Uusi oksentelu sydämentykytyksen ja hengenahdistuksen jälkeen

Potilaan kardiopulmonaaliset oireet olivat parantuneet, mutta nyt hänen ruoansulatuskanavansa käyttäytyi huonosti.

Rouva W:llä oli 78-vuotiaana ollut eteisvärinää, kivuliasta perifeeristä neuropatiaa, nivelrikkoa, kroonista steroidien käyttöä, aivoverenkiertohäiriötä ja raudanpuuteanemiaa klopidogreelin (Plavix) vuoksi. Äskettäin sydämentykytys ja hengenahdistus olivat johtaneet sairaalahoitoon. Arvioinnissa todettiin toistuva eteisvärinä, johon liittyi nopea kammiovaste ja lievä sydämen vajaatoiminta. Suonensisäinen diureesi, metoprololin titraus ja digoksiini saivat sydämen sykkeen hallintaan. Lisinopriilin ja spironolaktonin lisääminen vakautti sekä kammiotaajuuden että sydämen vajaatoiminnan. Kotiutumisen jälkeen hänet otettiin fysioterapiaa varten jatkuvan hoitoyhteisönsä hoivakotiosastolle.

PÄIVÄTOIMINTAA KOSKEVA GI-UPSET

Yhden päivän kuluttua hoitokodissa olostaan rouva W alkoi valittaa anoreksiaa eikä suostunut syömään. Seuraavana päivänä hän oksensi aamiaisen jälkeen. Vaikka ruokavalio muutettiin kirkkaisiin nesteisiin, hän jatkoi oksentamista. Hänen lääkityksensä hoitokotiin tullessa oli kaksi kertaa päivässä ferrosulfaatti 325 mg ja metoprololi 100 mg; päivittäin lisinopriili 5 mg, digoksiini 0,125 mg, furosemidi 40 mg, spironolaktoni 12,5 mg, lansopratsoli 30 mg ja aspiriini 81 mg; sekä gabapentiini 600 mg ennen nukkumaanmenoa, prednisoni 5 mg aamulla ja 2,5 mg illalla sekä fentanyylilaastari. Koska hänen suun kautta saantinsa oli huono, furosemidi lopetettiin.

SYYN ETSIMINEN

Hänen lääkärinsä kiinnitti huomionsa fentanyylilaastariin, koska huumausaineet ovat tunnettu pahoinvoinnin ja oksentelun aiheuttaja. Hän oli kuitenkin huolissaan siitä, että opioidin lopettaminen kokonaan pahentaisi alaraajojen neuropaattista kipua. Koska opioidien haittavaikutukset eroavat jonkin verran toisistaan, fentanyyli lopetettiin ja tilalle otettiin oksikodoni. Pahoinvointi ja oksentelu jatkuivat. W:n lansopratsolin annostusta nostettiin kahteen kertaan päivässä. Lievää epigastrista arkuutta lukuun ottamatta hänen tutkimuksensa pysyi normaalina. Vatsan ultraäänitutkimus oli merkityksetön. Ravitsemusterapeutti tarjoutui hankkimaan mitä tahansa ruokaa, jota W. voisi syödä, mutta tämä ei herättänyt minkäänlaista kiinnostusta. Itse asiassa ruoan mainitseminen riitti joskus herättämään oksentelua.

Huomio keskittyi edelleen rouva W:n lääkitykseen. Lisinopriili ja spironolaktoni lopetettiin, koska ne olivat viimeisimmät lisäykset hänen hoitoonsa. Lisäkokeet paljastivat lievästi kohonneen WBC-arvon, joka johtui kroonisesta steroidien käytöstä. Ferrosulfaatti, joka on tunnettu vatsaa ärsyttävä aine, lopetettiin. Ainoa merkittävä löydös oli alhainen terapeuttinen digoksiinipitoisuus.

Seuraavien päivien aikana rouva W:n oksentelu jatkui. Hän pystyi ottamaan pieniä kulauksia vettä, mutta pienimmätkin ruokamäärät aiheuttivat oksentelua. Ajoittain hänen sykkeensä oli >100 lyöntiä minuutissa, mutta kliinisesti katsoen hänen sydämen vajaatoimintansa oli hyvin hallinnassa. Rouva W ei pystynyt osallistumaan fysio- tai toimintaterapiaan. Sekä hän että hänen perheensä epäilivät hänen kykyään palata itsenäiseen elämään.

DISTRESSI JOHTAA MASENNUKSEEN

Hädän jatkuessa rouva W masentui epätyypillisesti. Luullessaan olevansa lähellä kuolemaa hän pyysi päästä tapaamaan lapsenlapsiaan. Tällöin hänen tyttärensä huomasi, että rouva W vaikutti surulliselta. Hän ei pystynyt keskittymään. Lastenlasten läsnäolo ei juurikaan parantanut hänen mielialaansa. Hän valitti voimakasta väsymystä ja lisääntynyttä kipua, vaikka hänen lääkityksensä sisälsi ympärivuorokautista oksikodonia. Juuri ennen tyttären lähtöä hoitaja toi uuden pillerin, jonka W. otti innostumatta vastaan.

Seuraavana aamuna tytär oli yllättynyt kuullessaan, että jo tunnin kuluttua uuden lääkkeen ottamisesta hänen äitinsä oli voinut paremmin. Hän nukkui hyvin ja hänellä oli vain vähän kipuja. Syötyään täyden nestemäisen aamiaisen hän ei kokenut pahoinvointia.

KOKEILUN JA VIRHEIDEN PROSESSI

Vaikka hoitokoteja pidetäänkin usein viimeisenä keinona, ne voivat olla täydellinen paikka rouva W:n kaltaisille potilaille, jotka tarvitsevat kuntoutusta kliinikon ja hoitajan valvonnassa. Uusien ongelmien ilmaantuessa arviointi voi kuitenkin olla vaikeaa. Vastaavanlainen potilas sairaalassa joutuisi yleensä gastroenterologin vastaanotolle tai ehkä vatsan TT-kuvaukseen. Koska näitä ei ollut helposti saatavilla, rouva W:n lääkärin oli oltava luova. Hän aloitti vanhustenlääketieteen yleisestä mutta liian harvoin käytetystä nyrkkisäännöstä: Kun uusi ongelma ilmaantuu, mieti ensin lääkkeitä.

Klinikkalääkäri poisti hitaasti ja järjestelmällisesti ne lääkkeet, joista voitiin luopua, tai muutti niitä, kunnes potilas käytti vain sitä, mitä hän tarvitsi. Valitettavasti mikään näistä lääkkeistä ei osoittautunut syylliseksi.

ERINOMAINEN POTILAS

Rouva W oli poikkeus, joka todisti säännön. Sen sijaan, että hän olisi tarvinnut vähemmän lääkkeitä, hän tarvitsi enemmän. Huolellisen harkinnan jälkeen hänen hoitava lääkärinsä muistutti, että kroonisten steroidien ottaminen saattaa tukahduttaa kortikosteroidien endogeenista tuotantoa estämällä kortikotropiinia vapauttavan hormonin vapautumista. Niinkin pienet prednisoniannokset kuin 7,5 mg päivässä kolmen viikon ajan voivat olla suppressiivisia. Rouva W:n viimeaikaisen sairauden aiheuttama stressi oli lisännyt hänen steroidien tarpeensa tasolle, jota hänen endogeeninen tuotantonsa ei kyennyt täyttämään. Tätä kutsutaan ”toiminnalliseksi lisämunuaisen vajaatoiminnaksi”.

Addisonin kriisi ilmenee dramaattisesti hypotensiolla ja muuttuneella psyykkisellä tilalla, mutta toiminnallinen kortikosteroidi-insuffisienssi voi ilmetä epäspesifisinä oireina, kuten anoreksia, heikkous, vatsakipu, sydämentykytys, oksentelu, lihas- ja nivelkipu ja masennus. Rouva W:llä oli kaikki nämä oireet. Koska steroidien vajaatoiminnan testaaminen ei ole yksinkertaista, hänen lääkärinsä päätti kokeilla W:n tavanomaisen prednisoniannoksen huomattavaa nostamista 20 mg:aan kahdesti päivässä. Hänen dramaattinen vasteensa osoitti, että lääkärin aavistus oli oikea. Uusi pilleri sisälsi suuremman prednisoniannoksen. Seerumin kortisolitasot voidaan ottaa diagnoosin vahvistamiseksi, mutta ei ole yksimielisyyttä siitä, mikä määrä osoittaa vajaatoimintaa. On ehdotettu 15 µg/dl:n tasoa. Kortikotropiini- eli ACTH-stimulaatiokoe on erittäin hyödyllinen, jos kortisolitasojen nousua ei voida osoittaa tai se on vain vähäistä, mutta tämä koe ei välttämättä ole helposti saatavilla.

Konsultaatio endokrinologin kanssa voi auttaa, jos diagnoosista on epäselvyyttä, tai sopivan testauksen järjestämisessä.

Rouva W:n kliinikko tiputti steroideja nopeasti, ja sekä kipu että väsymys ilmaantuivat uudelleen. Kun hänen prednisoniannoksensa palautettiin, hän eteni terapioissaan ja pystyi palaamaan asuntoonsa.

Tohtori Richardson on geriatrisen lääketieteen ylilääkäri Union Memorial -sairaalassa ja perhelääketieteen kliininen professori Marylandin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa, molemmat Baltimoressa.

Clinical Advisor -lehden marraskuun 03. päivän 2006 numerosta

.