Iällä ei ole merkitystä, rotu, fyysinen kyky tai aktiivisuustaso, kiertäjäkalvosimen vammat ovat yksi yleisimmistä olkapääkivun syistä. Pelkästään Yhdysvalloissa yli 6 miljoonaa ihmistä hakeutuu vuosittain lääkärin hoitoon olkapääongelmien vuoksi. Luotettavan hoidon löytäminen kipuun ja sen perussyihin, mukaan lukien kipu, josta potilaat raportoivat toipuessaan leikkauksen jälkeisestä kiertäjäkalvosimen rekonstruktiosta, on hyvin todellinen haaste.
Historiaa ja hoidon näkökohtia
Niille, jotka eivät ole yhtä perehtyneitä alaan, annamme lyhyen selvityksen hoitovaihtoehdoista ja hoitotuloksista vain informatiivisessa tarkoituksessa. Lähes 100 vuotta on kulunut siitä, kun W. Muller raportoi ensimmäisen kerran kiertäjäkalvosimen korjauksesta vuonna 1898. Nykyään kiertäjäkalvosimen vaikeisiin laajennettuihin vaurioihin on saatavilla erilaisia ratkaisuja suljettujen ja puolisuljettujen artroskopiatekniikoiden lisäksi. Kroonisissa degeneratiivisissa repeämissä, joihin liittyy lihasten surkastumista, on väistämätöntä, että toiminta heikkenee. Massiivisten kiertäjäkalvosimen repeämien hoito on sovitettava potilaan yksilöllisiin tarpeisiin ja leikkausta edeltäviin parametreihin parhaan lopputuloksen saavuttamiseksi. Lyhyesti sanottuna olkapääkirurgin on ensin määritettävä, onko suora transosseaalinen korjaus mahdollinen. Jos jäljellä olevaa kudosta ei ole riittävästi, kudos on atrofinen ja jännetyn tyngän supistaminen on mahdollista vain suurella jännityksellä, voidaan käyttää osittaiseen sulkemiseen marginaalista konvergenssitekniikkaa, tehdä hauislihaksen tendoplastia tai paikallisia jänteensiirtoja subscapularis- tai infraspinatus-lihaksella. Jos vikaa ei voida sulkea riittävästi, esimerkiksi iäkkäitä potilaita, joilla on vähäiset vaatimukset, voidaan hoitaa tuberkuloplastialla/subakrominaalisella dekompressiolla, kun taas alle 60-vuotiaille potilaille, joilla on suuremmat vaatimukset, olisi tehtävä lihas- ja jänteensiirtoja. On tärkeää, että nuorilla potilailla pyritään kaikin keinoin tekemään varhainen anatominen rekonstruktio ja vähentämään kipua, koska kiertäjäkalvosimen toiminnalla on suuri merkitys työelämässä. Nuorilla potilailla esimerkiksi tasapainoinen posterosuperiorinen vika voidaan rekonstruoida deltoideuslihaksen siirrolla, kun taas epätasapainoinen vika on paras hoitaa latissimus dorsi -lihaksen ja -jänteen aktiivisella siirrolla. Yleensä anterioriset viat voidaan korjata pectorallis-lihaksen siirrolla. Jos olkavarren pää on kuitenkin siirtynyt ylemmäs, jos nivelrikon merkkejä esiintyy ja jos potilas on yli 70-vuotias, voidaan pelastustoimenpiteenä istuttaa käänteinen proteesi. Sekä hoidosta että kliinisistä tuloksista on laadittu useita katsauksia, mukaan lukien eristettyjen subscapularis-jänteen repeämien hoito ; massiiviset repeämät ja artroskooppisesti avustettu kiertäjäkalvosimen korjaus sekä artroskooppinen kiertäjäkalvosimen korjaus kaksirivisellä kiinnityksellä Mielenkiintoista on, että prospektiivisessa arvioinnissa, jossa tarkasteltiin kiertäjäkalvosimen eheyden vaikutusta avoimen kiertäjäkalvosimen korjauksen lopputulokseen, löydettiin todisteita, jotka tukevat avointa kiertäjäkalvosimen korjausta tehokkaana tekniikkana, jolla olkapään toimintakyky palautuu erinomaiseksi.
Anatomia
Kiertäjäkalvosin koostuu neljästä pienestä lihaksesta ja niiden lihasjänteistä, jotka toimivat Glenohumeraalinivelen dynaamisena stabiloijana. Nämä lihakset toimivat pikemminkin kompleksina kuin yksittäin. Usein ihmiset vammautuvat yhteen tiettyyn kiertäjäkalvosimen jäseneen, mutta useimmat vammat koskevat yleensä useampaa kuin yhtä lihasta (kuvat 1 ja 2). Subscapularis-lihasta hermottaa subscapularishermo, ja se saa alkunsa lapaluussa. Se kiertää olkaluuta sisäisesti ja kiinnittyy olkavarren pikkukyhmyyn. Supraspinatus- ja infraspinatus-lihaksia hermottaa molempia suprascapulaarihermo, ne saavat alkunsa lapaluussa ja asettuvat isompaan kyhmyluun. Supraspinatus abduktorisoi olkaluun päätä ja toimii olkaluun päätä painavana tekijänä, kun taas infraspinatus ulkokiertää ja ojentaa olkaluuta horisontaalisesti. Teres minor -lihasta hermottaa kaulahermo, se saa alkunsa lapaluussa ja asettuu isompaan tuberositeettiin, jolloin se kiertää ja ojentaa olkaluuta ulkoisesti. Subakromiaalinen tila sijaitsee akromionin, korakoideumin, akromioklavikulaarinivelen ja korakoakromiaalisen ligamentin alla. Subakromiaalisessa tilassa oleva bursa voitelee kiertäjäkalvosinta. Kuvassa 1 ja kuvassa 2 on esitetty kiertäjäkalvosimen anatomia anteriorisesti ja posteriorisesti.
Kuvassa 1
Kiertäjäkalvosimen anatomia, anterior.
Rotator cuff anatomia, posterior.
Acromionin alapinnan ja humeraalipään ylemmän puolen väliin jäävästä tilasta käytetään nimitystä impingement interval. Tämä tila on normaalisti kapea ja on suurimmillaan kapea, kun käsivarsi on abduktoituneena. Kaikki tilat, jotka kaventavat tätä tilaa entisestään, voivat aiheuttaa impingementin. Impingement voi johtua ulkoisesta puristuksesta tai kiertäjäkalvosimen toimintakyvyn heikkenemisestä. Kipu, joka johtuu mistä tahansa syystä, kuten liikakäytöstä tai vammasta, kuten toistuvista yläviistoon kohdistuvista liikkeistä, jotka johtuvat urheilutoiminnasta, työtehtävistä tai päivittäisistä askareista, voi johtaa kiertäjäkalvosimen toimintakyvyttömyyteen tai heikkouteen. Heikkous johtaa humeruksen pään siirtymiseen kefaladin suuntaan depressorien menetyksen vuoksi.
Kriittiset kysymykset:
Kriittiset kysymykset:
Kriittiset kysymykset: Krooninen sairaus ja kipulääkkeet
Kriittiset kysymykset: Krooninen sairaus ja kipulääkkeet
Olkapään anatomia ja biomekaniikka ohjaavat aina anamneesin ja fysikaalisen tutkimuksen avulla rotaattorikalvosimen vammojen asianmukaiseen diagnosointiin ja hoitoon. On edelleen kiistaa siitä, milloin rotaattorimanteleen leikkausta suositellaan, Bytomski &:n mukaan & Musta sellainen, kirurginen hoito on yleensä varattu tulenkestäviin tapauksiin, joissa on käytetty loppuun konservatiiviset toimenpiteet, mukaan lukien ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID-lääkkeet), kortikosteroidi-injektioiden ja toiminnallisen kuntoutuksen hoito. Hoitava lääkäri arvioi yleensä huolellisesti konservatiiviset toimenpiteet. Useissa tutkimuksissa on todettu, että 1-5 cm:n koko rotaattorikierukan repeämien kirurgisen hoidon onnistumisprosentti on korkea. Kuten Van Linthoudt ym. kuitenkin havaitsivat, leikkauksen jälkeinen oireiden keskimääräinen kesto on 12 kuukautta (vaihteluväli 3-48 kuukautta) ja potilaiden arvioima keskimääräinen aika olkapään voiman palautumiseen (75 % repeämää edeltävästä arvosta) 10 kuukautta voi olla pelottava, olipa vaiva sitten kuinka suuri tahansa. Lisäksi vain 25 prosentilla Van Linthoudtin tutkimista potilaista, joille tehtiin leikkaushoito kokopaksuisen kiertäjäkalvosimen repeämän vuoksi, liikelaajuus parani kuusi vuotta leikkauksen jälkeen. Historiallisesti massiivisten repeämien (>5 cm) hoidossa on havaittu vielä vähemmän suotuisia ja ennustettavia tuloksia kuin pienten ja keskikokoisten repeämien hoidossa; sopivimman hoidon määrittäminen potilaalle, jolla on massiivinen kiertäjäkalvosimen repeämä, voi olla haastavaa epäjohdonmukaisten tulosten vuoksi. Jinesin ja Savoien mukaan uudemmissa tutkimuksissa, joissa käytetään artroskooppista korjausta myös suurissa ja massiivisissa kiertäjäkalvosimen repeämissä, tulokset ovat kuitenkin hyviä tai erinomaisia 88 prosentilla potilaista. Lisäksi tiedetään hyvin, että kaikkien massiivisten kiertäjäkalvosimen repeämien tulokset eivät ole ristiriitaisia. Kim ja muut totesivatkin tutkimuksessaan, että keskikokoisten ja suurten, täyspaksujen kiertäjäkalvosimen repeämien artroskooppinen korjaus oli yhtä hyvä tulos kuin teknisesti epäonnistuneet artroskooppiset korjaukset, jotka pelastettiin siirtymällä mini-avotekniikkaan. Itse asiassa näiden tutkijoiden mukaan leikkaustulos riippui pikemminkin repeämän koosta kuin korjausmenetelmästä.
Kun otetaan huomioon toipumisvaiheen havaittu krooninen luonne potilailla, joille on tehty kirurginen kiertäjäkalvosimen korjaus, on tärkeää huomata, että krooninen kipu liittyy johdonmukaisesti työkyvyttömyyteen ja psykologiseen ahdistukseen . WHO:n tutkimuksessa kroonisesta kivusta kärsivät potilaat kokivat huomattavasti todennäköisemmin merkittäviä toimintarajoitteita ja heillä oli ahdistuneisuus- tai masennushäiriö verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut kroonista kipua . Tältä osin leikkauksen jälkeiseen kiertäjäkalvosimen rekonstruktioon liittyvän kivun hoito ja menetetyn toimintakyvyn palauttaminen on merkittävä haaste ortopedikirurgille.
Mielenkiintoista on, että potilaan leikkausta edeltävät odotukset leikkauksen jälkeisen kiertäjäkalvosimen rekonstruktion lopputuloksesta vaikuttavat todelliseen lopputulokseen. Tiukka monimuuttuja-analyysi, jossa otettiin huomioon ikä, sukupuoli, tupakointi, työkorvauksen status, oireiden kesto, aiempien leikkausten määrä, liitännäissairauksien määrä, repeämän koko ja korjaustekniikka, vahvisti, että suuremmat odotukset olivat merkitsevä itsenäinen ennustaja sekä paremmalle suorituskyvylle vuoden kuluttua että suuremmalle paranemiselle kaikilla testatuilla mittareilla. Tämä havainto yhdistettynä kiertäjäkalvosimen rekonstruktiosta leikkauksen jälkeen tapahtuvan toipumisen tunnetusti krooniseen luonteeseen antoi sysäyksen kehittää pitkäaikainen hoito- ja käytännönläheinen ohjelma, joka perustuu potilaan jatkuvaan seurantaan ja hoitoon. Näin ollen pelkkä pelkkä hoito millä tahansa hoitomuodolla, farmakologisesti tai fyysisesti, on yhdistettävä kohtalaiseen tai vahvaan potilasvuorovaikutukseen.
Kroonisesta kivusta kärsivien potilaiden hoitoon, kuten usein rotaattorimansetin vammojen yhteydessä havaitaan, liittyy yleensä reseptilääkkeitä, kuten opioideja, mikä saattaa vähentää kipua, mutta ei useinkaan paranna toimintakykyä, ja siihen liittyy myös huomattavia haitallisia seurauksia, kuten opioidiriippuvuus, opioidien aiheuttama hyperalgesia, kognitiiviset häiriötekijät ja immuunijärjestelmän tukahduttaminen . Fysioterapia ja liikuntaohjelmat voivat lievittää joitakin kiputyyppejä, mutta niiden noudattaminen on usein ongelma. PUBMED-tietokannassa on 38 122 postoperatiivisiin toimenpiteisiin liittyvää kipututkimusta. Lisäksi on 30 tutkimusta, jotka liittyvät erityisesti kipuun ja kiertäjäkalvosimen rekonstruktioleikkaukseen.
H-aaltolaite
Viimeisten kahden vuosikymmenen aikana tutkijat ovat olleet yhä kiinnostuneempia kivun hallinnasta ja toimintakyvyn palauttamisesta sähköstimulaation avulla. Yksi tämän tutkimuksen osa-alue on keskittynyt H-Wave®-laitteeseen (Electronic Waveform Lab, Inc, Huntington Beach, CA, USA). H-Wave-laitteen tarkoituksena on vähentää tai poistaa kroonista kipua ja tulehdusta. Tämä tavoite voidaan saavuttaa neljällä mekanismilla: ensinnäkin interstitiaalisen nesteen siirtymillä, jotka syntyvät hyvin matalilla taajuuksilla (1-2 Hz) stimuloimalla suoraan pienihalkaisijaltaan pieniä luurankolihaskuituja ja imusuoniston sileitä lihaksia. Tämä stimulaatio saa aikaan näiden erityisten lihastyyppien pitkiä rytmisiä supistuksia, jotka voivat poistaa tulehdusta aiheuttavien proteiinien kertymisen: tämä on tärkeä osa kipua ja siihen liittyvää vammautumista potilailla, joilla on trauma tai krooninen vamma . Toiseksi H-Wave-laite tuottaa myös syvällisiä anestesia-/analgeettisia vaikutuksia, kun sitä käytetään korkeilla taajuuksilla (60 Hz) vaikuttamalla hermossa olevan natriumpumpun toimintaan. Kolmanneksi viimeaikaiset eläintutkimukset ovat osoittaneet, että luurankolihaksen stimulointi H-Wave-laitteella lisäsi merkittävästi mikroverenkiertoa, mikä oli riippuvainen typpioksidista . Neljänneksi jyrsijöiden takaraajoihin kohdistettu toistuva HWDS tuotti syvän ja nopean verenkierron kasvun havaitun angiogeneesin funktiona . Nämä kaksi tekijää sulkevat pois sen mahdollisuuden, että toistuva HWDS vähentää tulehdusta ja edistää nopeampaa paranemista ja parempaa toipumista proteiinikertymän poistamisen ansiosta postoperatiivisissa tiloissa, kuten kiertäjäkalvosimen rekonstruktiossa.
Laboratoriomme suoritti hiljattain meta-analyysin, jossa tarkasteltiin systemaattisesti H-Wave-laitteen ja -ohjelman tehokkuutta ja turvallisuutta lääkkeettömänä kipulääkehoitona kroonisessa pehmytkudostulehduksessa ja neuropaattisessa kivussa. Analyysiin otettiin mukaan viisi tutkimusta, jotka liittyivät H-Wave-laitteen avulla saavutettuun kivunlievitykseen, kipulääkityksen vähentämiseen ja toimintakyvyn lisääntymiseen. Tiedot analysoitiin satunnaisvaikutusmallilla, johon sisältyi mukautus vaihtelun, tutkimuksen koon ja vaikutuksen koon vääristymien arvioimiseksi. Meta-analyysiin otettiin mukaan yhteensä 6535 osallistujaa. Tulokset osoittavat, että H-Wave-laitteella on kohtalainen tai voimakas vaikutus kivun lievittämiseen, kipulääkityksen tarpeen vähentämiseen ja toimintakyvyn parantamiseen. Voimakkain vaikutus havaittiin toimintakyvyn paranemisen osalta, mikä viittaa siihen, että H-Wave-laite voi helpottaa nopeampaa paluuta työhön ja muihin päivittäisiin toimintoihin.
Kivun vähentämisen perustelut
Kipua saatetaan hoitaa liian vähän, mikä aiheuttaa ahdistusta, kuten Maailman terveysjärjestö raportoi. Kipua saatetaan myös hoitaa liikaa, mikä tahattomasti edistää huumeriippuvuutta, huumeiden väärinkäyttöä ja jopa kuolemaa. Näin ollen primum non nocere – ensin ei saa tehdä vahinkoa – ei ole helppo saavuttaa kivun farmakologisessa hoidossa, varsinkaan kroonisessa kivussa. Vuonna 2008 Henn et al. päättelivät perspektiivitutkimuksessaan, johon osallistui 125 potilasta, joilla oli työkorvausvaatimuksia, että tulokset olivat huonommat, vaikka sekoittavat tekijät (esim. ikä, työn vaatimukset, alhaisempi siviilisääty, koulutustaso, leikkausta edeltävät odotukset) oli kontrolloitu verrattuna muihin kuin työkorvauspotilaisiin. Koska Hennin ym. tutkimus osoittaa, että työkorvausvaatimuksen olemassaolo merkitsee heikompaa lopputulosta kiertäjäkalvosimen korjauksen jälkeen, se on herättänyt kiinnostusta arvioida H-Wave Device Stimulation (HWDS) -laitteen käyttöä lopputulosten parantamiseksi. Kastenin ja muiden mukaan olkapään leikkaus voi aiheuttaa huomattavaa kipua, vaikka tekniikka on nykyään erittäin kehittynyttä. Satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista saatujen tietojen mukaan paikallispuudutusta tai aluepuudutusta suositellaan kipua lievittäväksi yläraajaleikkauksen aikana ja sen jälkeen. Tässä hoidossa käytetään voimakkaita riippuvuutta aiheuttavia opioideja ja ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä multimodaalisessa analgesian lähestymistavassa. Koska kipu on satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysin mukaan voimakasta, olkapään leikkauksen aikaiseen ja sen jälkeiseen analgesiaan suositellaan lisäksi interskaleeniblokitusta. Muihin suosituksiin kuuluu fysioterapia leikkauksen jälkeen. Mielenkiintoista on, että vaikka artroskooppisten toimenpiteiden käyttö useimmissa polven sairauksissa tuottaa suhteellisen lievää ja hallittua kipua, tiedetään, että kiertäjäkalvosimen korjaukseen ja rekonstruktioon liittyvät artroskooppiset toimenpiteet aiheuttavat potilaalle merkittävämpää kipua toipumisvaiheessa, ja siksi ne ovat edelleen suuri haaste. Monet olkapääkirurgit suhtautuivat aluksi innostuneesti kipupumppujen käyttöönottoon, mutta ne ovat johtaneet vakaviin komplikaatioihin, joihin on liittynyt kodrolyysi. Itse asiassa useat tutkimukset, jotka vahvistettiin naudan ja kanin rustotutkimuksella, viittasivat siihen, että bupivakaani, kipupumpuissa yleisesti käytetty paikallispuudute, aiheuttaa merkittävää kondrotoksisuutta .
Tässä mielessä laboratoriomme on viimeisten kahden vuosikymmenen aikana etsinyt ei-lääkkeellistä vaihtoehtoa kivun hallitsemiseksi ja toimintakyvyn menettämisen palauttamiseksi, joka liittyy erilaisten vammojen ja sairauksien akuutteihin, subakuutteihin ja kroonisiin vaihettaisiin, samoin kuin kipuihin ja toimintakyvyn menettämiseen, joka liittyy leikkauksenjälkeiseen toipumiseen ja kuntoutukseen. Pehmytkudostulehduksen, neuropaattisen kivun ja erityisesti kiertäjäkalvosimen vammoista johtuvan kivun rajalliset hoitovaihtoehdot ovat johtaneet tehokkaampien hoitomuotojen etsimiseen; seuraava tutkimus on yksi esimerkki tästä vaivalloisesta etsinnästä.