Case report
70-vuotias mies, jolla oli tyypin 2 diabetes mellitus ja jota hoidettiin metformiinilla 850 mg kahdesti vuorokaudessa ja glimepiridillä, joka annosteltiin 2 mg:lla 2 mg:n annoksella kerran vuorokaudessa, otettiin teho-osastolle otettuaan tahallaan 63 g:n suuruisen yliannoksen metformiinia. Taulukossa esitetään sisäänoton aikana otetut laboratoriotulokset. Potilaalla ei ollut tunnettuja mikro- tai makrovaskulaarisia komplikaatioita eikä muita samanaikaisia sairauksia kuin lievä hypertensio, jota hoidettiin tiatsideilla ja ramipriilillä. Potilaalla ei ollut viimeaikaista alkoholin väärinkäyttöä. Toipuessaan potilas vahvisti, ettei hän ollut ottanut muita myrkyllisiä aineita tai muiden lääkkeiden yliannostuksia.
Hoitoon tullessaan hän oli tajuton ja hyperventiloi. Hänen verenpaineensa oli 160/70 ja pulssinsa 110. Hänellä oli hypoglykemia; glukoosi 0,4 mmol/l, seerumin laktaatti 17,7 mmol/l, pH 7,08, pCO2 3,6, pO2 12,0, bikarbonaatti 9,2 mmol/l ja kreatiniini 206 μmol/l. Metformiinipitoisuutta ei mitattu.
Potilaalle annettiin aluksi suonensisäisesti 50 ml 20 % glukoosia, jota seurasi isotoninen glukoosi-infuusio 500 ml/h ja insuliinia 6 IU/h. Potilaalle annettiin myös insuliinia. Asidoosia hoidettiin aluksi 400 meq. natriumbikarbonaatilla ja isotonisella kalium-natriumkloridilla 250 ml/h. Koska epäiltiin, että myös parasetamolia oli saatettu ottaa, N-asetyylikysteiiniä annettiin suonensisäisesti. Yhden tunnin hoidon jälkeen pH oli edelleen 7,04, verensokeri 11-15 mmol/l, ja insuliinia jatkettiin 8 IU tunnissa. Laktaatti oli noussut 21,4 mmol/l. Ruumiinlämpö oli laskenut 34,7 asteeseen, joten potilasta lämmitettiin ulkoisesti, jotta ruumiinlämpö pysyisi 37 asteessa. Verenpaineen laskun vuoksi dopamiinia annettiin annoksina 3-7 μg/kg/min.
Koska potilaan tila ei parantunut ja maitohappoasidoosi paheni, hänet hemodialysoitiin 6 tunnin ajan natriumbikarbonaattipuskurilla, jolloin seerumin laktaatti ja pH normalisoituivat (taulukko 1). Potilas pidettiin tehohoitoyksikössä, ja pH:ta ja laktaattia seurattiin sen jälkeen, kun hemodialyysi lopetettiin, mutta muutoksia ei havaittu.
Munuaistoiminnassa tapahtui ohimenevä heikkeneminen. Kaksi kuukautta ennen myrkytystä potilaan munuaistoiminta oli normaali ja kreatiniinitaso 136 mmol/l, sisäänotettaessa kreatiniini oli 206 mmol/l, hemodialyysin jälkeen kreatiniini normalisoitui 122 mmol/l:iin, ja 7 päivää myöhemmin kreatiniiniarvot pysyivät vakaina. Maksan toiminnassa ei havaittu muutoksia.
Oraalisten hypoglykemialääkkeiden itsemurhayritykset ovat harvinaisia. Tässä kuvattu potilas oli ottanut metformiinia 63 g:n yliannoksen, joka on suurin lääketieteellisessä kirjallisuudessa kuvattu määrä. Hänelle kehittyi syvä maitohappoasidoosi, joka oli resistentti bikarbonaatti-, glukoosi- ja insuliinihoidolle. Bikarbonaatin käyttö on yleisesti hyväksyttyä, mutta mikään selkeä näyttö ei tue sitä, että se parantaisi maitohappoasidoosin lopputulosta. Insuliinin ja glukoosin käyttö on myös yleistä, mutta vankka näyttö sen käytöstä puuttuu. Bikarbonaattihemodialyysi metformiiniin liittyvän maitohappoasidoosin hoidossa on osoittautunut tehokkaaksi keinoksi laktaatin poistamiseksi ja pH:n normalisoimiseksi (Heaney ym. 1997). Bikarbonaattihemodialyysin on myös raportoitu lisäävän metformiinin poistumista (Lalau ym. 1987). Biguanidin aiheuttaman maitohappoasidoosin kuolleisuuden on raportoitu olevan 50-80 prosenttia. Jopa hemodialyysihoitoa saaneilla potilailla on raportoitu metformiiniin liittyvän maitohappoasidoosin kuolemaan johtaneen (Barrueto ym. 2002). Metformiinin biologinen hyötyosuus saattaa pienentyä annoksen suurentuessa (Scheen 1996), mikä olisi saattanut parantaa tämän tapauksen lopputulosta. Dialyysi aloitettiin noin 9 tunnin kuluttua nauttimisesta ja sitä jatkettiin 6 tunnin ajan. Metformiinin puoliintumisaika voi olla jopa 9,5 tuntia (Sambol ym. 1996), joten dialyysihoito on todennäköisesti hyödyttänyt sekä asidoosin korjaamista että metformiinin aktiivista poistamista verenkierrosta (Lalau ym. 1987). Samanaikaista N-asetyylikysteiiniä annettiin vain epäiltäessä parasetamolimyrkytystä, eikä sillä tiedetä olevan merkitystä metformiinimyrkytyksessä. Kuvattu hoito ei poikennut aiemmista metformiinimyrkytystä koskevista tapausselostuksista (Teale ym. 1998)
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että erittäin suuren metformiiniyliannostuksen (63 g) onnistuneeseen hoitoon kuului verenpaineen tukeminen, siihen liittyvästä hypotermiasta huolehtiminen aktiivisella lämmittelyllä ja, mikä lienee tärkeintä, bikarbonaattihemodialyysin käyttö asidoosin korjaamiseksi.