Ummetus/sisäinen ummetus

Sisäinen ummetus

I. Ongelma/tilanne.

Sisäinen ummetus on yleinen ongelma kaikenikäisille, mutta esiintyvyys kasvaa iän myötä. Kolmasosa yli 60-vuotiaista aikuisista kärsii ummetuksesta, ja laksatiivit ovat myydyin käsikauppalääke, jonka myynti on useita satoja miljoonia dollareita vuodessa.

Sisäinen ummetus yksinään aiheuttaa 92 000 sairaalahoitoa vuodessa. Jopa potilailla, joilla ei ole taipumusta ummetukseen, sairaalaympäristö voi kuitenkin aiheuttaa suolen toiminnan häiriöitä, jotka johtuvat vähentyneestä liikkuvuudesta, vähentyneestä suun kautta tapahtuvasta ravinnonsaannista ja ruoan saannista, leikkauksista, vakavista lääketieteellisistä häiriöistä ja uusista lääkkeistä.

Sairaalahoidossa olevilla potilailla ummetus ilmenee vähentyneenä ulostamistiheytenä ja toisinaan ulostamishäiriöinä tai näennäisobstruktioina. Sairaanhoitajat tuovat ongelman usein lääkärien tietoon, vaikka potilas voi myös valittaa vatsan turvotusta, vatsakipua, vähentynyttä ulostetta tai kivuliasta ulostamista.

Vaikka tutkimuksissa on käytetty ROME III -kriteerejä, ummetuksen puhekielisempi määritelmä sisältää seuraavat: harvoin tapahtuvat suolenliikkeet (tyypillisesti kolme kertaa tai harvemmin viikossa), ulostamisvaikeudet (ponnistelu yli 25 %:n suolenliikkeiden aikana tai subjektiivinen tunne kovasta ulosteesta) tai tunne epätäydellisestä suolen tyhjennyksestä.

A. Mikä on tämän ongelman erotusdiagnoosi?

Mekaaniset poikkeavuudet: Paksusuolen syöpä, suolitukos, peräpukamat (voi jäljitellä/vaikuttaa kipuun), rektiokele, paksusuolen ahtauma, ulkoinen puristus muusta lähteestä

Lääkkeisiin liittyvät: Opiatit, trisykliset masennuslääkkeet, rautalisät, antikolinergiset lääkkeet, kalsiumkanavan salpaajat, klonidiini, Parkinson-lääkkeet, antipsykootit, kalsiumia ja alumiinia sisältävät antasidit, kalsiumlisät, antihistamiinit, diureetit (furosemidi ja hydroklooritiatsidi), kouristuslääkkeet, sappihappohartsit, ulostuslääkkeiden väärinkäyttö

Endokriiniset:

Metaboliset: Hyperkalsemia, hypokalemia, uremia, raskasmetallimyrkytys

Neurologiset:

• Perifeeriset: autonominen neuropatia, Hirschprungin tauti

• Keskushermosto: Selkäydinkompressio, Parkinsonin tauti, dementia, multippeliskleroosi, aivohalvaus

Myopaattiset häiriöt: Skleroderma, amyloidoosi, sarkoidoosi

Elämäntapatekijät:

Psykologiset olosuhteet: Inaktiivisuus, vähentynyt ruoan ja nesteen saanti, vähäkuituinen ruokavalio, vaikeapääsyiset wc-tilat, asento (vaikeampi ulostaa selinmakuulla sängyssä)

Psykologiset olosuhteet: Masennus, ahdistuneisuus, sekavuus

Toiminnallinen ummetus: Tunnistettavien toissijaisten syiden puuttuminen

B. Kuvaile diagnostinen lähestymistapa/menetelmä potilaalle, jolla on tämä ongelma.

Jos akuutin vatsan esitykseen liittyy ummetus, kuvantaminen on suoritettava kiireellisesti. Muussa tapauksessa aloitetaan perusteellinen anamneesi, johon sisältyy pahanlaatuisuuden punaisen lipun arviointi, ajallinen kulku, ulosteen koostumus, ruokavaliohistoria, aikaisempi sairaushistoria, laksatiivien käyttö sekä henkilökohtainen ja perhehistoria tulehduksellisesta suolistosairaudesta (IBD) tai pahanlaatuisuudesta. Seuraavaksi tulisi sisällyttää fyysinen tutkimus, jossa kiinnitetään erityistä huomiota vatsan tutkimiseen, peräsuolen tutkimiseen ja emättimen tutkimiseen, jos se on aiheellista.

Historialliset tiedot, jotka ovat tärkeitä tämän ongelman diagnosoinnissa.

Seulaa varoitusmerkit pahanlaatuisesta kasvaimesta tai IBD:stä: verenvuoto, painonpudotus, ulosteen kaliiperin muuttuminen, uusi ummetus, kuumeet, ruokahaluttomuus, paksusuolensyövän tai IBD:n esiintyminen perheessä.

Tyhjennyshistoria: frekvenssi, konsistenssi, koko, täydellinen tyhjennys

Tyhjennyksen arviointi: ponnisteluaste, aikaisempi kehotuksen huomiotta jättäminen (johtaa ulosteen kertymiseen), tarve pitää välilihaa ylhäällä suolen liikkeellelähdön ajaksi

Ruokavaliohistoria: kuitujen ja veden määrä

Aiemmat sairaushistoriat: erityishuomio edellä mainittuihin tauteihin, erityisesti endokriinisiin sairauksiin ja metabolisiin häiriöihin

Lääkityslista: Täydellinen lääkehistoria, mukaan lukien kaikki reseptivapaat lääkkeet, mukaan lukien laksatiivit, kouristuslääkkeet, antihistamiinit.

Sosiaalinen anamneesi: pääpaino elämäntilanteessa, kyvyssä suoriutua jokapäiväisestä elämästä

Kuntotutkimusliikkeet, jotka ovat todennäköisesti hyödyllisiä ongelman syyn diagnosoinnissa.

Rektaalitutkimus (tulisi tehdä kaikille potilaille, joilla ummetus on esitettynä vaivana, ellei anamneesissa ole todettu muuta ilmeistä syytä):

• Silmämääräinen tutkimus (arpien, fissuurien, fistuloiden, peräpukamien varalta)

• Tarkkaile potilasta ponnistelemalla mahdollisen rektaaliprolapsin tai peräsuolen peräpukaman varalta.

• Neurologinen tutkimus: tarkista peräaukon vilkutus, refleksin menetys voi viitata neuropatiaan. Tarkista tuntoaisti.

• Digitaalitutkimus (ulosteen impaction, peräaukon ahtauma tai massat tunnusteltavissa, peräsuolen tonus, massat, uloste holvissa, verta ulosteessa). Sormen ollessa holvissa voidaan myös arvioida sulkijalihaksen relaksaatiota pyytämällä potilasta painumaan alaspäin.

• Harkitse emätintutkimusta rektiokeleen arvioimiseksi.

Laboratorio-, röntgen- ja muut tutkimukset, jotka ovat todennäköisesti hyödyllisiä ongelman syyn diagnosoinnissa.

Laboratorioarvioinnin tulisi riippua anamneesista ja fysikaalisesta tutkimuksesta kuten edellä. Laboratoriotutkimuksia ei tarvita, jos ilmeinen syy on löydetty aiemmin. Muussa tapauksessa harkitse seerumikemiaa elektrolyyttipoikkeavuuksien (kalium ja kalsium) ja munuaisten toiminnan sekä kilpirauhasta stimuloivan hormonin varalta.

Radiografia: Vatsaontelon röntgenkuvauksen tulisi olla ensimmäinen kuvantamistutkimus, joka tilataan, jos edellä mainituissa tutkimuksissa ei ole löydetty selvää syytä tai jos ei ole punaisen lipun oireita tai merkkejä. Se voi paljastaa ileuksen, ohutsuolen tukkeutumisen, volvuluksen, vierasesineitä ja arvioida ulostemäärän.

Harkitse gastroenterologin konsultaatiota diagnostista endoskopiaa varten, jos on epäilyjä tulehduksellisesta suolistosairaudesta tai pahanlaatuisuudesta.

C. Kriteerit kunkin diagnoosin diagnosoimiseksi yllä olevassa menetelmässä.

Mekaaninen: Potilailla, joilla on ollut oksentelua, rebound- tai guarding-oireita vatsan tutkimuksessa, selvästi laajentunut vatsa tai vähentyneet suoliäänet, voi olla suolitukos. potilaat, joilla on epänormaali peräsuolen tutkimus (peräpukamat, peräsuolen prolapsi jne.) viittaa lähteeseen, mutta saattavat silti tarvita arviointia muiden ummetuksen ensisijaisten lähteiden varalta. Potilailla, joilla on rakenteellisia tukkeutumissyitä (ahtauma jne.), on usein epänormaali vatsan röntgenkuva.

Lääkkeisiin liittyvä ummetus on poissulkudiagnoosi. Se voidaan tehdä anamneesin ja potilaskertomuksen perusteella, ja kaikki lääkkeet todennäköisesti vaikuttavat siihen, vaikka muut syyt tunnistettaisiinkin. Jos potilaalla on syömishäiriö, laksatiivien väärinkäytöstä on kysyttävä erityisesti.

Metaboliset poikkeavuudet ilmenevät laboratoriokokeissa ja mahdollisesti anamneesissa ja fyysisessä tutkimuksessa (hyperkalsemia).

Endokriiniset poikkeavuudet voivat ilmetä anamneesissa, fyysisessä tutkimuksessa tai laboratoriokokeissa.

Keskushermostoperäiset syyt ummetuksen syntyyn löytyvät luultavasti fyysisessä tutkimuksessa heikentyneen tuntemuksen kautta perineaalisella alueella tai epänormaalin peräsuolen tonuksen kautta. Tilanteesta riippuen sitä olisi arvioitava magneettikuvauksella tai muilla kuvantamistutkimuksilla, ja se antaisi todennäköisesti aihetta neurokirurgiseen tai neurologiseen konsultaatioon.

Perifeerisen hermoston syyt ummetukseen voivat olla vaikeammin diagnosoitavissa, ja ne voidaan diagnosoida huolellisen anamneesin ja/tai poissulkemisdiagnoosin avulla. Hirschprungin tauti esiintyy useimmiten imeväisillä tai pikkulapsilla kroonisena ummetuksena, ja se diagnosoidaan peräsuolen biopsialla.

Myopaattiset häiriöt: Skleroderma edellyttää johdonmukaisia kliinisiä piirteitä, kuten ihon paksuuntumista joko rajoitetusti tai diffuusisti; rajoitetun taudin yhteydessä potilaalla on tyypillisesti Raynaud’n ilmiö, telangectasiat, ruokatorven sairaus, positiivinen antinukleaarinen vasta-aine (ANA) ja anti-centromere- tai anti-scl-70 -vasta-aine riippuen siitä, onko kyseessä rajoitettu vai diffuusi tauti. Ummetus ilman muita piirteitä ei ole skleroderma. Amyloidoosi edellyttää biopsiaa lopullista diagnoosia varten. Jos se aiheuttaa ummetusta, potilaalla on todennäköisesti tiedossa diagnoosi sekä muita amyloidoosin oireita.

Elämäntapatekijät, kuten inaktiivisuus, vähäinen ruoan ja nesteen saanti, vähäkuituinen ruokavalio, wc-tilojen saavuttamattomuus, asento (vaikeampi ulostaa selinmakuulla sängyssä), tunnistetaan joko potilaalta tai hoitajilta otetun anamneesin perusteella, sillä ympäristötekijät vaikuttavat suhteettomasti ikääntyneisiin ja sairastuneisiin.

Psykologisia olosuhteita voi olla vaikea arvioida. Masennus, ahdistuneisuus ja delirium voivat vaikeuttaa potilaiden itsensä nostamista sängystä, ja nämä potilaat käyttävät usein myös lääkkeitä, jotka edistävät ummetusta. Anamneesi ja sairauskertomuksen tarkastelu paljastavat nämä potilaat.

Funktionaalinen ummetus on poissulkeva diagnoosi, ja se vaatii perusteellista arviointia.

D. Tämän ongelman arviointiin liittyvät liikaa käytetyt tai ”hukkaan heitetyt” diagnostiset testit.

Käytä röntgenkuvausta ja tietokonetomografiaa (CT) harkiten.

III. Hoito diagnostiikkaprosessin edetessä.

Ennen lääkityksen aloittamista on tärkeää varmistaa, ettei potilaalla ole rakenteellisia poikkeavuuksia tai kirurgista hoitoa vaativia henkeä uhkaavia tiloja, kuten iskeeminen paksusuolentulehdus ja myrkyllinen megakooloni.

Jos potilaalla on kovaa ulostetta digitaalisessa peräsuolentutkimuksessa, fyysiset toimenpiteet ulosteen poistamiseksi ovat aiheellisia. Näihin kuuluvat manuaalinen disimpaatio ja vesijohtoveden peräruiskeen käyttö. Jos ulosteen impactionia ei esiinny, lääkehoito on turvallista aloittaa.

Nesteen saannin ja liikkuvuuden lisääminen on usein hyödyllistä, mutta se ei välttämättä ole mahdollista joillekin potilaille. Kuitupitoista ruokavaliota noudattaville potilaille kuidun lisääminen ruokavalioon on hyödyllinen pitkän aikavälin toimenpide, mutta lyhyellä aikavälillä lisäkuitu voi pahentaa tilannetta ja aiheuttaa ”pehmeän impactionin”. Kuituja tulisi lisätä ruokavalioon vasta, kun akuutti kriisi on ohi ja potilas on oireeton. Kuitua voidaan lisätä lisäämällä kuitupitoisten elintarvikkeiden saantia tai käyttämällä täyteaineita. Kuitua voidaan antaa liukoisina kuituina (hedelmät, vihannekset, psyllium), jotka ovat paremmin siedettyjä, tai liukenemattomina kuituina (vehnäleseet tai täysjyvävilja), jotka voivat aiheuttaa joillakin ihmisillä kouristuksia. Ulosteen pehmentäjiä, kuten dokusaattia (Colace®), käytetään parhaiten potilailla, joilla on peräaukon halkeamasta ja peräpukamista johtuva kivulias ulostaminen, mutta ne eivät ole kovin tehokkaita yksinään akuuttiin tai krooniseen ummetukseen. Muita ulosteen pehmentäjiä ovat glyseriinipohjalliset, jotka voivat vetää vettä peräsuoleen.

Laksatiivit voidaan jakaa neljään ryhmään:

• Edellä käsitellyt bulkkiaineet voivat lisätä ulosteen bulkkia ja siten lisätä ulosteen vesipitoisuutta. Ne ovat yleensä turvallisia ja hyvin siedettyjä, mutta niistä ei välttämättä ole suurta apua potilailla, joilla on akuutti ummetus.

• Osmoottiset imeytymättömät aineet, kuten polyetyleeniglykoli 3350 (Miralax®), lisäävät ulosteen vesipitoisuutta osmoottisten siirtymien avulla ja stimuloivat siten suolen toimintaa. Miralax® on mauton ja sen on todettu olevan osmoottisista laksatiiveista turvallisin ja helpoimmin siedettävä. Magnesiumia sisältävät osmoottiset laksatiivit, kuten Milk of Magnesium, voivat olla tehokkaita, mutta niihin voi liittyä myös elektrolyyttitasapainon häiriöitä, jolloin magnesiumin ja fosfaatin pitoisuudet häiriintyvät, minkä vuoksi ne ovat vasta-aiheisia munuaisten vajaatoiminnassa. Laktuloosi voi olla hyvin tehokasta, mutta sitä voi olla vaikea sietää maun ja usein lisääntyneen kaasun vuoksi suolen luumenissa.

• Stimuloivat laksatiivit, kuten bisakodyyli ja senna, lisäävät suolen motiliteettia ja lyhentävät luumenin veden takaisinimeytymiseen kuluvaa aikaa. Ennen motiliteetin lisäämistä on parasta tyhjentää jo olemassa oleva ummessa oleva uloste peräruiskeella tai seurauksena voi olla kouristelua. Aloita annokset yhdellä tabletilla ennen nukkumaanmenoa ja lisää tarvittaessa 4 tablettiin kahdesti päivässä. Bisakodyyliä voidaan antaa myös peräpuikkona.

• Sekretoriset laksatiivit, kuten lubiprostoni ja linaklotidi, vaikuttavat aiheuttamalla ionien ja veden siirtymistä suolen luumeniin. Tämä johtaa kulun nopeutumiseen ja ulosteen pehmenemiseen. Ne ovat reseptilääkkeitä, joita käytetään yleisimmin potilailla, joilla on ärtyvän suolen oireyhtymään liittyvä krooninen idiopaattinen ummetus.

Enemasit voivat olla ainoa keino hajottaa kovettunut ulostemateriaali ja huuhtoa se pois ulosteen impaation yhteydessä. Niitä tulisi välttää rutiininomaisesti, koska ne voivat huuhtoa normaalin limakalvon pois ja vahingoittaa suolen limakalvoa. Yleensä aloitetaan vesijohtoveden peräruiskeilla.

Jos ummetus liittyy opioideihin ja laksatiivien ja peräruiskeiden antaminen ei onnistu, voidaan harkita metyylinaltreksonin käyttöä. Metyylinaltreksoni ei läpäise veri-aivoestettä. Se on perifeeristen mu-opioidireseptorien selektiivinen antagonisti, joka estää ruoansulatuskanavan hypomotiliteettia ilman keskushermostovaikutuksia tai analgesian kumoamista. Metyylinaltreksoni on hyvin siedetty, ja yleisin haittavaikutus on vatsakipu. Metyylinaltreksoni on huomattavasti kalliimpaa kuin muut hoitomuodot, noin 45 dollaria annosta kohti, kun taas sennan tai dokusaatin hinta on penniäkään. Se on myös annettava ihonalaisena injektiona.

Kohtalaisesti ummetusta sairastavan potilaan hoidossa on parasta aloittaa ensin parhaiten siedetyistä ja edullisimmista lääkkeistä. On järkevää aloittaa ravintokuidulla tai täyteaineella ja siirtyä sitten osmoottiseen laksatiiviin, kuten Miralax® ja/tai stimuloivaan laksatiiviin. Potilaan kanssa on keskusteltava kuuriohjelmasta ja asetettava odotukset.

Ennaltaehkäisy on paras parannuskeino. Kaikille narkoottisia lääkkeitä käyttäville potilaille tai potilaille, joilla on suuri riski ummetuksen kehittymiselle, olisi aloitettava suolihoito, joka koostuu vähintään ulosteen pehmentäjästä ja mahdollisesti suunnitellusta Miralax®:sta. Potilaan suolen toimintaa olisi myös arvioitava johdonmukaisesti kysymällä hoitajalta ja potilaalta suolen toiminnan määrää. On myös tärkeää korostaa ja edistää terveellisiä suolistotottumuksia, kuten yrittää liikkua herätessä ja 30 minuuttia ruokailun jälkeen, jotta voidaan hyödyntää gastrokolista refleksiä.

B. Tämän kliinisen ongelman hoidon yleiset sudenkuopat ja sivuvaikutukset.

Yleisiä sudenkuoppia ovat:

• Rakenteellisten ongelmien diagnosoinnin laiminlyönti erityisesti potilailla, jotka eivät kykene antamaan riittävää anamneesia

• Vääränlainen hoito, joka johtaa liialliseen ulostamistiheyteen ja -kiireellisyyteen

Pearls:

• Lisää kuitua hitaasti viikoista kuukauteen haittavaikutusten, kuten kaasujen, turvotuksen ja turvotuksen, vähentämiseksi, tavoitteena 20-25 grammaa päivässä.

• Vältä saippuavesiperäruiskeita, sillä ne voivat aiheuttaa peräsuolen limakalvovaurioita.

• Vältä natriumfosfaattiperäruiskeita ja magnesium/fosforilaksatiiveja munuaisten vajaatoiminnassa.

• Osmoottisten laksatiivien teho voi kestää kauemmin, välittömämpiin tuloksiin peräpuikko voi olla erittäin tehokas.

• Prokineettiset aineet, kuten metoklopromidi, ovat vain rajoitetusti käyttökelpoisia.

IV. What’s the Evidence?

Shah, BJ, Rughwani, N, Rose, S. ”In the clinic: Constipation”. . vol. 162. 2015. pp. ITC1

Wald, A. ”Ummetus: Advances in diagnosis and treatment”. . vol. 315. 2016. pp. 185