 Tiivistelmä |
Virukset voivat synnyttää myosiittia pysyvien infektioiden, molekyylimimikriinisen toiminnan, immuunikompleksien tuottamisen, immuunijärjestelmän häiriöiden tai muiden mekanismien avulla. Itsestään rajoittunut virusperäinen myosiitti on yleisempi lapsilla, ja sen on havaittu liittyvän useimmiten influenssaan A ja B. Raportoimme tapauksen 15-vuotiaasta pojasta, jolla ilmeni proksimaalista lihasheikkoutta kolmen viikon kuluttua kuumejaksosta. Lihasnekroosi näkyi kohonneista kreatiinikinaasiarvoista ja myoglobinuriasta. Potilas parani hitaasti viikkojen kuluessa ilman hoitoa riittävää nesteytystä lukuun ottamatta.
Avainsanat: Avainsanat: Myoglobinuria, polymyosiitti, rabdomyolyysi, virusperäinen myosiitti
How to cite this article:
Singh H, Talapatra P, Arya S, Gupta V. Virusperäinen myosiitti polymyosiitin läheisenä jäljittelijänä. Ann Trop Med Public Health 2013;6:324-6
How to cite this URL:
Singh H, Talapatra P, Arya S, Gupta V. Viral myositis as a close mimicker of polymyositis. Ann Trop Med Public Health 2013 ;6:324-6. Saatavissa osoitteesta: https://www.atmph.org/text.asp?2013/6/3/324/120997
| Johdanto |
 |
Lihastulehdukseksi määritellylle myosiitille on ominaista tahdonalaisen lihasryhmän kipu, arkuus, turvotus ja heikkous. Etiologiaan kuuluvat autoimmuunisairaudet, geneettiset häiriöt, lääkkeet, elektrolyyttitasapainon häiriöt, hormonitoiminnan häiriöt ja infektiot. Infektiivinen myosiitti voi johtua monista eri taudinaiheuttajista, kuten bakteereista, viruksista, loisista ja sienistä. Bakteerimyosiitti ilmenee paikallisena lihastulehduksena, kun taas virukset ja loiset aiheuttavat yleensä diffuusin taudin, johon liittyy yleistynyttä myalgiaa ja multifokaalista myosiittia. Virukset voivat aiheuttaa myosiittia pysyvillä infektioilla, molekyylijäljitelmällä, immuunikompleksien tuotannolla, immuunijärjestelmän säätelyhäiriöillä tai muilla mekanismeilla. Tällaisia viruksia ovat influenssa A/B, parainfluenssa, coxsackie, herpes simplex, Ebstein Barr, sytomegalovirus ja adenovirus. Vaikka useimpiin tapauksiin liittyy spontaani toipuminen, mahdollisesti vaaralliset komplikaatiot, kuten rabdomyolyysi, myoglobinuria, akuutti munuaisten vajaatoiminta, sydämen rytmihäiriöt ja lokero-oireyhtymä, ovat aiheuttaneet merkittävää sairastuvuutta. Yritykset viljellä viruksia lihaksesta eivät kuitenkaan ole onnistuneet. Raportoimme tapauksen, jossa nuorella pojalla todettiin itsestään rajoittunut myosiitti, johon liittyi rabdomyolyysi.
| Tapausselostus |
|
15-vuotias poika sairasti lyhytaikaista kuumeilua, nuhakuumetta, nuhakipeyttä, kurkkukipua ja lihaskipua kolme viikkoa ennen sairaalaan tuloa. Kaksi viikkoa ensimmäisen jakson jälkeen hänelle kehittyi kipua ja arkuutta proksimaalisiin lihaksiin, jotka korostuivat liikunnan jälkeen. Hänen voimansa heikkeni vähitellen, kunnes hänellä oli vaikeuksia kävellä, nousta istumasta ja kampata hiuksiaan. Fyysinen tutkimus oli pääosin normaali lukuun ottamatta tunnusteluarkuutta ja voiman vähenemistä ylä- ja alaraajojen proksimaalisissa lihaksissa sekä niskalihaksissa. Laboratoriotuloksissa CK-MM oli 24845 U/L, virtsan myoglobiini 2302 U/L ja transaminaasit olivat lievästi koholla. Munuaisten toimintakokeet olivat normaalit, ja seerumin kreatiniini oli 1 mg/dl. Yksityiskohtainen immunologinen seulonta sidekudoshäiriön varalta antoi negatiivisen tuloksen. Ihmisen immuunikatoviruksen (HIV), hepatiittiviruksen, influenssaviruksen, enteroviruksen ja coxsackie-viruksen seulonnat olivat negatiivisia. Sähkömykogrammi osoitti myopaattista kuviota sairaissa lihaksissa. Hermojohtumistutkimusten tulokset olivat normaalit. Lihasbiopsianäytteessä todettiin tulehduksellinen infiltraatti. Kortikosteroidihoitoa harkittiin todennäköisen polymyosiitin vuoksi, mutta sitä lykättiin odottamaan mahdollisen virusperäisen myosiitin spontaanin häviämisen tarkkailua.Riittävä nesteytys säilyi hoidon tukipilarina. CK-MM- ja virtsan myoglobiiniarvot normalisoituivat 2 viikossa. Potilaan kliininen toipuminen jatkui muutaman viikon ajan, ja hän sai täyden lihasvoiman takaisin 1 kuukauden kuluttua kotiutuksesta. Munuaisprofiili pysyi normaalina koko taudin keston ajan.
| Keskustelu |
|
Viruksen aiheuttamaa myosiittidiagnoosia rabdomyolyysin aiheuttajana epäillään ensisijaisesti kliinisin perustein. Klassista lihaskivun, heikkouden ja kolanvärisen virtsan muodostamaa kolmijakoa nähdään harvoin. Rabdomyolyysiä voi esiintyä rasituksen, puristusvammojen, kouristusten, huumeiden väärinkäytön, alkoholin, virusten ja statiinien käytön seurauksena. , Kuvatulla potilaalla ei ollut aiemmin altistuttu myotoksiineille eikä mitään merkkejä aiemmista lihasten toimintahäiriöistä tai sidekudossairauksista. Vaikka serologiset todisteet virusinfektiosta olivat epäselviä, prodromaalisen sairauden esiintyminen ja muiden syiden puuttuminen viittasivat aiempaan virusinfektioon.
Lukuiset infektiot voivat aiheuttaa myosiittia, joista virukset ovat yleisimpiä. Itsestään rajoittunut virusperäinen myosiitti on yleisempää lapsilla, ja sen on havaittu liittyvän useimmiten influenssaan A ja B. Lapset saattavat olla alttiimpia lihastulehdukselle, koska influenssavirus on trooppinen epäkypsempiin lihassoluihin, kuten eläinkokeissa on havaittu. Pojat sairastuvat yleisemmin, ja heillä on 2:1-yliedustus. Influenssainfektiot, jotka kuvattiin kliinisesti ensimmäisen kerran myalgia crurisepidemica -nimellä 1950-luvulla, voivat aiheuttaa äkillisesti alkavaa vasikankipua ja vaikeita lihaskipuja. Lihastulehdus on yleisempää influenssa B -infektioissa, ja siihen liittyy hyvin korkeita CK-pitoisuuksia, mikä saattaa johtua viruksen sisäänpääsyyn käytetystä NB-proteiinista, jonka vuoksi influenssa B -virukset ovat myotrooppisempia kuin influenssa A -virukset.
Laboratoriokokeissa todetaan kohonnut kreatiinikinaasi, maitohappodehydrogenaasi ja aspartaattiaminotransferaasi. Useilla influenssapotilailla on epäilty nekrotisoivaa myosiittia. Elektronimikroskoopilla on havaittu lihassäikeitä, joissa on influenssavirionin piirteitä sisältäviä rakenteita. Lihaksen histopatologinen tutkimus paljastaa degeneraation ja nekroosin, jossa on vain vähän tulehdusinfiltraatteja. Lievissä tapauksissa on havaittavissa paikoittaista osallistumista.
Hudgson ja Walton korostavat, että virusperäisen myosiitin keskeisenä piirteenä on voimakas lihaskipu erityisesti raajojen vyötäröissä ja paravertebralisessa lihaksistossa, jossa on vain vähän tai ei lainkaan lihasheikkoutta, ja toipuminen tapahtuu muutamassa päivässä. Kuvatussa tapauksessa proksimaalinen lihasheikkous oli huomattavaa, lihasten nekroosi oli ilmeinen kohonneiden kreatiinikinaasiarvojen perusteella, ja potilas parani hitaasti pikemminkin viikkojen kuin päivien kuluessa. Kirjallisuuden mukaan aika virustartunnasta oireiden alkamiseen voi vaihdella muutamasta päivästä kolmeen viikkoon. Taudin puhkeamisen aikana seerumin CK-arvo nousee yleensä viikkoja ennen kuin avoin lihasheikkous kehittyy. Sitä vastoin hoidon aiheuttamassa remissiossa entsyymin pitoisuus laskee normaaliksi ennen voiman objektiivista paranemista. Seerumin myoglobiini voi olla hyödyllinen lihasvaurion merkkiaine, ja se kohoaa vähintään yhtä usein kuin seerumin CK, ja se poistuu munuaisissa. Kun oireet alkavat, rabdomyolyysi ja paikalliset kudosvauriot voivat nopeutua ja voimistua liikunnan myötä. Virusperäistä etiologiaa tukevaa näyttöä voidaan saada serologisista tutkimuksista, kurkkupyyhkäisynäytteiden viljelystä ja ulostenäytteiden viljelystä. Harvoin virus on eristetty lihasbiopsianäytteestä.
Patogeneettisiä mekanismeja, jotka selittävät virusperäisen myosiitin, ovat muun muassa suora virusinvaasio myosyytteihin, virusperäiset myotoksiset sytokiinit ja autoimmuunimyosiitti. Suora virusinvaasio ja myosyyttien hajoaminen voisivat selittää akuutin rabdomyolyysin pian virussairauden jälkeen, kun taas viivästynyt heikkouden alkaminen voi johtua itsestään rajoittuneesta autoimmuunimyosiitista. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan mekanismeihin kuuluvat myoglobiinin suorat toksiset vaikutukset, myoglobiinikappaleiden laskeutuminen, joka aiheuttaa proksimaalisen tubulusnekroosin, ja munuaisten verenkierron muutokset, jotka johtavat munuaisten iskemiaan. , CK-tasot tai myoglobinuria eivät voi ennustaa akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä.
Polymyosiitti on virusperäisen myosiitin lähin erotusdiagnoosi. Lukuisat infektiot voivat aiheuttaa myopatiaa, ja monet niistä voidaan sekoittaa polymyosiittiin. Tulehdukselliset myopatiat voivat olla primaarisia, sidekudossairauksien, infektioiden, graft vs. host -taudin, eosinofiilisen myosiitin, makrofagimyosiitin, sarkoidoosin ja systeemisen vaskuliitin yhteydessä. Ne ilmenevät vaikeina myaloina, joihin liittyy hyvin korkeita CK-pitoisuuksia ja epäspesifisiä myopaattisia muutoksia, kuten kuitujen nekroosia ja tulehdussolujen infiltraatiota lihasbiopsiassa. Seerumin CK-arvon nousu muuten vakaassa tilassa olevalla potilaalla on mahdollinen varoitus taudin pahenemisvaiheesta, jos ei ole olemassa samanaikaista prosessia, kuten lihasvammaa, kilpirauhasen vajaatoimintaa tai poikkeavuutta selittävää lääkitystä. Sekä tarttuvassa myosiitissa että polymyosiitissa voi kuitenkin esiintyä samankaltaisia biokemiallisia parametreja, elektromyogrammeja ja lihasbiopsiakuvaa. Siksi diagnoosi pysyy ensisijaisesti kliinisenä. Virusperäistä myosiittia on syytä epäillä, kun potilaalla esiintyy akuutisti tai subakuutisti alkavaa heikkoutta edeltävän ylähengitystie- tai ruoansulatuskanavan infektion jälkeen. Jos esiintyy spontaania remissiota, itsestään rajoittuvan virusperäisen myosiitin diagnoosi tulee ilmeiseksi ja steroidihoito voidaan välttää.
| |
|
Bagley WH, Yang H, Shah KH. Rabdomyolyysi. Intern Emerg Med 2007;2:208-10.  |
|
| Leebeek FW, Baggen MG, Mulder LJ, Dingemand Dumas AM. Influenssa A -infektioon liittyvä rabdomyolyysi. Neth J Med 1995;46:189-92. |
|
| Davis LE, Kornfield M. Kokeellinen influenssa B -viruksen aiheuttama myosiitti. J NeurolSci 2001;187:61-7. |
|
| Agyeman P, Duppenthaler A, Heininger U, Aebi C. Influenssaan liittyvä myosiitti lapsilla. Infection 2004;32:199-203. |
|
| Lundberg A. Myalgia crurisepidemica. ActaPaediatr 1957;46:18-31. |
|
| Betakova T, Nermut MV, Hay AJ. NB-proteiini on B-influenssaviruksen kalvon integraalinen komponentti. J Gen Virol 1996;77:2689-94. |
|
| Hudgson P, Walton JN. Polymyosiitti ja muut tulehdukselliset myopatiat.In: Vinken PJ, Bruyn GW, editors.Diseases of Muscle, Part II, vol.41. Amsterdam: North-Holland Publishing Company; 1979. s. 53-4. |
|
| Greco TP, Askenase PW, Kashgarian M. Postviral myositis: Myxoviruksen kaltaiset rakenteet sairastuneessa lihaksessa. Ann Intern Med1977;86:193-4. |
|
| Tanaka T, Takada T, Takagi D, Takeyama N, Kitazawa Y. Akuutti munuaisten vajaatoiminta johtuen rabdomyolyysistä, joka liittyy echovirus 9 -infektioon: Tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus. Jpn J Med 1989;28:237-42. |
|
| Pesik NT, Otten EJ. Virustautia seurannut vakava rabdomyolyysi: A case report and review of literature. J Emerg Med 1996;14:425-8. |