- Onko sinulle tarjottu venytys- ja pyyhkäisyleikkausta 38. raskausviikolla?
- Voin vain päätellä, että tämä käytäntö on saanut alkunsa tästä katsauksesta, jonka otsikkona on ”Membrane sweeping at term to promote spontaneous labour and reduce the likelihood of a formal induction of labour for postmaturity: a systematic review and meta-analysis” (”Membrane sweeping at term to promote spontaneous labour and reduce the likelihood of a formal induction of labour for postmataturity: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi”).
- Eikö väite ”kalvopyyhkäisy edistää tehokkaasti spontaania synnytystä ja vähentää siten muodollisen synnytyksen käynnistämisen tarvetta” ole ristiriidassa itsensä kanssa?
- Toinen suuri huolenaiheeni on se, että kirjoittajat sanovat, että 38 viikkoa on ”termi” ja sopiva aika käynnistää synnytys.
- Seuraavat ajatukseni arvostelusta.
- Kun jatkoin katsauksen lukemista, ihmettelin edelleen, mistä koko ”38 viikon” suositus on peräisin.
- ”Ei riipu kalvojen pyyhkäisyn ajoituksesta”, miten he voivat sitten niin luottavaisin mielin ehdottaa ohjeiden muuttamista siten, että kaikille naisille tarjottaisiin venytystä ja pyyhkäisyä 38. raskausviikolla?
- Viime kädessä on jokaisen naisen oikeus tehdä tämä päätös itse. Se on heidän kehonsa, heidän vauvansa, heidän valintansa.
Onko sinulle tarjottu venytys- ja pyyhkäisyleikkausta 38. raskausviikolla?
Olen miettinyt, millaista näyttöä on siitä, että kaikille naisille tarjotaan venytys- ja pyyhkäisyleikkausta 38. raskausviikolla. Tätä tekevät Perthissä yhä useammat synnytyslääkärit ja kätilöt.
Yksi alue, jolla tästä on tullut yleinen käytäntö, on synnytysympäristöt, joissa raskauden raja on 40 viikkoa, olipa kyse sitten hoitajan mieltymyksestä, raskausdiabeteksen hoitokäytännöistä, yli 35-vuotiaiden hoitokäytännöistä jne. jne.
Voisin käsitellä sitä, tarvitsevatko nämä naiset synnytyksen käynnistämistä vai eivät, mutta haluan vain keskittyä siihen, onko venytyksen ja pyyhkäisyn (membrane sweeping, MS) tarjoaminen heille 38 raskausviikolla näyttöön perustuvaa.
Voin vain päätellä, että tämä käytäntö on saanut alkunsa tästä katsauksesta, jonka otsikkona on ”Membrane sweeping at term to promote spontaneous labour and reduce the likelihood of a formal induction of labour for postmaturity: a systematic review and meta-analysis” (”Membrane sweeping at term to promote spontaneous labour and reduce the likelihood of a formal induction of labour for postmataturity: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi”).
Tekijät tekevät abstraktissaan rohkean johtopäätöksen, että heidän katsauksensa :
…osoittaa selvästi, että kalvojen pyyhkiminen edistää tehokkaasti spontaania synnytystä ja vähentää siten muodollisen synnytyksen käynnistämisen tarvetta. Tämän katsauksen tulokset viittaavat kuitenkin siihen, että tämä vaikutus on merkittävä 38 raskausviikosta alkaen, eikä se ole riippuvainen tehtyjen kalvopyyhkäisyjen määrästä tai ajoituksesta. Mitä vaikutuksia näillä tuloksilla on kliiniseen käytäntöön ja/tai lisätutkimuksiin? Ei ole näyttöä siitä, että äidin tai sikiön sairastuvuus lisääntyisi, mikä viittaa siihen, että kalvopyyhkäisy on turvallinen toimenpide, jota voidaan tarjota kaikille matalan riskin raskaana oleville naisille. Näin ollen suosittelemme, että raskausaikaa, jolloin kalvopyyhkäisyä tarjotaan, voitaisiin lyhentää 40 raskausviikosta alkuraskaudessa oleville naisille ja 41 raskausviikosta monisikiöisille naisille 38 raskausviikkoon ja siitä eteenpäin kaikille matalan riskin naisille ilman, että äidin tai sikiön sairastuvuuden riski kasvaa. Tämä saattaa johtaa pienempään riskiin vaatia muodollista synnytyksen käynnistämistä kypsymisen jälkeen.”
Hienolta kuulostaa! ja kuka tahansa, joka vain lukee tiivistelmän, alkaisi luultavasti tarjota MS-menetelmää kaikille naisille jo 38. raskausviikolla.”
Minulla on kuitenkin oikeasti ongelmia lauseiden kanssa: ”spontaani synnytys” ja ”muodollinen synnytyksen käynnistäminen”.
Eikö väite ”kalvopyyhkäisy edistää tehokkaasti spontaania synnytystä ja vähentää siten muodollisen synnytyksen käynnistämisen tarvetta” ole ristiriidassa itsensä kanssa?
Yhtäältä he sanovat, että se on synnytyksen käynnistämistekniikka, joka vähentää muita ”muodollisia synnytyksen käynnistämistekniikoita”
Ei, yhtäältä he sanovat, että MS saa naiset spontaaniin synnytykseen.
Varmasti jos MS toimii saadakseen naiset synnyttämään, silloin se on induktiotekniikka, ja jos nämä naiset todella menivät spontaaniin synnytykseen, silloin he eivät tarvinneet MS:ää?
Minulla on myös todella vaikeuksia sen kanssa, että he väittävät MS:n olevan epävirallinen tai satunnainen toimenpide. Siihen kuuluu emätintutkimus, eikä sitä pitäisi vähätellä tällä kielenkäytöllä.
Toinen suuri huolenaiheeni on se, että kirjoittajat sanovat, että 38 viikkoa on ”termi” ja sopiva aika käynnistää synnytys.
Eivätkö he ole lukeneet professori John Newnhamin teosta, jossa todetaan, että ”minkään raskauden ei pitäisi päättyä ennen 39. viikkoa, ellei siihen ole erittäin painavaa syytä”? Myönnettäköön, että tämä on asia, josta olen hyvin tietoinen, koska professori Newnham työskentelee Perthissä ja hänet palkittiin työstään vuonna 2020 vuoden australialaisena seniorina.
Jokatapauksessa päätin lukea varsinaisen artikkelin enkä vain tiivistelmää.
Seuraavat ajatukseni arvostelusta.
Olen ensinnäkin iloinen siitä, että kirjoittajat aloittivat huomauttamalla, että juuri 42 raskausviikkoa ylittäviin raskauksiin liittyy suurentunut haittatapahtumien riski ja että koska tämä riski on todella pieni, vain hyvin pieni osa vauvoista on todellisuudessa vaarassa, jos he eivät synny ennen 42 viikkoa.
He myös korostavat, että tätä hyvin pientä riskiä on tasapainotettava ”hyvin dokumentoitujen mahdollisten negatiivisten seurausten kanssa, jotka liittyvät muodollisiin induktiomenetelmiin” (s. 55).
Mutta siinä on taas tuo sana ”muodollinen”. Mitä he tarkoittavat sillä?
Kuten käy ilmi, he tarkoittavat ”farmakologisia ja invasiivisempia synnytyksen käynnistämismenetelmiä” (s. 55). Hienoa, he ovat myöntäneet, että kalvojen pyyhkäisy on synnytyksen käynnistysmenetelmä ja se on ”jonkin verran” invasiivinen.
Toimiiko tämä ei-lääkkeellinen, invasiivinen (henkilökohtaisesti pidän sitä, että joku, joka työntää sormensa emättimeeni, on hyvin invasiivinen) synnytyksen käynnistysmenetelmä todella synnytyksen käynnistämiseksi?
Tekijät päättelivät kyllä viiden tarkastellun tutkimuksen perusteella (De Miranda ym. 2006; Yildrim ym. 2009; Andersen ym. 2013; Ugwu ym. 2014; Zamzami ja al Senani 2014) ja totesivat…
”(ne) osoittivat toimenpiteen tilastollisesti merkitsevän vaikutuksen lopputulosmittariin, mikä osoitti, että kalvojen pyyhkäisyyn liittyi spontaanin synnytyksen lisääntyminen. Tämä vaikutus oli merkitsevä tutkimuksissa, joissa tulokset raportoitiin 72 tunnin ja kolmen viikon välisenä aikana toimenpiteen jälkeen.”. (s. 57))
Odota! Kolme viikkoa intervention jälkeen!!!
Voidaanko tosiaan sanoa, että MS toimi, jos se tehtiin 3 viikkoa ennen kuin synnytys käynnistyi?
Yleensä mielenkiintoista on myös huomata, että 2 tarkastelluista tutkimuksista, Parlakgumus ym. 2014 ja Hill ym. 2008, eivät havainneet tilastollisesti merkitsevää lisäystä ”spontaanissa” synnytyksessä.
Todellisuudessa toinen tutkimus ei osoittanut mitään eroa tutkimus- ja kontrolliryhmän välillä. Siinä kuitenkin todettiin:
”Vaikka yleiset synnytystä edeltävät kalvojen puhkeamisluvut olivat samankaltaisia, potilailla, joilla kalvojen pyyhkäisy tapahtui yli 1 cm:n kohdunkaulan laajentuessa, saattaa olla suurentunut riski synnytystä edeltävään kalvojen puhkeamiseen”. (Hill ym. 2008)
Tästä päästäänkin keskusteluun MS-riskistä.
6 tutkimuksesta raportoi synnytystä edeltävän kalvojen repeämisen (PROM) lopputuloksesta ja katsauksessa todetaan:
”Tulokset viittasivat lisääntyneeseen PROM-riskiin interventioryhmässä”. (s58)
Mikä taas saa minut huolestumaan MS:n tarjoamisesta 38 viikolla. Mitä tapahtuu, jos interventio johtaakin siihen, että naisen kalvot repeävät 38 viikolla? Joutuuko hän silloin mahdollisesti käynnistämään vauvan, joka ei ole valmis?
Tutkimuksissa ei raportoitu verenvuodosta ja epäsäännöllisistä supistuksista, jotka ovat MS:n tunnettu riski
Kollegani ja kokenut kätilö Heather Collins kommentoi riskistä seuraavaa:
”Tutkimuksissa ei mainita limakalvotulpan häiritsemisestä ja infektioiden aiheuttamisesta; kuinka moni nainen sai tämän toimenpiteen jälkeen sepsiksen ja tarvitsi antibiootteja; kuinka moni nainen menetti unta ja oli väsynyt ärtyneen kohdun vuoksi synnytyksen käynnistyessä. Minusta naisille ei kerrota venytyksen ja pyyhkäisyn komplikaatioista, ja sitä mainostetaan helppona ja yksinkertaisena tekniikkana. Vähättelevän kielenkäytön käyttäminen on osa kontrollia.”
Katsauksessa raportoitiin keisarinleikkauksista, ja siinä todettiin, että interventio ei vaikuttanut keisarinleikkausten määrään.
Tämä on mielenkiintoinen seikka, jos naisille tarjotaan MS-tautia 38. raskausviikolla, jotta heidän mahdollisuutensa onnistuneeseen VBAC:iin paranisivat.
Voidakseen saada pätevän suostumuksen mihin tahansa raskauden ja synnytyksen aikaisiin toimenpiteisiin on tärkeää, että terveydenhuoltohenkilöstö antaa pariskunnille tietoa tarjotun toimenpiteen riskeistä ja eduista. Toivon siis todella, että ne lääkärit, jotka tarjoavat venytystä ja pyyhkäisyä 38 viikolla tai muulloin, ovat rehellisiä riskeistä ja hyödyistä.
Kun jatkoin katsauksen lukemista, ihmettelin edelleen, mistä koko ”38 viikon” suositus on peräisin.
Katsotuista tutkimuksista vain neljä tarkasteli MS-tautia 38 viikolta alkaen Hill et al. 2008; Parlakgumus ym. 2014; Yildrim ym. 2; ja Zamzami ja al Senani 2014 ja, kuten olen jo sanonut, kahdessa ensimmäisessä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää lisäystä ”spontaaniin” synnytykseen.
Näyttö oli siis 50/50, mutta kirjoittajat päättivät valita MS:n suosittelun 38. viikosta eteenpäin. Joku muu olisi voinut tehdä tuloksista erilaisen tulkinnan.
Katsauksessa itsessään todetaan, että:
”tämän katsauksen tulokset viittaavat siihen, että tämä vaikutus (spontaanin synnytyksen edistäminen ja muodollisen synnytyksen käynnistämisen vähentäminen) on merkitsevä 38. raskausviikosta alkaen, eikä ole riippuvainen suoritettujen kalvopyyhkäisykierukoiden määrästä tai ajoituksesta”. (s. 54))
”Ei riipu kalvojen pyyhkäisyn ajoituksesta”, miten he voivat sitten niin luottavaisin mielin ehdottaa ohjeiden muuttamista siten, että kaikille naisille tarjottaisiin venytystä ja pyyhkäisyä 38. raskausviikolla?
Minun onnekseni on olemassa vastikään ilmestynyt kalvojen pyyhkäisyä käsittelevä Cochrane Review 2020 -katsaus, joka sisältää kaikki edellä mainitun katsauksen tutkimukset.
Tässä Cochrane-katsauksessa todettiin seuraavaa:
”Kirjoittajien johtopäätökset:Kalvojen pyyhkiminen voi olla tehokasta synnytyksen spontaanin käynnistymisen aikaansaamiseksi, mutta todisteet tästä olivat epävarmoja. Odottavaan hoitoon verrattuna se mahdollisesti vähentää muodollisen synnytyksen käynnistämisen esiintyvyyttä. Jäljelle jää kysymyksiä siitä, onko olemassa optimaalinen määrä kalvopyyhkäisyjä ja niiden ajoituksia ja raskausaikaa synnytyksen käynnistymisen helpottamiseksi.” (2020)
On valitettavaa, että näitä termejä ”spontaani synnytyksen käynnistyminen” ja ”muodollinen synnytyksen käynnistyminen” käytetään, mutta katsauksessa ei katsota, että on olemassa hyvää näyttöä, jonka perusteella voitaisiin ehdottaa optimaalista MS-ajoitusta.
Cochrane-katsauksen lopussa todetaan:
”Suuntaviivoissa, joita ovat laatineet muun muassa NICE (NICE 2008), Kanadan synnytyslääkäri- ja gynekologiyhdistys (SOGC 2013), Etelä-Australian terveysministeriö (Queensland DOH 2017) ja Maailman terveysjärjestö (World Health Organization 2011), todetaan, että naisille olisi tarjottava kalvojen pyyhkäisyn mahdollisuutta synnytyksen alkamisajankohtana tai sen lähellä. NICE:n ohjeissa todetaan, että kalvopyyhkäisyä olisi tarjottava raskauden loppuvaiheessa oleville nulliparaisille naisille ja naisille, jotka ovat synnyttäneet yhden tai useamman lapsen 41 raskausviikolla. Lisäksi suositellaan, että naisille tarjottaisiin uusia kalvopyyhkäisyjä synnytystä edeltävien käyntien aikana, jos synnytys ei käynnisty (NICE 2008).”
Cochrane Review -katsauksessa kommentoidaan myös, että:
”Kalvopyyhkäisy vaikuttaa tehokkaalta synnytyksen edistämisessä, mutta tämänhetkiset todisteet viittaavat siihen, että tämä ei kaiken kaikkiaan seurannut ei-avusteisia emätinsynnytyksiä”.
Niin, vaikka MS saattaa käynnistää synnytyksen ja vähentää muita synnytyksen käynnistämismenetelmiä, se ei kuitenkaan vaikuta muiden toimenpiteiden määrään.
Tohtori Sara Wickham on kirjoittanut perusteellisemman keskustelun tästä uusimmasta Cochrane-katsauksesta.
Hän huomauttaa toisesta ongelmasta, joka minulla on sen suhteen, että KAIKILLE naisille tarjotaan venytyksiä ja pyyhkäisyjä jossain vaiheessa raskautta:
”Kalvojen pyyhkäisyn kaltaisten toimenpiteiden normalisointi voi johtaa haittojen kaunisteluun. Ne voivat lopulta tuntua ’vain pieneltä asialta’ ja silti niillä voi olla negatiivisia seurauksia. Ne voivat myös heikentää naisten luottamusta omaan kehoonsa.”
Mutta entä ne naiset, joita mahdollisesti odottaa lääketieteellinen käynnistys. Jos he ovat jo aikeissa suostua induktioon, onko MS:n hyvä ajatus, että heille tehdään venytys ja pyyhkäisy 38 viikolla?