Erilaiset määritelmätEdit
Mitä on ”toipuminen” tai toipumismalli, siitä käydään jatkuvaa keskustelua sekä teoriassa että käytännössä. Yleisesti ottaen ammattimaistuneissa kliinisissä malleissa keskitytään yleensä tiettyjen oireiden ja toimintojen paranemiseen ja hoitojen rooliin, kun taas kuluttaja/eloonjäänyt -malleissa painotetaan yleensä enemmän vertaistukea, voimaantumista ja todellisia henkilökohtaisia kokemuksia. Lääketieteellisessä lähestymistavassa ”toipuminen” määritellään oireiden vähenemisenä, kun taas vertaisryhmälähtöisessä lähestymistavassa ”toipuminen” voi edelleen sisältää oireita, mutta henkilö kokee saavansa enemmän kontrollia elämäänsä. Samoin toipumista voidaan tarkastella pikemminkin vammaisuuden sosiaalisen mallin kuin lääketieteellisen mallin näkökulmasta, ja diagnostisten ”leimojen” ja hoitojen hyväksymisessä voi olla eroja.
Tutkimuksen katsauksessa todettiin, että toipumista käsittelevät kirjoittajat harvoin ilmaisevat selkeästi, mitä eri käsitteitä he käyttävät. Arvioijat luokittelivat löytämänsä lähestymistavat laajasti ”kuntoutuksellisiin” näkökulmiin, joiden he määrittelivät keskittyvän elämään ja merkitykseen kestävän vammaisuuden yhteydessä, ja ”kliinisiin” näkökulmiin, joissa keskityttiin havaittavaan oireiden lievittymiseen ja toimintakyvyn palautumiseen. Psykiatrisen kuntoutuksen näkökulmasta toipumisprosessille on ehdotettu useita lisäominaisuuksia, joita ovat muun muassa seuraavat: voi tapahtua ilman ammattilaisten väliintuloa, mutta vaatii ihmisiä, jotka uskovat toipuvaan henkilöön ja tukevat häntä; ei riipu siitä, että uskoo tiettyihin teorioihin sairauksien syistä; voidaan sanoa, että toipuminen tapahtuu, vaikka oireet ilmaantuisivat myöhemmin uudelleen, mutta muuttaa oireiden esiintymistiheyttä ja kestoa; vaatii toipumista psykiatrisen sairauden seurauksista sekä itse sairaudesta; ei ole lineaarista, vaan se tapahtuu yleensä pieninä askelina; ei tarkoita, ettei henkilö ole koskaan ollut oikeasti psykiatrisesti vammainen; keskitytään hyvinvointiin, ei sairauteen, ja kuluttajan valintaan.
Mielenterveysongelmista toipumista koskevassa yhdysvaltalaisten virastojen yksimielisessä lausunnossa, johon kuluttajat osallistuivat jonkin verran, toipuminen määriteltiin paranemisen ja muutoksen matkaksi, jonka avulla mielenterveysongelmista kärsivä henkilö voi elää mielekästä elämää valitsemassaan yhteisössä ja pyrkiä samalla saavuttamaan täyden potentiaalinsa. Kymmenen peruskomponenttia selvitettiin, ja kaikissa oletettiin, että henkilö on edelleen ”kuluttaja” tai että hänellä on ”mielenterveysongelma”. Konferensseja on pidetty ”vaikeasti lähestyttävän” käsitteen merkityksestä kuluttajien ja psykiatrien näkökulmasta.
Eräässä toipumista koskevassa lähestymistavassa, joka tunnetaan nimellä vuorovesimalli, keskitytään kaikille ihmisille ominaiseen jatkuvaan muutosprosessiin ja välitetään kokemusten merkitys vesimetaforien avulla. Kriisi nähdään mahdollisuutena, luovuutta arvostetaan ja tutkitaan eri alueita, kuten turvallisuuden tunnetta, henkilökohtaista kertomusta ja ihmissuhteita. Alun perin mielenterveyshoitajat kehittivät yhdessä palvelunkäyttäjien kanssa Tidal-mallin, ja sitä on tutkittu erityisesti. Se perustuu erillisiin arvoihin (Kymmenen sitoumusta), ja siinä korostetaan jokaisen ihmisen oman äänen, kekseliäisyyden ja viisauden merkitystä. Vuodesta 1999 lähtien Tidal-malliin perustuvia hankkeita on perustettu useissa maissa.
Monille toipumisella on sekä poliittinen että henkilökohtainen ulottuvuus – toipuminen merkitsee: merkityksen löytämistä, ennakkoluulojen (joissakin tapauksissa myös diagnostisten ”leimojen”) kyseenalaistamista, kenties sitä, että on ”paha” potilas, joka ei noudata sääntöjä, ja kieltäytyy hyväksymästä järjestelmän indoktrinaatiota, valittujen elämäntapojen ja paikan palauttamista yhteiskunnassa ja oman itsensä vahvistamista. Toipumista voidaan siis pitää yhtenä voimaantumisen ilmentymänä. Tällaisessa voimaannuttamismallissa voidaan korostaa, että tilat eivät välttämättä ole pysyviä, että toiset ihmiset ovat toipuneet ja voivat toimia roolimalleina ja jakaa kokemuksiaan ja että ”oireet” voidaan ymmärtää tunteisiin ja muihin ihmisiin liittyvän ahdistuksen ilmauksina. Eräässä yhdysvaltalaisen National Empowerment Centerin mallissa ehdotetaan useita periaatteita siitä, miten ihmiset toipuvat, ja pyritään tunnistamaan toipuvien ihmisten ominaisuuksia.
Yleisesti ottaen toipuminen voidaan nähdä pikemminkin filosofiana tai asenteena kuin erityisenä mallina, ja se edellyttää pohjimmiltaan sitä, että ”saamme takaisin henkilökohtaisen voiman ja arvostetun paikan yhteisöissämme”. Joskus tarvitsemme palveluita, jotka tukevat meitä päästäksemme sinne”.
Toipuminen päihderiippuvuudestaEdit
Huumekuntoutuspalveluissa on omaksuttu tietynlaisia toipumismalleja. Vaikka tämän alan toimilla on ollut tapana keskittyä haittojen vähentämiseen erityisesti korvaavien lääkkeiden määräämisen kautta (tai vaihtoehtoisesti täydellisen pidättäytymisen vaatimisen kautta), toipumismallit ovat korostaneet tarvetta puuttua samanaikaisesti ihmisten koko elämään ja rohkaista pyrkimyksiä samalla kun edistetään yhtäläistä pääsyä ja mahdollisuuksia yhteiskunnassa. Palveluiden näkökulmasta työhön voi kuulua ihmisten auttaminen ”sellaisten taitojen kehittämisessä, joilla estetään uusiutuminen laittomien huumeiden käytön jatkamiseen, rikkoutuneiden ihmissuhteiden jälleenrakentamisessa tai uusien luomisessa, aktiivisessa osallistumisessa mielekkääseen toimintaan sekä kodin rakentamisessa ja itsensä ja perheensä elättämisessä”. Virstanpylväät voivat olla niinkin yksinkertaisia kuin painon nousu, ystävyyssuhteiden palauttaminen tai itsetunnon vahvistaminen. Tärkeintä on, että toipuminen on kestävää.”. Keskeistä toipumisliikkeen filosofiassa on pyrkimys tasavertaiseen suhteeseen ”ammattiasiantuntijoiden” ja ”kokemusasiantuntijoiden” välillä.
Trauma-informoitunut toipuminenEdit
Trauma-informoitunut hoito on toipumisfilosofia, jossa mielenterveysongelmista ja/tai päihteiden väärinkäytöstä toipuvien ihmisten olosuhteet ja tarpeet yhdistetään yhdeksi kehykseksi. Tässä kehyksessä yhdistyvät kaikki toipumislähestymistavan elementit ja siihen lisätään tietoisuus traumasta. Traumaperusteisen hoidon kannattajat väittävät, että periaatteita ja strategioita olisi sovellettava mielenterveysongelmista, päihderiippuvuudesta ja traumasta kärsiviin henkilöihin, koska nämä kolme ilmiötä esiintyvät usein samanaikaisesti tai toistensa seurauksena. Traumaperustaiseen hoitoon liittyvät paradigmat alkoivat muuttua vuosina 1998 ja 1999. Vuonna 1998 Center for Mental Health Services, Center for Substance Abuse Treatment ja Center for Substance Abuse Prevention tekivät yhteistyötä rahoittaakseen 14 paikkaa kehittämään integroituja palveluja väkivallan, mielenterveyden ja päihteiden väärinkäytön toisiinsa liittyvien vaikutusten käsittelemiseksi. Vuonna 1999 osavaltioiden mielenterveysohjelmien johtajien kansallinen liitto hyväksyi päätöslauselman, jossa tunnustetaan väkivallan ja trauman vaikutus, ja kehitti resurssien työkalupakin traumapalvelujen toteuttamiseksi osavaltioiden mielenterveysvirastoissa. Traumaan perustuvaa hoitoa on tuettu myös akateemisessa maailmassa. Tutkijat väittävät, että trauman roolin laiminlyöminen henkilön tarinassa voi haitata toipumista väärän diagnoosin, epätarkan hoidon tai uudelleentraumatisoitumisen muodossa. Joitakin traumaperusteisen hoidon periaatteita ovat muun muassa eloonjääneiden kokemusten ja selviytymiskyvyn validointi, pyrkimys lisätä eloonjääneen kontrollia toipumiseensa, sellaisten toipumisilmapiirien luominen, jotka ilmentävät johdonmukaisuutta ja luottamuksellisuutta, menneisyyden traumojen laukaisumahdollisuuksien minimoiminen ja eloonjääneiden/toipuvien henkilöiden ottaminen mukaan palveluiden arviointiin. Käytännössä traumaperusteinen hoito on osoittautunut tehokkaimmaksi silloin, kun jokainen palvelua tarjoavan kontekstin osallistuja on sitoutunut noudattamaan näitä periaatteita. Lisäksi näitä periaatteita voidaan soveltaa kaikkiin toipumisprosessin vaiheisiin palveluja tarjoavassa kontekstissa, mukaan lukien neuvonta ja sitoutuminen, seulonta, edunvalvonta, kriisitoiminta ja resurssien koordinointi. Traumaperusteisen hoidon yleistavoitteena on helpottaa paranemista ja voimaantumista käyttämällä vahvuuksiin perustuvia voimaannuttamiskäytäntöjä ja kattavaa palvelukokonaisuutta, jossa otetaan huomioon samanaikaiset häiriöt ja ne lukuisat tarpeet, joita toipuvalla henkilöllä voi olla, kuten päihdehoito, asuminen, ihmissuhteiden rakentaminen ja vanhemmuuden tukeminen.
Nämä lähestymistavat ovat vastakohta perinteisille hoitojärjestelmille. Traumaperusteisen hoidon puolestapuhujat arvostelevat perinteisiä palvelujärjestelmiä, kuten tavanomaisia sairaaloita, siitä, että ne eivät ymmärrä trauman merkitystä potilaan elämässä. Perinteisiä palvelujärjestelmiä arvostellaan myös siitä, että ne eristävät toipuvan henkilön olosuhteet eivätkä käsittele päihteiden väärinkäytön ja mielenterveysongelmien kaltaisia olosuhteita samanaikaisesti osana yhtä lähdettä. Perinteisten palvelujärjestelmien tiettyjä käytäntöjä, kuten tarpeettomia toimenpiteitä, riisuutumista tutkimuksia varten, tahdonvastaisia sairaalahoitoja, täyteen ahdettuja ensiapupoliklinikoita ja palveluntarjoajien rajallista aikaa tavata potilaita, on arvosteltu siitä, että ne ovat epäherkkiä traumasta ja siitä johtuvasta mielenterveysongelmasta tai päihteiden väärinkäytöstä toipuville henkilöille. Yhdysvaltojen terveydenhuoltojärjestelmän rajalliset resurssit ja aika voivat vaikeuttaa traumaperusteisen hoidon toteuttamista.
Traumaperusteiseen hoitoon liittyy muitakin haasteita kuin Yhdysvaltojen terveydenhuoltojärjestelmän rajoitukset, jotka voivat tehdä traumaperusteisesta hoidosta tehotonta mielenterveysongelmista tai päihderiippuvuudesta toipuvien henkilöiden hoidossa. Traumatietoisen hoidon puolestapuhujat väittävät, että sen toteuttaminen edellyttää viraston johdolta vahvaa sitoutumista henkilökunnan kouluttamiseen traumatietoiseksi, mutta tämä koulutus voi olla kallista ja aikaa vievää. ”Traumatietoinen hoito” ja ”trauma” ovat myös määritelmiltään kiistanalaisia, ja niitä voi olla vaikea mitata todellisessa palveluympäristössä. Toinen traumaperustaista hoitoa haittaava este on traumahistorian seulonnan välttämättömyys. Vaikka virastojen on seulottava traumahistoriaa voidakseen antaa parasta hoitoa, voi esiintyä häpeän tunteita ja pelkoa mitätöitymisestä, jotka voivat estää toipuvaa henkilöä paljastamasta henkilökohtaisia kokemuksiaan.
HuolenaiheetEdit
Toipumiseen perustuvasta lähestymistavasta on esitetty joitakin huolenaiheita teoriassa ja käytännössä. Näitä ovat muun muassa ehdotukset siitä, että se: on vanha käsite; tapahtuu vain hyvin harvoille ihmisille; edustaa vastuutonta villitystä; tapahtuu vain aktiivisen hoidon tuloksena; merkitsee parannuskeinoa; voidaan toteuttaa vain uusien resurssien avulla; lisää jo ennestään kuormittuneiden palveluntarjoajien taakkaa; ei ole korvattava eikä näyttöön perustuva; väheksyy ammattimaisen väliintulon roolia; ja lisää palveluntarjoajien riski- ja vastuualttiutta.
Muuta kritiikkiä, joka keskittyy palveluntarjoajien käytännön toteutukseen, on muun muassa se, että: virkamiehet voivat manipuloida toipumismallia palvelemaan erilaisia poliittisia ja taloudellisia intressejä, mukaan lukien palveluiden peruuttaminen ja ihmisten työntäminen ulos ennen kuin he ovat valmiita; että siitä on tulossa uusi ortodoksisuus tai ”bandwagon”, joka laiminlyö voimaantumisnäkökulmia ja yhteiskuntien rakenteellisia ongelmia ja joka edustaa ensisijaisesti keskiluokkaista kokemusta; että se kätkee sisäänsä lääketieteellisen mallin jatkuvan hallitsevan aseman; ja että se mahdollisesti lisää sosiaalista syrjäytymistä ja marginalisoi ne, jotka eivät sovi toipumisen narratiiviin.
Yhdysvaltain mielenterveyspalvelujen muutoksessa, joka perustuu mielenterveyttä käsittelevän New Freedom Commissionin suosituksiin, on ollut erityisiä jännitteitä toipumismallien ja ”näyttöön perustuvien käytäntöjen” mallien välillä. Jotkut kriitikot ovat tulkinneet komission toipumisen korostamista siten, että kaikki voivat toipua täysin pelkän tahdonvoiman avulla, mikä antaa väärää toivoa ja syyllistää epäsuorasti niitä, jotka eivät ehkä kykene toipumaan. Kriitikoita on kuitenkin itse syytetty kuluttajien oikeuksien heikentämisestä ja siitä, että he eivät ole ymmärtäneet, että mallin tarkoituksena on tukea ihmistä hänen henkilökohtaisella matkallaan eikä odottaa tiettyä lopputulosta ja että se liittyy yksilön lisäksi sosiaaliseen ja poliittiseen tukeen ja voimaannuttamiseen.
Perinteisissä palveluissa työskentelevän henkilökunnan keskuudessa on havaittu toipumislähestymistapojen vastarinnan eri vaiheita, jotka alkavat lauseesta: ”Meidän väkemme on paljon sairaampaa kuin teidän. He eivät pysty toipumaan” ja päättyy ”Lääkärimme eivät koskaan suostu tähän”. On kuitenkin ehdotettu tapoja valjastaa tämä vastarinnan energia ja käyttää sitä eteenpäin. Lisäksi eri järjestöt, esimerkiksi National Empowerment Center, ovat kehittäneet henkilökunnan koulutusmateriaalia.
Joitakin toipumismallien myönteisiä ja kielteisiä puolia tuotiin esiin tutkimuksessa, joka koski skitsofrenia-diagnoosin saaneille henkilöille suunnattua kunnallista mielenterveyspalvelua. Johtopäätöksenä todettiin, että vaikka lähestymistapa voi olla hyödyllinen korjaus tavanomaiseen tapauskohtaisen hoidon tyyliin – ainakin silloin, kun se aidosti valitaan ja muokataan kunkin ainutlaatuisen yksilön toimesta paikan päällä – vakavat sosiaaliset, institutionaaliset ja henkilökohtaiset vaikeudet tekivät välttämättömäksi sen, että on olemassa riittävästi jatkuvaa tehokasta tukea stressinhallintaan ja selviytymiseen jokapäiväisessä elämässä. Käytännön ”pohjoisamerikkalaisessa” toipumismallissa havaittiin myös kulttuurisia ennakkoluuloja ja epävarmuustekijöitä, jotka heijastavat näkemyksiä siitä, millaisia panoksia ja elämäntapoja olisi pidettävä arvokkaina tai hyväksyttävinä.
ArviointiEdit
On kehitetty useita standardoituja kyselylomakkeita ja arviointeja, joiden avulla on pyritty arvioimaan yksilön toipumismatkan näkökohtia. Näihin kuuluvat Milestones of Recovery (MOR) Scale, Recovery Enhancing Environment (REE) -mittari, Recovery Measurement Tool (RMT), Recovery Oriented System Indicators (ROSI) -mittari, Stages of Recovery Instrument (STORI) ja lukuisat siihen liittyvät välineet.
Palveluiden ja rahoittajien käyttämien tiedonkeruujärjestelmien ja terminologian sanotaan olevan tyypillisesti yhteensopimattomia toipumisen viitekehysten kanssa, joten on kehitetty menetelmiä niiden mukauttamiseksi. On myös väitetty, että mielenterveyshäiriöiden diagnostisessa ja tilastollisessa käsikirjassa (ja jossain määrin missä tahansa mielenterveyshäiriöiden kategorisessa luokittelujärjestelmässä) käytetään määritelmiä ja terminologiaa, jotka ovat ristiriidassa toipumismallin kanssa, mikä on johtanut ehdotuksiin, joiden mukaan seuraavassa versiossa, DSM-V:ssä, edellytetään: suurempaa herkkyyttä kulttuurisille kysymyksille ja sukupuolelle; sen tunnustamista, että muidenkin on muututtava kuin vain niiden, jotka on yksilöity häiriödiagnoosin saajiksi; ja dimensioiden mukaisen lähestymistavan käyttöönottoa arvioinnissa, joka kuvaa paremmin yksilöllisyyttä ja joka ei virheellisesti implikoi liiallista psykopatologiaa tai kroonisuutta.