Voltaren

VAROITUKSET

Kardiovaskulaariset tromboottiset tapahtumat

Monien COX-2-selektiivisten ja ei-selektiivisten tulehduskipulääkkeiden kliinisissä tutkimuksissa, joiden kesto on ollut enimmillään kolme vuotta, on havaittu vakavien kardiovaskulaaristen tromboottisten tapahtumien, mukaan lukien sydäninfarktin (MI) ja aivohalvauksen, lisääntynyt vaara, joka voi johtaa kuolemaan. Käytettävissä olevien tietojen perusteella on epäselvää, onko CV-tromboottisten tapahtumien riski samanlainen kaikkien tulehduskipulääkkeiden osalta. Vaikuttaa siltä, että NSAID-valmisteiden käytön aiheuttama vakavien tromboottisten sydän- ja verisuonitautitapahtumien suhteellinen lisääntyminen lähtötilanteeseen verrattuna on samankaltainen henkilöillä, joilla on ja joilla ei ole tunnettua sydän- ja verisuonitautia tai sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä. Potilailla, joilla oli tunnettu CV-sairaus tai riskitekijöitä, vakavien CV-tromboottisten tapahtumien absoluuttinen ilmaantuvuus oli kuitenkin korkeampi, mikä johtui niiden suuremmasta lähtötilanteesta. Joissakin havainnointitutkimuksissa havaittiin, että tämä vakavien Kv-tromboottisten tapahtumien lisääntynyt riski alkoi jo ensimmäisten hoitoviikkojen aikana. Kv-tromboottisen tromboottisen riskin lisääntyminen on havaittu johdonmukaisimmin suuremmilla annoksilla.

Voidaksesi minimoida mahdollisen Kv-haittatapahtuman riskin NSAID-hoitoa saavilla potilailla, käytä pienintä tehokasta annosta mahdollisimman lyhyen keston ajan. Lääkäreiden ja potilaiden on oltava valppaina tällaisten tapahtumien kehittymisen varalta koko hoitojakson ajan, vaikka aiempia CV-oireita ei olisikaan. Potilaille on kerrottava vakavien CV-tapahtumien oireista ja toimista, joihin niiden ilmaantuessa on ryhdyttävä.

Ei ole johdonmukaista näyttöä siitä, että samanaikainen aspiriinin käyttö lieventäisi NSAID-hoitoon liittyvää lisääntynyttä vakavien CV-tromboottisten tapahtumien riskiä. Aspiriinin ja tulehduskipulääkkeen, kuten diklofenaakin, samanaikainen käyttö lisää vakavien ruoansulatuskanavan (GI) tapahtumien riskiä (ks. VAROITUKSET; ruoansulatuskanavan verenvuoto, haavaumat ja perforaatio).

Tilanne sepelvaltimon ohitusleikkauksen (CABG) jälkeen

Kahdessa suuressa, kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa, joissa COX-2-selektiivistä tulehduskipulääkettä käytettiin kivun hoitoon ensimmäisten 10-14 päivän aikana CABG-leikkauksen jälkeen, todettiin sydäninfarktin ja aivohalvauksen lisääntynyt esiintyvyys. Tulehduskipulääkkeet ovat vasta-aiheisia CABG:n yhteydessä (ks. vasta-aiheet).

Post-MI-potilaat

Tanskan kansallisessa rekisterissä tehdyt havainnointitutkimukset ovat osoittaneet, että potilaat, joita hoidettiin tulehduskipulääkkeillä sydäninfarktin jälkeisenä aikana, olivat suurentuneessa uusintainfarktin, sydän- ja verisuonitautien aiheuttaman kuoleman ja kaikkien syiden aiheuttaman kuoleman riskissä ensimmäisestä hoitoviikosta alkaen. Samassa kohortissa NSAID-hoitoa saaneilla potilailla kuoleman ilmaantuvuus ensimmäisen vuoden aikana sydäninfarktin jälkeen oli 20 kuolemantapausta 100 henkilötyövuotta kohti verrattuna 12 kuolemantapaukseen 100 henkilötyövuotta kohti potilailla, jotka eivät olleet saaneet NSAID-hoitoa. Vaikka absoluuttinen kuolleisuus väheni jonkin verran ensimmäisen vuoden jälkeen sydäninfarktin jälkeen, lisääntynyt suhteellinen kuoleman riski NSAID-hoitoa käyttävillä säilyi ainakin seuraavien neljän seurantavuoden ajan.

Vältä VOLTARENin käyttöä potilailla, joilla on hiljattain ollut sydäninfarkti, ellei hyötyjen odoteta olevan suuremmat kuin toistuvien sydän- ja verisuonitromboottisten tapahtumien riski. Jos VOLTARENia käytetään potilailla, joilla on äskettäinen sydäninfarkti, potilaita on seurattava sydäniskemian merkkien varalta.

Ruoansulatuskanavan verenvuoto, haavaumat ja perforaatio

NSAID-lääkkeet, mukaan lukien diklofenaakki, aiheuttavat vakavia ruoansulatuskanavan (GI) haittatapahtumia, mukaan lukien ruokatorven, mahalaukun, ohutsuolen tai paksusuolen tulehdus, verenvuoto, haavaumat ja perforaatio, jotka voivat johtaa kuolemaan. Näitä vakavia haittatapahtumia voi esiintyä milloin tahansa, varoitusoireiden kanssa tai ilman, tulehduskipulääkkeillä hoidetuilla potilailla. Vain yksi viidestä potilaasta, jolle kehittyy vakava ylemmän ruoansulatuskanavan haittatapahtuma NSAID-hoidon yhteydessä, oireilee. Tulehduskipulääkkeiden aiheuttamia ylemmän ruoansulatuskanavan haavaumia, vakavia verenvuotoja tai perforaatioita esiintyi noin 1 prosentilla potilaista, joita hoidettiin 3-6 kuukauden ajan, ja noin 2-4 prosentilla potilaista, joita hoidettiin vuoden ajan. Lyhytaikainenkaan hoito ei kuitenkaan ole riskitöntä.

Riskitekijät ruoansulatuskanavan verenvuodolle, haavaumille ja perforaatiolle

Potilailla, joilla on aiemmin ollut mahahaava ja/tai ruoansulatuskanavan verenvuotoa ja jotka käyttävät tulehduskipulääkkeitä, oli yli 10-kertainen riski saada ruoansulatuskanavan verenvuoto verrattuna potilaisiin, joilla ei ole näitä riskitekijöitä. Muita tekijöitä, jotka lisäävät ruoansulatuskanavan verenvuodon riskiä tulehduskipulääkkeillä hoidetuilla potilailla, ovat muun muassa tulehduskipulääkehoidon pidempi kesto, suun kautta otettavien kortikosteroidien, aspiriinin, antikoagulanttien tai selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien (SSRI-lääkkeiden) samanaikainen käyttö, tupakointi, alkoholin käyttö, iäkkäämpi ikä ja huono yleinen terveydentila. Useimmat markkinoille tulon jälkeiset raportit kuolemaan johtaneista GI-tapahtumista esiintyivät iäkkäillä tai heikkokuntoisilla potilailla. Lisäksi potilailla, joilla on pitkälle edennyt maksasairaus ja/tai hyytymishäiriö, on suurentunut GI-verenvuodon riski.

STRATEGIAT GI-riskien minimoimiseksi tulehduskipulääkkeitä saavilla potilailla:

• Käytä pienintä tehokasta annosta mahdollisimman lyhyen ajan.
• Vältä useamman kuin yhden tulehduskipulääkkeen antamista kerrallaan
• Vältä käyttöä potilailla, joilla on suurempi riski, ellei hyötyjen odoteta olevan suurempia kuin lisääntynyt verenvuotoriski. Tällaisille potilaille sekä potilaille, joilla on aktiivinen GI-verenvuoto, on harkittava vaihtoehtoista hoitoa muut kuin tulehduskipulääkkeet.
• Ole valppaana ruoansulatuskanavan haavaumien ja verenvuodon merkkien ja oireiden varalta tulehduskipulääkehoidon aikana.
• Jos epäillään vakavaa GI-haittatapahtumaa, on välittömästi aloitettava arviointi ja hoito, ja VOLTARENin antaminen on lopetettava, kunnes vakava GI-haittatapahtuma on suljettu pois.
• Matala-annoksisen aspiriinin samanaikaisen käytön yhteydessä sydänprofylaksian yhteydessä potilaita on seurattava tarkemmin ruoansulatuskanavan verenvuodon merkkien varalta (ks. LÄÄKEVALMISTEIDEN VUOROVAIKUTUKSET).

Hepatotoksisuus

Diklofenaakkia sisältävillä valmisteilla tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa todettiin merkitseviä kohoamisia (esim., yli 3 kertaa ULN) AST:n (SGOT) nousuja havaittiin noin 2 %:lla noin 5 700 potilaasta jossakin vaiheessa diklofenaakkihoidon aikana (ALT:tä ei mitattu kaikissa tutkimuksissa).

Suuressa, avoimessa, kontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui 3 700 potilasta, joita hoidettiin suun kautta otettavalla diklofenaakkinatriumilla 2-6 kuukauden ajan, potilaita seurattiin ensimmäisen kerran kahdeksan viikon kuluttua, ja 1 200:aa potilasta seurattiin uudestaan 24 viikon kuluttua. Merkittäviä ALT- ja/tai AST-arvojen kohoamisia esiintyi noin 4 %:lla potilaista, ja merkitseviä kohoamisia (yli 8 kertaa ULN-arvo) esiintyi noin 1 %:lla 3 700 potilaasta. Kyseisessä avoimessa tutkimuksessa diklofenaakkia saaneilla potilailla havaittiin muihin tulehduskipulääkkeisiin verrattuna enemmän ALT:n tai AST:n raja-arvojen (alle 3 kertaa ULN-arvo), keskivaikeiden (3-8 kertaa ULN-arvo) ja merkittävien (yli 8 kertaa ULN-arvo) kohoamisten esiintyvyyttä. Transaminaasien kohoamista havaittiin useammin nivelrikkopotilailla kuin nivelreumapotilailla.

Lähes kaikki merkitykselliset transaminaasien kohoamiset havaittiin ennen kuin potilaat alkoivat oireilla. Poikkeavia testejä esiintyi diklofenaakkihoidon kahden ensimmäisen kuukauden aikana 42:lla kaikkien tutkimusten 51 potilaasta, joille kehittyi merkitseviä transaminaasien kohoamisia.

Myyntiluvan myöntämisen jälkeisissä raporteissa lääkkeen aiheuttamaa maksatoksisuutta on raportoitu hoidon ensimmäisen kuukauden ja joissakin tapauksissa kahden ensimmäisen kuukauden aikana, mutta sitä voi esiintyä milloin tahansa diklofenaakkihoidon aikana. Markkinoille tulon jälkeisessä seurannassa on raportoitu tapauksia vakavista maksareaktioista, mukaan lukien maksanekroosi, keltaisuus, fulminantti hepatiitti keltaisuuden kanssa ja ilman keltaisuutta sekä maksan vajaatoiminta. Osa näistä raportoiduista tapauksista johti kuolemaan tai maksansiirtoon.

Eurooppalaisessa retrospektiivisessä väestöpohjaisessa tapauskohtaisessa tutkimuksessa 10 diklofenaakin käyttöön liittyvään lääkkeen aiheuttamaan maksavaurioon liittyi 10 tapausta, joissa diklofenaakin tämänhetkiseen käyttöön verrattuna siihen, että diklofenaakkia ei ollut käytetty, liittyi tilastollisesti merkitsevästi 4-kertainen oikaistu todennäköisyyssuhde maksavaurioon. Tässä nimenomaisessa tutkimuksessa, joka perustui 10 diklofenaakkiin liittyvän maksavaurion tapauksen kokonaismäärään, mukautettu kertoimen suhde kasvoi entisestään, kun kyseessä oli naissukupuoli, vähintään 150 mg:n annokset ja käytön kesto yli 90 päivää.

Lääkäreiden on mitattava transaminaasit lähtötilanteessa ja säännöllisin väliajoin potilailta, jotka saavat pitkäaikaista diklofenaakkihoitoa, koska vakava maksatoksisuus voi kehittyä ilman erottavien oireiden aihetta. Optimaalista ajankohtaa ensimmäisten ja myöhempien transaminaasimittausten tekemiselle ei tiedetä. Kliinisten tutkimustietojen ja markkinoille tulon jälkeisten kokemusten perusteella transaminaaseja on seurattava 4-8 viikon kuluessa diklofenaakkihoidon aloittamisesta. Vakavia maksareaktioita voi kuitenkin esiintyä milloin tahansa diklofenaakkihoidon aikana.

Jos epänormaalit maksakokeet jatkuvat tai pahenevat, jos kehittyy maksasairauteen sopivia kliinisiä oireita ja/tai merkkejä tai jos ilmenee systeemisiä oireita (esim, eosinofilia, ihottuma, vatsakipu, ripuli, tumma virtsa jne.), VOLTARENin käyttö on lopetettava välittömästi.

Informoi potilaita maksatoksisuuden varoitusmerkeistä ja -oireista (esim. pahoinvointi, väsymys, letargia, ripuli, kutina, keltaisuus, oikean yläkvadrantin arkuus ja ”flunssan kaltaiset” oireet). Jos kehittyy maksasairauteen viittaavia kliinisiä oireita tai jos ilmenee systeemisiä ilmenemismuotoja (esim. eosinofiliaa, ihottumaa jne.), VOLTAREN-hoito on lopetettava välittömästi ja potilas on arvioitava kliinisesti.

Voidaksesi minimoida mahdollisen maksaan liittyvän haittatapahtuman riskin VOLTAREN-hoitoa saavilla potilailla, käytä pienintä tehokasta annosta mahdollisimman lyhyen ajan. Ole varovainen määrätessäsi VOLTARENia samanaikaisesti sellaisten lääkkeiden kanssa, joiden tiedetään olevan mahdollisesti maksatoksisia (esim. parasetamoli, antibiootit, epilepsialääkkeet).

Hypertensio

NSAID-lääkkeet, VOLTAREN mukaan lukien, voivat johtaa uudestaan alkavaan verenpainetautiin tai ennestään vallitsevan verenpainetaudin pahenemiseen, joista kumpikin voi myötävaikuttaa sydän- ja verisuonitie- ja verenkiertoelimistön vaaratapahtumien lisääntyneeseen esiintyvyyteen. Angiotensiinikonvertaasientsyymin (ACE) estäjiä, tiatsididiureetteja tai loop-diureetteja käyttävien potilaiden vaste näille hoidoille saattaa heikentyä, kun he käyttävät tulehduskipulääkkeitä. (ks. LÄÄKEVALMISTEIDEN VUOROVAIKUTUKSET).

Monitoroi verenpainetta (BP) tulehduskipulääkehoidon aloittamisen aikana ja koko hoidon ajan.

Sydämen vajaatoiminta ja turvotus

Coxib and traditional NSAID Trialists’ Collaborationin satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysi osoitti, että sydämen vajaatoiminnan aiheuttama sairaalahoitojakso oli noin kaksinkertainen COX-2-selektiivisellä lääkkeellä hoidetuilla potilailla ja ei-selektiivisellä NSAID-valmisteella hoidetuilla potilailla lumelääkkeellä hoidettuihin verrattuna. Tanskan kansallisessa rekisteritutkimuksessa sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla tulehduskipulääkkeiden käyttö lisäsi sydäninfarktin, sydämen vajaatoiminnan vuoksi tapahtuvan sairaalahoidon ja kuoleman riskiä.

Lisäksi joillakin tulehduskipulääkkeillä hoidetuilla potilailla on havaittu nesteen kertymistä ja turvotusta. Diklofenaakin käyttö saattaa himmentää useiden näiden sairauksien hoitoon käytettävien terapeuttisten aineiden (esim. diureetit, ACE:n estäjät tai angiotensiinireseptorin salpaajat ) CV-vaikutuksia (ks. LÄÄKEVALMISTEIDEN VUOROVAIKUTUKSET) (ks. kohta LÄÄKEVALMISTEIDEN VUOROVAIKUTUKSET).

Välttäkää VOLTARENin käyttöä potilailla, joilla on vaikea-asteinen sydämen vajaatoiminta, paitsi jos hyötyjen ei odoteta olevan suuremmat kuin sydämen vajaatoimintaoireiden pahenemisen riski. Jos VOLTARENia käytetään potilaille, joilla on vaikea sydämen vajaatoiminta, potilaita on seurattava sydämen vajaatoiminnan pahenemisen merkkien varalta.

Munuaistoksisuus ja hyperkalemia

Munuaistoksisuus

Munuaisten tulehduskipulääkkeiden pitkäaikainen anto on johtanut munuaispapillaarinekroosiin ja muihin munuaisvaurioihin.

Munuaistoksisuutta on havaittu myös potilailla, joilla munuaisten prostaglandiinit ovat kompensoivassa roolissa munuaisperfuusion ylläpitämisessä. Näillä potilailla tulehduskipulääkkeen anto voi aiheuttaa annoksesta riippuvaisen prostaglandiinien muodostumisen ja toissijaisesti munuaisten verenkierron vähenemisen, mikä voi saada aikaan avoimen munuaisten dekompensaation. Potilaat, joilla on suurin riski saada tämä reaktio, ovat potilaita, joilla on heikentynyt munuaistoiminta, nestehukka, hypovolemia, sydämen vajaatoiminta, maksan toimintahäiriö, diureetteja ja ACE:n estäjiä tai ARB:itä käyttävät potilaat sekä iäkkäät. Tulehduskipulääkehoidon lopettamista seuraa yleensä toipuminen hoitoa edeltävään tilaan.

Kontrolloiduista kliinisistä tutkimuksista ei ole saatavilla tietoa VOLTARENin käytöstä potilailla, joilla on pitkälle edennyt munuaistauti. VOLTARENin munuaisvaikutukset saattavat nopeuttaa munuaisten toimintahäiriön etenemistä potilailla, joilla on jo ennestään munuaissairaus.

Korjaa tilavuusstatus dehydratoituneilla tai hypovolemisilla potilailla ennen VOLTARENin käytön aloittamista. Seuraa munuaisten toimintaa potilailla, joilla on munuaisten tai maksan vajaatoiminta, sydämen vajaatoiminta, kuivuminen tai hypovolemia VOLTARENin käytön aikana (ks. LÄÄKEVALMISTEIDEN VAIKUTUKSET). Vältä VOLTARENin käyttöä potilailla, joilla on pitkälle edennyt munuaissairaus, ellei hyötyjen odoteta olevan suurempia kuin munuaistoiminnan heikkenemisen riski. Jos VOLTARENia käytetään potilailla, joilla on pitkälle edennyt munuaissairaus, tarkkaile potilaita munuaistoiminnan heikkenemisen merkkien varalta.

Hyperkalemia

Seerumin kaliumpitoisuuden nousua, mukaan lukien hyperkalemia, on raportoitu tulehduskipulääkkeiden käytön yhteydessä, jopa joillakin potilailla, joilla ei ole munuaisten vajaatoimintaa. Potilailla, joiden munuaistoiminta on normaali, nämä vaikutukset on selitetty hyporenineemis-hypoaldosteronistisella tilalla.

Anafylaktiset reaktiot

Diklofenaakiin on liittynyt anafylaktisia reaktioita potilailla, joilla on ja joilla ei ole tiedossa olevaa yliherkkyyttä diklofenaakille, sekä potilailla, joilla on aspiriinille herkkä astma (ks. kohta VASTAUSTAPAUKSET, VAROITUKSET;Aspiriinille herkkyydelle alttiisiin potilaisiin liittyvä astman pahenemisvaihe).

Aspiriiniyliherkkyyteen liittyvä astman paheneminen

Astmapotilaiden alaryhmällä voi olla aspiriinille herkkä astma, johon voi liittyä krooninen nenän sivuontelotulehdus, jota komplisoivat nenän polyypit; vaikea, mahdollisesti kuolemaan johtava keuhkoputkien kouristelu ja/tai intoleranssi aspiriinille ja muille tulehduskipulääkkeille. Koska tällaisilla aspiriinille herkillä potilailla on raportoitu aspiriinin ja muiden tulehduskipulääkkeiden välistä ristireaktiivisuutta, VOLTAREN on vasta-aiheinen potilaille, joilla on tällainen aspiriiniherkkyys (ks. vasta-aiheet). Kun VOLTARENia käytetään potilailla, joilla on ennestään astma (ilman tunnettua aspiriiniyliherkkyyttä), potilaita on seurattava astman merkkien ja oireiden muutosten varalta.

Perusteiset ihoreaktiot

NSAID-lääkkeet, mukaan lukien diklofenaakki, voivat aiheuttaa vakavia iholle aiheutuvia haittavaikutuksia, kuten eksfoliatiivista dermatiittia, Stevens-Johnsonin oireyhtymää (SJS) ja toksista epidermaalista nekrolyysiä (TEN), jotka voivat johtaa kuolemaan. Nämä vakavat tapahtumat voivat ilmetä ilman varoitusta. Kerro potilaille vakavien ihoreaktioiden merkeistä ja oireista ja keskeytä VOLTARENin käyttö, kun ihottumaa tai muita yliherkkyyden merkkejä ilmenee ensimmäisen kerran. VOLTAREN on vasta-aiheinen potilaille, joilla on aiemmin esiintynyt vakavia ihoreaktioita tulehduskipulääkkeille (ks. vasta-aiheet).

Sikiön ductus arteriosuksen ennenaikainen sulkeutuminen

Diklofenaakki voi aiheuttaa sikiön ductus arteriosuksen ennenaikaisen sulkeutumisen. Vältä tulehduskipulääkkeiden, mukaan lukien VOLTARENin, käyttöä raskaana oleville naisille 30 raskausviikosta (kolmannesta raskauskolmanneksesta) alkaen (ks. kohta VAROTOIMENPITEET; Raskaus).

Hematologinen toksisuus

Anemiaa on esiintynyt tulehduskipulääkkeillä (NSAID) hoidetuilla potilailla. Tämä voi johtua peittyvästä tai karkeasta verenhukasta, nesteen kertymisestä tai puutteellisesti kuvatusta vaikutuksesta erytropoieesiin. Jos VOLTAREN-hoitoa saavalla potilaalla on anemian merkkejä tai oireita, seuraa hemoglobiinia tai hematokriittiä.

NSAID-lääkkeet, mukaan lukien VOLTAREN, voivat lisätä verenvuototapahtumien riskiä. Liitännäissairaudet, kuten hyytymishäiriöt, varfariinin, muiden antikoagulanttien, verihiutaleiden aggregaattilääkkeiden (esim. aspiriini), serotoniinin takaisinoton estäjien (SSRI-lääkkeet) ja serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjien (SNRI-lääkkeet) samanaikainen käyttö voivat lisätä tätä riskiä. Tarkkaile näitä potilaita verenvuodon merkkien varalta (ks. LÄÄKEVALMISTEIDEN YHTEISVAIKUTUKSET).