Abstract
Objective
Tavoitteemme oli arvioida jalkakivun ja -vaurioiden esiintyvyyttä systeemistä skleroosia sairastavilla potilailla ja niiden yhteyttä muihin elimiin.
Aineisto ja menetelmät
Tässä poikkileikkaustutkimuksessa 133 skleroderma-potilasta luodattiin koko kyselytutkimuksen ajan, johon sisällytettiin sekä digitaalisten että ei-digitaalisten jalkapohjavaurioiden muodot. Khiin neliö -testiä ja opiskelijan t-testiä käytettiin jalkaterän kivun ja leesion yhteyksien määrittämiseksi taudin kliinisiin piirteisiin ja serologisiin löydöksiin. monimuuttuja-analyysia käytettiin jalkaterän leesioon ja kipuun liittyvien riippumattomien tekijöiden määrittämiseksi.
Tulokset
Kaikista potilaista 119 (89 %) oli naisia, joiden keski-ikä + keskihajonta (SD) oli 39,3 + 13,1 vuotta, 32 (24,1 %) potilaalla oli jalkakipua, ja 40,6 %:lla potilaista luokiteltiin olevan diffuusi ihon SSc. Taudin keskimääräinen kesto oli 6,7 ± 5,8 vuotta. Jalkavaurioita todettiin 47 (35 %) potilaalla, joista 30 (93,8 %) ilmoitti jalkakivusta. Yksilöllisessä analyysissä jalkavauriot liittyivät vaskulaarisiin vaurioihin, kuten Raynaud’n ilmiöön jalassa (p
Conclusion
Jalkakipu ja -vauriot ovat yleisiä skleroderma-potilailla, tautien diffuusi alatyyppi, jalkaterän Raynaud’n oireyhtymä, kalsinoosi ja teleangiektasia olivat itsenäisesti assosioituneita tekijöitä jalkavaurioihin.
Avainsanat
Jalkojen leesio, jalkakipu, systeeminen skleroosi
Esittely
Systeeminen skleroosi (SSc) on krooninen tuhoisa monielinvaurioinen sairaus, jolle on ominaista vaskulaariset poikkeavuudet, fibroosi ja immuunijärjestelmän häiriöt. SSc:n yläraajoihin liittyvät komplikaatiot on kuvattu hyvin, mutta jalkaongelmat jäävät usein huomiotta sklerodermaatutkimuksessa. Jalkahaavaumia on havaittu nivelreumassa ja diabeteksessa, kahdessa sairaudessa, joiden jalkavaurioiden patogeneesi näyttää olevan lähellä SSc:tä. Vaikka sitä ei olekaan erityisesti tutkittu, sklerodermiapotilaiden jalkavaurioilla voi olla taustalla patofysiologisia mekanismeja kuten nivelreumalla ja diabeteksella .
On ehdotettu, että nivelreuman mekanismeja, jotka voivat johtaa jalkavaurioihin, ovat mm. niveltulehduksesta ja epämuodostumasta johtuva muuttunut paineen jakautuminen, MTP:ssä tapahtuva kuitujen-rasvapehmusteiden siirtymä ja plantaarinen rasva-atrofia .
Diabetesta sairastavilla potilailla jalkavauriot ovat seurausta useista tekijöistä, ja ne liittyvät erilaisiin riskitekijöihin, kuten perifeeriseen neuropatiaan, verisuonten vajaatoimintaan ja fysiologisiin toimenpiteisiin . Rajallinen määrä tutkimuksia, jotka aiemmin tutkivat alaraajojen haavaumia, eivät keskittyneet erityisesti jalkakipuun tai -vaurioon . Sari-Kouzel ym. kuuluivat niihin harvoihin tutkijoihin, jotka raportoivat SSc-potilaidensa jalkaongelmien luonteesta. He havaitsivat jalkakipua 82 %:lla, Raynaud’ta 86 %:lla ja digitaalista haavaumaa 26,1 %:lla tutkittavista . SSc:ssä verisuonikomplikaatiot, kuten Raynaud’n ilmiö, johtavat digitaaliseen haavaumaan, kalsinoosiin (haavauma), gangreeniin ja jalkaterän amputaatioon. Mekaaniset komplikaatiot, kuten hyperkeratoottinen vaurio (maissi ja kovettuma), voivat myös johtaa jalkavaurioihin SSc:ssä .
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida huolellisesti jalkakomplikaatioiden esiintyvyyttä ja luonnetta sklerodermaattisilla potilailla, jotka rekisteröitiin tutkimukseen, ja arvioida tarkemmin jalkaongelmien yhteyttä muihin elimiin.
Materiaalit ja menetelmät
Tässä prospektiivisessa skleroderma-kohortissa 133 potilasta, jotka käytiin syyskuun ja marraskuun 2014 välisenä aikana, arvioitiin jalkaongelmien esiintymisen osalta. Demografiset, lähtötason ja parakliiniset tiedot poimittiin laitoksen skleroderma-rekisteristä. Kaikkien potilaiden oli täytettävä American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR 2013) -luokituskriteerit SSc:lle, jotta heidät voitiin ottaa mukaan tutkimukseen . Alaryhmien luokittelu tehtiin Le Royn ym. tutkimuksen mukaan .
Elinten osallistumisen määritelmä
Vaskulaarinen osallistuminen määriteltiin lääkärin havaitsemana Raynaud’n ilmiönä, digitaalisena pistemäisenä haavaumana, telangiektasiana, haavaumana tai gangreenina. Fyysisessä tutkimuksessa havaittu ihovaurio pisteytettiin modifioidun Rodnanin ihopistemäärän (mRSS) perusteella. Tuki- ja liikuntaelimistön osallistuminen määriteltiin niveltulehduksen esiintymisenä useammassa kuin yhdessä nivelessä ja tunnusteltavissa olevina jänteiden kitkahiertyminä. Myosiitti diagnosoitiin, kun fyysisessä tutkimuksessa ilmeni proksimaalista lihasheikkoutta tai kun jokin seuraavista oireista esiintyi: Lihasbiopsia, joka vahvisti myosiitin olemassaolon, ja elektromyogrammi, jossa oli myopaattinen kuvio, tai kohonneet seerumin entsyymit, jotka kuvastivat lihassairautta. Ruoansulatuskanavan osallistuminen määriteltiin seuraavasti: ruokatorven dysmotiliteetti, kun ruokatorven laajentuma havaittiin röntgenkuvauksessa tai manometriatulosten perusteella. Keuhkoahtaumatautiin kuului interstitiaalinen keuhkosairaus (ILD), joka määriteltiin siten, että rintakehän röntgenkuvauksessa tai korkearesoluutioisessa tietokonetomografiassa (HRCT) todettiin molemminpuolista basilaarista fibroosia ja/tai keuhkojen toimintakokeessa todettiin restriktiivinen kuvio eli pakotettu elintoimintakapasiteetti (FVC, forced vitaalikapasiteetti), joka oli alle 70 % ennustetusta arvosta, ja kaikukardiografiassa mitattu sydämenpainearvojen (PAP-arvojen) kohoaminen, jonka suuruus oli > 40 mmHg. Sydämen osallistuminen määriteltiin perikardiitiksi ja vasemman puolen ejektiofraktioksi
Jalkaongelmien määrittely
Kaikilta potilailta kysyttiin jalkakivusta tai haavaumasta. Heitä pyydettiin täyttämään reumalääkärin (H.P.) ennalta suunnittelema lomake, jolla dokumentoitiin tietoja heidän jalkaongelmistaan. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joiden jalkakipu oli toistettavissa painettaessa tutkimuksessa huomioitua vauriota, sekä potilaat, joiden jalkakipu liittyi plantaarifaskiittiin tai niveltulehdukseen.
Reumatologin suorittaman tutkimuksen lisäksi ihotautilääkäri (GH. G) kävi läpi jokaisesta jalkavauriosta otetun kuvan. Jalkaterän vaurioiksi katsottiin sekä digitaaliset että ei-digitaaliset plantaariset vauriot. Jalkaterän vauriot arvioitiin systemaattisesti kolmella alueella: 1- etujalkaterä (alue, joka sisältää viisi varvasta ja metatarsaalit), 2- keskijalkaterä ja 3- takajalkaterä (kantapää).
Luokittelimme jalkaterän vauriot kahteen vaskulaariseen ja ei-vaskulaariseen (mekaaniseen) leesioon. Ei-vaskulaarisiin vaurioihin kuuluivat hyperkeratoottiset vauriot (maissi, kovettuma), jotka syntyvät ihoon kohdistuvasta mekaanisesta paineesta tai kitkasta . Sarveiskalvo on tarkkaan määritelty hyperkeratoottinen vaurio, jossa on keskeinen kartiomainen keratiiniydin, joka aiheuttaa kipua ja tulehdusta. Kallus on diffuusi hyperkeratoottinen alue, jolla on suhteellisen tasainen paksuus ja huonosti määritelty marginaali. Sitä esiintyy tavallisesti metatarsaalipäässä kitkan, ärsytyksen ja paineen kohdalla. Käsien tapaan jalkaterän verisuonivaurioihin kuuluvat varpaankärjen pistemäinen arpi, telangiektasia, haavauma ja gangreeni tai amputaatio ja kalsinoosi. Mekaanisia jalkavaurioita ovat hyperkeratoottiset vauriot, kovettumat ja sarveiskerroksen muodostuminen metatarsaalien, keskijalan ja takajalan alueella. Kuvassa 1 esitetään digitaaliset vauriot ja ei-digitaaliset plantaariset vauriot.
Kuva 1: Kuvassa esitetään jalkaterän vaskulaariset ja ei-vaskulaariset vauriot. Gangreeni vasemman jalan 5. varpaassa, hyperkeratoottinen leesio (maissi, kovettuma) metatarsaalialueella ja kantapäissä. Näytä kuva 1
Serologiset tutkimukset
Analyysin suorittamiseksi käytettiin ANA-kuvioita seerumissa epäsuoraa immunofluoresenssitekniikkaa Mosaic HEp-20-10 -maksan (apina) välityksellä, ja Anti-centromere Abs (ACA), anti-Topoisomeraasi I Abs (Anti-TOPO I) havaittiin linja-immunomäärityksellä .
Statistinen analyysi
Kategoristen tietojen vertailuun käytettiin chi-ruutua ja hännän Fisherin tarkkaa testiä. Tietojen assosioinnin voimakkuuden arvioimiseksi käytettiin odds ratio (OR) ja 95 prosentin luottamusväliä (CI).
Jatkuvien muuttujien vertailuun käytettiin t-testiä, ja normaalisuusoletuksen puuttuessa tehtiin Mann-Whitneyn testianalyysi. Käytimme monimuuttuja-analyysiä muuttujille, jotka osoittivat merkitsevää eroa p-tasolla
Demografiset piirteet
133 potilaasta 32:lla (24 %) oli jalkakipua, joka oli niin voimakasta, että he joutuivat hakeutumaan lääkärin hoitoon (taulukko 1). Potilaat, joilla oli jalkakipu, olivat nuorempia kuin potilaat, joilla ei ollut jalkakipua (34,5 ± 11,3 ja 40,8 ± 13,3, p
Taulukko 1. Jalkakipupotilaat: Demografiset ja perustiedot 133:lla jalkakipua sairastavalla systeemiskleroosipotilaalla. Näytä taulukko 1
Jalkakipupotilaiden Raynaud’n oireyhtymän esiintyvyys jalkakipupotilailla verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut jalkakipua, osoitti merkitsevää eroa (59,4 % ja 1 %, p
Vaskulaarisia leesioita todettiin yhteensä 31 (23,3 %) potilaalla, heistä 23:lla (71,9 %:lla) todettiin kipua ja 8:lla (7,9 %:lla) jalkakipua ei ollut. Ero oli tilastollisesti merkitsevä (p
Jalkavaurion luokittelu ja piirteet
Vaskulaarisia jalkavaurioita havaittiin proksimaalisesti varpaiden ja etujalan alueella. Mekaaniset jalkavauriot olivat yleisiä metatarsaalissa ja takajalkaterässä. Kuvassa 2 esitetään tarkemmat tiedot potilaiden jalkavaurioista.
Kuva 2: Jalkaterän osallisuuden luokittelu ja piirteet 47 SSc-potilaalla, joilla oli jalkaterän vaurio. Näytä kuva 2
Emme havainneet eroja iän, sukupuolen, taudin alaryhmien, objektiivisen Raynaud’n ilmiön, myosiitin, GI-oireiden, munuaistoimintakokeiden, EF:n
mukaan
Taulukko 2: Jalkaterän vaskulaarisen ja mekaanisen leesion korrelaatio elinjärjestelmään ja serologisiin löydöksiin 133:lla systeemistä skleroosia sairastavalla potilaalla. Näytä taulukko 2
Monimuuttujamallissa taudin diffuusi alatyyppi, telangiektasian esiintyminen, kalsinoosi ja Raynaud’n oireyhtymä jalassa säilyttivät merkitsevän yhteyden vaskulaariseen jalkavaurioon. Ruokatorven dysmotiliteetin esiintyminen, amputaatio ja jalkaterän Raynaud’n oireyhtymä olivat itsenäisiä tekijöitä, jotka olivat yhteydessä mekaaniseen jalkaterän leesioon (taulukko 3).
Taulukko 3: Riippumattomat tekijät, jotka olivat yhteydessä vaskulaariseen ja mekaaniseen jalkaterän leesioon monimuuttuja-analyysissä. Näytä taulukko 3
Keskustelu
Tässä poikkileikkaustutkimuksessa osoitettiin, että jalkakipu on SSc:n yleinen kliininen oire. Kliinikoiden ei pitäisi vain etsiä sitä, vaan ottaa se myös hyvin vakavana merkkinä taudin hoidossa. Jalkavaurioihin, joita havaittiin kolmasosalla potilaista, liittyi useimmiten kipua. Tämän tutkimuksen tulokset korostavat jalkakivun ja -vaurion merkitystä SSc-potilaiden sairastuvuuteen vaikuttavina tekijöinä, ja ne on arvioitava huolellisesti. Tämä tutkimus osoitti, että vaskulaaristen ja mekaanisten jalkavaurioiden ja elinvaurioiden välinen korrelaatio oli hyvin samankaltainen. Huomasimme, että jotkut potilaat, joilla oli jalkavaurioita, eivät valittaneet jalkakipua; tämä voi johtua jalkaterän keskellä olevasta vauriosta, jonka painevaikutus on vähäisempi.
Tässä tutkimuksessa jalkavauriot liittyivät useimmiten vaskulaarisiin ja tulehduksellisiin taudin ilmentymiin. Taudin vaskulaarinen ilmentymä käsissä sekä Raynaud’n ilmiö jalassa ja PAP > 40 mmHg olivat yleisempiä potilailla, joilla oli jalkakomplikaatioita. tässä tutkimuksessa ei havaittu yhteyttä jalkavaurion ja skleroderma munuaiskriisin (SRC) välillä. Tämä voi johtua siitä, että tutkimuksessa oli vain vähän potilaita, joilla oli SRC. Tietojemme mukaan missään tutkimuksessa ei ole arvioitu elinten osallistumisen yhteyttä jalkavaurioon SSc:ssä.
Havaitsimme korrelaation ruokatorven dysmotiliteettioireiden ja mekaanisen jalkavaurion välillä. Vaikka ruokatorven dysmotiliteetin kausaalisuutta ei tunneta hyvin, vaskulaarisia vaurioita, neuromuskulaarisia toimintahäiriöitä ja fibroosia pidetään ruokatorven dysmotiliteetin patogeneettisinä syinä.
Yksittäisanalyysissä havaittiin korrelaatio tulehduksellisen taudinkuvan, kuten niveltulehduksen, palpoitavien jänteiden kitkahiertymien, sydänpussin perikardiitin ja kohonneen ESR:n, ja jalkapohjalesioiden välillä. Skleroderma-potilaiden niveltulehduksen tulehduksellista luonnetta tukivat aiemmat tutkimukset ja synoviaalibiopsian tai muiden uusien kuvantamisvälineiden tulokset . Osoitettiin, että SSc:n tenosynoviitti voi johtua jännetupen tulehduksellisista tai fibroottisista muutoksista . Lisäksi histologisessa tutkimuksessa krooninen tulehdus raportoitiin SSc-potilaiden perikardiaalisen sairauden johtavaksi syyksi .
Korkea anti-centromere Abs:n esiintyvyys osoitettiin ennustavaksi tekijäksi digitaaliselle iskeemiselle tapahtumalle ja digitaaliselle menetykselle sklerodermaa sairastavilla potilailla ; tässä tutkimuksessa emme kuitenkaan kyenneet löytämään tällaista yhteyttä . Tämä saattaa johtua ACA:n alhaisesta esiintyvyydestä tässä tutkimuksessa.
Havaitsimme yhteyden jalkavaurion ja taudin diffuusin osa-alueen välillä univariaattianalyysissä ja monimuuttuja-analyysissä. Toisaalta diffuusi osajoukko oli myös itsenäinen tekijä, joka oli yhteydessä vaskulaariseen jalkavaurioon. Voidaan olettaa, että diffuusia tautia sairastavilla potilailla taudin vaskulaarinen ilmenemismuoto oli vaikeampi. Taudin vaskulaariset piirteet, kuten kalsinoosi, Raynaud’n oireyhtymä jalassa ja teleangiektasia, osoittivat myös itsenäistä yhteyttä jalkaterän verisuonivaurioon. Mielenkiintoista oli, että mekaanisen jalkakivun ja joidenkin taudin vaskulaaristen piirteiden välillä havaittiin yhteys. Näiden löydösten perusteella ja ekstrapoloimalla iskemian käsien sormien digitaalisen rasvatyynyn atrofian syyksi, kirjoittajat arvelivat, että sama mekanismi voi johtaa jalkaterän rasvatyynyn atrofiaan.
Tässä tutkimuksessa oli rajoituksia. Laskimme jalkavaurion ja jalkakivun pistemäisen esiintyvyyden emmekä suorittaneet numeerista pisteytystä. Jalkavaurion kumulatiivinen esiintyvyys voi olla suurempi kuin tutkimuksessa ilmoitettiin. Toinen rajoitus oli, että alaraajojen makrovaskulaarista sairautta ei tutkittu. Lisäksi potilailla, joilla oli korkea PAP-arvo kaikukardiografiassa, ei suoritettu katetrointia osana keuhkoverenpainetaudin diagnoosia.
Jalkavaivat ovat hyvin yleisiä, ja ne olisi otettava huomioon osana SSc:n rutiininomaista kliinistä hoitoa. Tässä tutkimuksessa osoitettiin ensimmäistä kertaa yhteys jalkakivun ja jalkavaurioiden sekä jalkavaurion ja SSc:n kliinisten ja parakliinisten piirteiden välillä. Arvioitaessa potilaita, joilla on jalkakipu ja -leesio, potilaat, joilla on taudin diffuusi alaryhmä ja vaskulaarinen ilmentymä käsissä, Raynaud’n ilmiö jalassa ja tulehduksellinen taudinkuva, olisi arvioitava huolellisesti jalkakivun ja -leesion varalta.
Conflict of Interest
None.
- van der Leeden M, Steultjens M, Dekker JH, Prins AP, Dekker J, et al. (2006) Forefoot joint damage, pain and disability in rheumatoid arthritis patients with foot complaints: the role of plantar pressure and gait characteristics. Rheumatology 45: 465-469.
- Dalal S, Widgerow AD, Evans GR (2013) The plantar fat pad and the diabetic foot – a review. Int Wound J 12: 1742-1801
- Shanmugam VK, Price P, Attinger CE, Steen VD (2010) Lower Extremity Ulcers in Systemic Sclerosis: Features and Response to Therapy. Int J Rheumatol.
- Sari-Kouzel H, Hutchinson CE, Middleton A, Webb F, Moore T, et al. (2001). Systeemistä skleroosia sairastavien potilaiden jalkaongelmat. Rheumatology 40: 410-413.
- Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, del Aguila M, Smith DG, ym. (1995) Causal pathway for in incident lower extremity ulcers in patients with foot ulcer from two setting. Diabetes care 1: 157-162.
- Alcacer-Pitarch B, Buch MH, Gray J, Denton CP, Herrick A, ym. (2012) Pressure and pain in scleroderma an evaluation of simple intervention (PISCES): Randomised controlled trial protocol. BMC Musculoskelet Disord 13: 11.
- Crawford F, Inkster M, Kleijnen J, Fahey T (2007) Predicting foot ulcers in patients with diabetes: A systematic review and meta-analysis. QJM 100: 65-86.
- Reidy ME, Steen V, Nicholas J (1992) Lower extremity amputation in scleroderma. Arch Phys Med Rehabil 73: 811-813.
- Chathra N, Bhat RM (2017) Maissi sklerodermaan. Indian Dermatol Online J 8: 49-50.
- van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, et al. (2013) 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 65: 2737-2747.
- LeRoy EC, Medsger TA Jr. (2001) Kriteerit varhaisen systeemisen skleroosin luokittelua varten. J Rheumatol 28: 1573-1576.
- Singh D, Bentley G, Trevino SG (1996) Callosities, corns, and calluses Callosities, corns, and calluses. BMJ 312: 1403-1406.
- Freeman DB (2002) Corns and Calluses Resulting from Mechanical Hyperkeratosis. Am Fam Physician 11: 2277-2280.
- Korn JH, Mayes M, Matucci Cerinic M, Rainisio M, Pope J, et al. (2004) Digitaaliset haavaumat systeemisessä skleroosissa: ennaltaehkäisy hoidolla bosentaanilla, suun kautta otettavalla endoteliinireseptoriantagonistilla. Arthritis Rheum 50: 3985-3993.
- Sjogren RW (1994) Gastrointestinal motility disorders in scleroderma. Arthritis Rheum 37: 1265-1282.
- Schumacher HR Jr. (1973) Nivelten osallistuminen etenevässä systeemisessä sklerodermaassa (skleroderma): valo- ja elektronimikroskooppinen tutkimus nivelkalvosta ja -nesteestä. Am J Clin Pathol 60: 593-600.
- Elhai M, Guerini H, Bazeli R, Avouac J, Freire V, et al. (2012) Ultrasonographic hand features in systemic sclerosis and correlates with clinical, biologic, and radiographic findings. Arthritis Care Res 8: 1244-1249.
- Byers RJ, Marshall DA, A J Freemont AJ (1997) Pericardial involvement in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 56: 393-394.
- Herrick AL, Heaney M, Hollis S, Jayson MI (1994) Antikardiolipiini-, antisentromeeri- ja anti-Scl-70-vasta-aineet potilailla, joilla on systeeminen skleroosi ja vaikea digitaalinen iskemia. Ann Rheum Dis 53: 540-542.
Sitaatti
Poormoghim H, Andalib E, Jalali A, Salimi-beni M, Ghafarpour GH (2019) Foot Pain and Lesions in Systemic Sclerosis: Prevalence and Association with Organ Involvement. J Rheum Dis Treat 5:076. doi.org/10.23937/2469-5726/1510076
.