Filippiiniläinen 5-vuotias tyttö tuotiin lastenklinikalle, koska hänellä oli ollut kuumetta ja hänellä oli ollut viimeisen viikon ajan ajoittaista oikean lonkan kipua, johon liittyi oikeanpuoleinen ontuminen. Hänellä oli ollut viimeisten kahden viikon ajan öisin kuumetta, joka oli vaihdellut 101°F:n ja 105°F:n välillä ja johon vanhemmat olivat antaneet ibuprofeenia vaihtelevin tuloksin; päivisin hänellä ei ollut kuumeilua.
Potilas arvioi kivun voimakkuuden Wong-Bakerin FACES-kipuasteikolla 4/10:ksi (”Sattuu vähän enemmän”-kasvoilla).1 Seisominen ja käveleminen pahensivat kipua, mutta ne eivät rajoittaneet toimintaa. Vaikka ibuprofeeni alensi kuumetta, se ei lievittänyt lonkkakipua. Muita oireita olivat oksentelu yhdestä kahteen kertaa päivässä ilman verenpurkausta ja neljästä viiteen ripulijaksoa päivässä ilman vatsakipua, verenpurkausta tai melenaa. Hänellä oli myös vähentynyt ruokahalu, mutta hänen vanhempansa eivät ilmoittaneet, että hänen ruokavaliossaan tai nesteen saannissaan olisi tapahtunut muutoksia. Potilas ja hänen vanhempansa kielsivät lisäoireet.
Tarkemmat tutkimukset paljastivat, että kaksi muuta lääkäriä oli nähnyt potilaan viikkoa aiemmin vastaanotolla kuumeen, ihottuman, pahoinvoinnin, verenpurkauksen ja ripulin vuoksi. Hänellä oli diagnosoitu herpes simplex -viruksen (HSV) aiheuttama nenän vaurio, epistaxis ja virusperäinen gastroenteriitti. Hänen hoitosuunnitelmansa koostui asikloviirivoiteesta HSV-vaurion hoitoon ja oireenmukaisesta tuesta gastroenteriittiin liittyvän ripulin hoitoon. Hematemesis-oireet selitettiin epistaxisista johtuvaksi postnasaaliseksi tiputukseksi, ja potilaalle ja perheelle annettiin rauhoittavia tietoja. Lisäksi kuusi viikkoa aiemmin potilasta oli hoidettu välikorvatulehduksen vuoksi täydellä amoksisilliinikuurilla.
Sairaushistoria oli negatiivinen leikkausten, traumojen, vammojen ja kroonisten sairauksien osalta. Hän ei käyttänyt säännöllisesti lääkkeitä tai lisäravinteita. Hänen vanhempansa kiistivät kaikki tunnetut lääkeallergiat ja totesivat, että hänen rokotuksensa olivat ajan tasalla.
Potilas asui kotona biologisten vanhempiensa ja kahden veljensä kanssa, jotka kaikki olivat terveitä, eikä heillä ollut viimeaikaisia infektioita tai sairauksia. Merkittävää on, että perhe oli matkustanut Filippiineille lomalle noin neljä kuukautta aiemmin. Kuusi viikkoa aiemmin tehdyn tuberkuliinin ihotestin tulokset (koska potilas sai hengitystieoireita pian Filippiineille matkustamisen jälkeen) olivat negatiiviset.
Kuntotutkimus osoitti, että kyseessä oli hyvin kehittynyt, hyvin ravittu 40-kiloinen tyttö, jolla ei ollut akuuttia ahdistusta ja joka oli aktiivinen ja leikkisä veljensä kanssa, kun hän oli tutkimushuoneessa. Elintoiminnot olivat merkittävät, sillä kuume oli 101,9°F (viimeinen ibuprofeeniannos oli otettu noin kuusi tuntia aiemmin), mutta muuten ne olivat vakaat. Ihotutkimus osoitti, että nenän aiempi HSV-vaurio oli hävinnyt. Terveys-, sydän-, verenkierto- ja keuhkotutkimuslöydökset eivät vaikuttaneet asiaan. Virtsan koeputki oli negatiivinen.
Vatsan tutkimuksessa havaittiin normoaktiiviset suoliäänet kaikissa neljässä kvadrantissa, ja tunnusteltaessa vatsa oli pehmeä, ei aristava eikä siinä ollut organomegalioita. Vatsan erikoistutkimukset vatsakalvotulehduksen arvioimiseksi, mukaan lukien Rovsingin, rebound-arkuuden, obturator- ja psoas-merkkien havaitseminen, olivat kaikki negatiivisia. Lonkkien, polvien ja nilkkojen molemminpuoliset raajojen tutkimukset osoittivat täyttä liikelaajuutta (aktiivinen ja passiivinen), ja lihasvoima oli kauttaaltaan normaali. Ainoa merkittävä löydös fyysisessä tutkimuksessa oli lievä kipu oikean lonkan etuosassa 15°:n fleksiossa, joka tuntui, kun potilas oli selinmakuulla tutkimuspöydällä. Potilaan havaittiin myös työntävän oikeaa alaraajansa pois, kun hän kiipesi tutkimuspöydälle, ja hän hyppäsi käytävää pitkin poistuessaan tutkimuksesta.
Tuntematon kuume (FUO) ja pitkälti negatiivinen anamneesi ja lääkärintodistus, erotusdiagnoosien työlistaan kuuluivat
– Avaskulaarinen nekroosi
– Bakteremia
– Juveniili idiopaattinen niveltulehdus
– Osteomyeliitti
– Pyelonefriitti
– Reiterin oireyhtymä
– Reumaattinen kuume
– Nivelreuma
– Septinen nivel
– Virtsatieinfektio
Aloittaaksemme diagnostiikan, tilattiin useita laboratoriokokeita ja kuvantamistutkimuksia. Taulukossa 1 esitetään näiden tutkimusten tulokset. Tuberkuliinin ihotestiä ei toistettu. Testituloksia odotellessa potilaalle aloitettiin naprokseenin oraalisuspensio (125 mg/5 ml; 4 ml vuorokaudessa) kuumeen ja kivun hallintaan.
Tulehdukseen viittaavien löydösten, kuusi viikkoa ennen tätä käyntiä ilmenneen (mahdollisesti streptokokkiperäisen) välikorvatulehduksen ja kohonneen ASO-tiitterin perusteella potilaalle aloitettiin penisilliini V (250 mg kerran vuorokaudessa) ja häntä kehotettiin palaamaan seurantakäynnille kahden päivän kuluttua.
Seurantakäynnillä ei havaittu mitään paranemista, vaan potilas kärsi edelleen yöllisestä kuumeen noususta ja lonkkakivusta. Rovsing, rebound-arkuus, obturator- ja psoas-oireet olivat edelleen negatiivisia. Fysikaalisessa tutkimuksessa havaittiin kuitenkin lievä vatsaontelon arkuus oikeassa alaneljänneksessä.
Tämän uuden löydöksen vuoksi tilattiin vatsaontelon ultraäänitutkimus umpilisäkkeen varalta. Vaikka vanhemmat olivat asianmukaisesti huolissaan lapsesta, väärinkäsitys vatsaontelon ultraäänitutkimuksen kiireellisyydestä johti siihen, että tutkimuksen ajoitus viivästyi kahdella päivällä. Ultraäänitutkimuksen tulokset paljastivat psoas-abskessin, ja potilas otettiin viipymättä paikallisen sairaalan lastenosastolle.
Jatka keskustelua >>