot ovat yleisiä ja monet sukupuolitaudit ovat oireettomia, potilaat, joilla on hiljattain ollut suojaamaton seksikontakti, olisi testattava myös ei-ulseratiivisten sukupuolitautien varalta seuraavin keinoin:

• Virtsanäytteen PCR klamydian ja tippurin varalta
• Verinäyte HIV:n varalta sekä B- ja B-hepatiitin ja C-viruksen varalta serologisesti.

Sukupuolitautien hankkimisen maantieteellinen sijainti, henkilön seksuaali- ja matkahistoria sekä chancroidin, LGV:n ja granuloma inguinalen paikallinen esiintyvyys olisi otettava huomioon ennen näiden sukupuolitautien testaamista.

Potilailla, joilla sukupuolitautien riski on pieni, tai potilailla, joiden tulokset ovat olleet negatiivisia, on kliinisestä oireilusta riippuen järkevää harkita:

• Bakteeripyyhkäisynäytteet gramvärjäystä sekä bakteeri- ja hiivaviljelyä varten
• Viruspyyhkäisynäytteet VZV PCR:ää varten
• Verinäytteitä varten:
  • HSV (HSV 1 ja HSV 2), EBV (immunoglobuliinit M ja G) tai Monospot-testi, CMV- ja mykoplasmaserologia
  • Täydellinen verenkuva, C-reaktiivinen proteiini ja antinukleaaristen vasta-aineiden testaaminen
  • HLA-B51:n testaus, jos Behçet-tauti on mahdollinen.

Biopsian otto voi olla tarpeen, jos:

• Diagnoosia ei voida tehdä ei-invasiivisin menetelmin
• Haavaumat eivät korjaannu tavanomaisen hoidon jälkeen
• Haavaumat ovat epäilyttäviä taustalla olevan sairauden tai pahanlaatuisuuden kannalta.

Millä hoidetaan vulvaalista haavaumaa?

Yleisiä toimenpiteitä

Syystä riippumatta vulvaalista haavaumaa sairastavat potilaat saattavat tarvita valistusta, rauhoittelua ja oireiden lievitystä.

Haitoista kärsivät henkilöt voivat:

• Vähentää ärsyttäviä aineita (ei saippuoita, suihkuja, tyynyjä, tiukkoja alusvaatteita tai vaatteita)
• Harkita suihkepullojen käyttöä tai tyhjennystä kylvyssä kivun vähentämiseksi virtsan ulostulon yhteydessä
• Kokeile suolakylpyjä
• Käytä viileitä kompresseja (esim, kylmään veteen kastettu flanelli)
• Käyttäkää mietoja sulkuvoiteita (esim. vaseliinia, sinkkioksidia)
• Käyttäkää paikallispuudutetta (esim. lignokaiinigeeliä, lignokaiini/prilokaiinivoidetta)
• Käyttäkää suun kautta otettavia kipulääkkeitä (parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä) tarvittaessa.

Oraaliset antihistamiinit voivat myös olla hyödyllisiä tietyissä tapauksissa.

Huomio: Vaikea kipu ja virtsaretentio voivat vaatia sairaalahoitoa ja katetrointia.

Spesifinen hoito

Infektiosyiden hoitoon voi kuulua mm:

• Oraalinen akikloviiri, famkikloviiri tai valasikloviiri herpes simplexiin tai zosteriin
• Intramuskulaarinen penisilliini G (bentsyylipenisilliini) primaariseen syfilikseen
• Intramuskulaarinen keftriaksoni tai oraalinen atsitromysiini, siprofloksasiini tai erytromysiini chancroidiin
• Oraalinen doksisykliini LGV:hen ja granuloma inguinaleen.

Huomautus: empiirinen hoito aloitetaan, kun tiedetään, että on altistuttu sukupuolitaudille, sukupuolielinten haavaumat viittaavat HSV:hen, syfiliksen riski on suuri tai kun hoidon seurannan epäonnistuminen on todennäköistä.

Ei-tarttuvien syiden hoitoon voi kuulua mm:

• Paikalliset kortikosteroidit tai intralesionaaliset kortikosteroidit
• Oraaliset kortikosteroidit
• Antibiootit tai sienilääkkeet sekundaarisessa infektiossa
• Immunomoduloivat aineet kuten metotreksaatti, paikallinen tai systeeminen siklosporiini
• Siirtäminen asianmukaisille erikoislääkäreille (esim. reumatologille, ihotautilääkärille, gynekologille, seksuaaliterveyslääkärille, infektiolääkärille).

Huomautus: monet sairaudet, joihin liittyy vulvaalinen haavauma, edellyttävät monialaista lähestymistapaa.

Millainen on vulvaalisen haavauman lopputulos?

Vulvaalisen haavauman ennuste riippuu sen syystä.

• Useimmat sukupuolitaudit voidaan parantaa nopeasti asianmukaisella hoidolla.
• HSV:tä ei voida parantaa, mutta uusiutumisia voidaan hillitä varhaisella tunnistamisella ja antiviraalisella ennaltaehkäisyllä. Jaksojen vakavuus ja esiintymistiheys voivat vähentyä ajan myötä.
• Ei-seksuaalisesti hankitut sukupuolielinten haavaumat paranevat yleensä itsestään ilman arpia 2-6 viikon kuluessa.

Hoitamattomina vulvaaliset haavaumat voivat aiheuttaa vakavia terveysvaikutuksia, mm:

• Seksuaalisesti aktiivisten henkilöiden lisääntynyt HIV:n tartuntariski
• Hoitamattoman kupan sitkeä latentti infektio, mikä johtaa peiteltyyn siirtymiseen seksikumppaneille ja etenemiseen sekundaariseksi tai tertiääriseksi syfilikseksi
• Riski sukupuolitautien siirtymisestä sikiöön raskauden aikana tai vastasyntyneeseen synnytyksen aikana
• Arpeutuminen, kiinnittymät tai vulvaalisen arkkitehtuurin tuhoutuminen erosiivisessa lichen planusissa, lichen sclerosus, Behçetin tauti, limakalvopemfigoidi (cicatricial pemphigoid), pemphigus vulgaris, erythema multiforme major, epidermolysis bullosa ja hidradenitis suppurativa
• Suurentunut pahanlaatuisen kasvaimen riski alueilla, joihin vaikuttaa vaikea tulehdus, kuten erosiivinen lichen planus, lichen sclerosus ja toisinaan krooninen hidradenitis suppurativa
• Jatkuva psykososiaalinen stressi.