KESKUSTELU
Tutkimuksessamme on käsitelty monia harvinaisen taudin pitkäaikaisseurantaan liittyviä ongelmia.
Tutkittavat lapset ovat osa kohorttia, jota on hoidettu kapealla aikajänteellä, ja heitä on riittävästi, jotta niistä voidaan vetää tilastollisesti pätevät päätelmät. Käytimme tavanomaisia arviointivälineitä, jotka perustuvat koko väestöön. Tutkimus suoritettiin sellaisessa iässä, että lapsilta voitiin saada yhteistyöhalukkuutta ja siten luotettavat pisteet tietyistä käytetyistä testeistä. Kontrollien käyttäminen poisti monia sekoittavia tekijöitä, erityisesti ennenaikaisuuteen liittyviä tekijöitä. Rajoitimme seurannan koskemaan yleisempiä tartuttavia organismeja, jotta vältettäisiin harvinaisempien infektioiden mahdolliset sekoittavat vaikutukset yleiskuvaan.
Tapauksissamme akuutin taudin puhkeamisen jälkeen kuolleisuus on parantunut, mutta sairastuvuus ei.15,16 Ei siis ole kohtuutonta olettaa, että mahdollisten jatkuvien ongelmien luonne pysyy muuttumattomana, vaikka sairastuneiden lasten määrä olisikin muuttunut.
Harkitsimme testattujen yksittäisten taitojen osa-aluekokonaisuuksien tuloksia samoin kuin kokonaisvaltaista yhdistelmätulosta. Tapaustemme kokonaistulokset olivat merkittävästi huonommat kuin kummankin kontrolliryhmän. Tulokset ovat samankaltaisia kuin useissa vuosina 1965-1991 raportoiduissa sarjoissa.2,3,7,8 Vakavia seurauksia todettiin 9-15 %:lla eloonjääneistä ja kohtalaisia mutta merkittäviä seurauksia noin 10 %:lla. Tänä aikana ei ollut havaittavissa merkittävää ajallista suuntausta tulosten paranemiseen. Tuoreemmassa tutkimuksessa, joka koski alle 1500 gramman syntymäpainoisia vauvoja, todettiin, että 41 prosentilla vauvoista oli merkittäviä neurologisia seurauksia.9 Omat lukumme vahvistavat, että pienemmät vauvat edustavat paljon haavoittuvampaa ryhmää. Tämä näkyy pikemminkin kokonaistuloksissa kuin motorisissa ja psykometrisissä testeissä, sillä vaikeimmin sairastuneet vauvat eivät kyenneet suorittamaan näitä testejä. Aivokalvontulehdus näyttää kuitenkin lisäävän seurauksia, joita on raportoitu hyvin pienipainoisilla syntyneillä lapsilla, joilla ei ollut aivokalvontulehdusta.17-20
Olemme osoittaneet kognitiivisten toimintojen selvää heikkenemistä. Aiemmat tutkimukset eivät pienen lukumääränsä vuoksi osoittaneet älykkyysosamäärän heikkenemisen olevan yhtä merkittävää kuin meidän sarjassamme. Joissakin tutkimuksissa ilmenee määrällisesti mitattavissa olevaa älyllistä heikentymistä, jota esiintyy noin kolmasosalla eloonjääneistä,3-5,8 mutta toisissa ei.7 Tarkastelemamme heikentyneet lapset kuuluivat suurimmaksi osaksi lievään/normaaliin luokkaan kokonaistuloksen suhteen, mutta kognitiivisen heikentymisen vuoksi heillä on edelleen riski koulunkäyntivaikeuksiin. Tutkimuksessa, joka koski hyvin pienipainoisia syntymäpainoisia aivokalvontulehdusta sairastavia pikkulapsia, kognitiivinen heikentyminen oli voimakkaampaa.9 Näimme liian vähän tapauksia tässä kategoriassa samanlaisen analyysin suorittamiseksi.
Olemme osoittaneet merkittävää määrällistä heikentymistä motorisessa toiminnassa, jota esiintyi jopa joissakin lievästi sairastuneissa tapauksissa. Karkeamotoriikka heikkeni hieman enemmän kuin hienomotoriikka mABC-alatesteissä. Tätä ei ole täysin arvioitu muissa sarjoissa. Eräässä tutkimuksessa on todettu visuaalis-motorisen integraation heikkenemistä niillä, joilla on vakavia seurauksia, mutta muut hienomotoriikkaa mittaavat testit olivat normaaleja. Karkeamotoriikkaa ei mitattu tässä tutkimuksessa.7 Muissa tutkimuksissa ei ole mitattu motoriikkaa missään määrin niillä lapsilla, jotka ovat kliinisesti normaaleja.2,3,5,8 Aivokalvontulehdusta sairastavilla hyvin pienipainoisilla syntyneillä lapsilla on todettu motorisen toimintakyvyn heikkenemistä,9 ja suuntaus on huonompi motorisessa tuloksessa meidän hyvin pienipainoisilla syntyneillä lapsilla (taulukko 6). Tätä suuntausta esiintyy kuitenkin samassa määrin myös vertailukokeissa.
Tutkimuksessamme suoritimme tavanomaisen kliinisen neurologisen tutkimuksen. Siinä tunnistettiin lapset, joilla oli tietty neurologinen vaje, kuten hemipareesi, mutta ei tunnistettu toiminnallista motorista häiriötä. Erojen puuttuminen tapausten ja kontrollien välillä Zürichin pisteytyksessä saattaa johtua siitä, että näitä liikkeitä tutkittiin yksitellen, kun taas mABC:ssä vaadittiin enemmän monimutkaisten liikkeiden integrointia. Nämä havainnot korostavat, että integroitujen motoristen toimintojen muodollinen arviointi asianmukaisin välinein on tarpeen, jos puutteet halutaan tunnistaa.
Tutkimuksessamme ei havaittu eroa motorisessa, älyllisessä tai yleisessä lopputuloksessa GBS- ja gramnegatiivisten tapausten välillä. Francon ym. raportoimassa sarjassa3 GBS-tapaukset menestyivät kognitiivisesti huonommin kuin gramnegatiiviset tapaukset, vaikka tutkittuja tapauksia oli vain 19 eikä kokonaistuloksissa ollut eroa. Toisessa tutkimuksessa Gram-negatiiviset tapaukset menestyivät huonommin.4
Muut lopputulosmittarit, kuten sensorineuraalinen kuulon heikkeneminen, epilepsia ja hydrokefalus, olivat myös pitkälti linjassa muiden tutkimusten kanssa. Niitä näyttäisi onneksi esiintyvän hyvin pienessä osassa tapauksia, mutta ne on otettava huomioon kaikkien eloonjääneiden kohdalla. Koska emme voineet virallisesti testata jokaisen lapsen kuuloa, muutamia lievästi kuulovammaisia lapsia ei ehkä tunnistettu, mutta on epätodennäköistä, että keskivaikea tai vaikea kuulovamma olisi jäänyt huomaamatta. Näkövammaisuus oli samanlainen kuin sairaalan vertailulapsilla. Ennenaikaisuudella saattaa olla vaikutusta, vaikka lapsia oli liian vähän täydelliseen analyysiin.
Tutkimuksiimme ei sisältynyt käyttäytymisen tai psykologista arviointia, eikä lasten todellisia opintosuorituksia kirjattu. Arviomme siitä, että kolmannes tapauksista tarvitsi ylimääräistä pedagogista tukea, jos se lasketaan yhteen dokumentoitujen motoristen ongelmien kanssa, saattaa siksi aliarvioida ongelmia.
Tutkimuksessamme on mahdollisia metodologisia ongelmia, jotka esiintyisivät monissa suurissa tutkimuksissa.
Olemme rekrytoineet liian vähän yleislääkäreiden kontrollitapauksia suhteessa tapausten lukumäärään ja sairaalakontrollitapausten määrään. Niitä oli kuitenkin riittävästi tilastollista analyysia varten. Sairaalakontrollien ja yleislääkärikontrollien samankaltaisuus lopputuloksissa vahvistaa hypoteesia, jonka mukaan tapauksemme olivat heikentyneet ensisijaisesti aivokalvontulehduksen eikä vain ennenaikaisuuden vuoksi.
Tarve rekrytoida joitakin sairaalakontrolleja lapsista, jotka olivat syntyneet Queen Charlotte’s Hospitalissa eikä indeksitapauksen sairaalassa, toi mukanaan mahdollisen harhan. Ammattiluokan mahdollinen harha on otettu huomioon tilastollisessa analyysissä. Nämä kontrollit eivät vinouttaneet muita tuloksia – esimerkiksi sairaalakontrollien keskimääräinen älykkyysosamäärä laski 98,6:een 99,4:stä, kun niitä ei otettu mukaan. Tämä muutos ei vaikuttanut kokonaisanalyysiin.
Joitakin lapsia menetettiin seurantaan. Näistä lapsista hallussamme olleiden akuuttien tietojen perusteella emme voineet arvioida heidän lopputulostaan, jotta olisimme saaneet käsityksen siitä, muuttaisivatko ne johtopäätöksiämme. Pidimme kuitenkin 78 prosentin seurantaprosenttia niistä, joilla oli yhteystiedot, hyvänä lukuna kansallisessa kohortissa.
Tapausten ja kontrolliryhmien välillä havaituista eroista huolimatta perheet pitivät valtaosaa lapsista normaaleina. Heidän toimintakykynsä pysyi yleensä normaaleissa rajoissa, joskin vinoutuneena kohti alarajaa. Vaikeaan luokkaan kuulumattomista lapsista 89 %:lla oli hyvä elämänlaatu. Tämä olisi pidettävä mielessä neuvottaessa vanhempia akuutissa tilanteessa. On kuitenkin edelleen huolestuttavaa, että toiminnalliset ongelmat voivat muuttua sosiaalisesti merkittävämmiksi lasten ikääntyessä.
Tuloksiimme ei ole voitu sisällyttää tietoja akuutin sairauden aiheuttaman ennusteen arvioimiseksi, koska tietomme eivät olleet riittävän yksityiskohtaisia. Muissa tutkimuksissa on voitu ottaa huomioon tällaisia tietoja, ja historiallisista tuloksista on tuotettu lopputuloksen riskipisteitä.10 Muita prospektiivisia tutkimuksia olisi hyödyllistä tehdä.
Voidaan siis päätellä, että noin 10 % vastasyntyneiden aivokalvontulehduksesta eloonjääneistä tarvitsee vaikean lopputuloksensa vuoksi merkittävää monialaista lääketieteellistä, sosiaalista ja kehityksellistä seurantaa ja hoitoa. Lisäksi 10-20 prosenttia tarvitsee vähemmän merkittävää mutta tärkeää apua lievien tai keskivaikeiden ongelmien vuoksi. Kaikki eloonjääneet tarvitsevat alkuseulonnan hoidettavissa olevien sairauksien, kuten hydrokefaluksen tai kuurouden, varalta. Kokonaisvaltainen kehitysarviointi on tarpeen ennen koulunkäyntiä, jotta voidaan tunnistaa vähemmän selvät mutta tärkeät jälkioireet. Puhtaasti lääketieteellinen seuranta ei ole asianmukainen menetelmä vastasyntyneiden aivokalvontulehduksesta selvinneiden jatkohoidossa.