Joidenkin lääkäreiden mielestä lääkäriksi kouluttautumisen haaste on samanlainen kuin vieraan kielen hallitseminen. On varmasti totta, että sanavarasto laajenee valtavasti lääketieteellisessä tiedekunnassa. Hieman pidemmälle vietynä kielet ja lääketieteellinen tietämys ovat molemmat eläviä, eli ne muuttuvat jatkuvasti. Valmistuin lääkäriksi vuonna 1975. Yksi sana, jota ei koskaan mainittu, oli autoinflammatorinen. Mikä ero on autoinflammatorisen ja autoimmuunin välillä? Miksi käsite autoinflammatorinen on suhteellisen uusi? Miten autoinflammatorinen soveltuu selkärankareumaan ja siihen liittyviin sairauksiin?
Voidakseni vastata näihin kysymyksiin minun on tehtävä jokaisesta lukijasta sekä lääketieteen historioitsija että kliininen immunologi. Varaudu siis joihinkin monimutkaisiin taustatietoihin.
Immuunijärjestelmän tärkein tehtävä on suojella sinua vaaroilta, kuten bakteeri- tai virusinfektiolta. Tämä ei ole yksinkertainen tehtävä. Kehossasi on triljoonia bakteereja. Annat myös hiivojen ja useiden virusten olla matkustajina kudoksissasi. Immuunijärjestelmäsi on arvioitava miljoonia näiden mikrobien lähettämiä signaaleja ja päätettävä, mitkä niistä ovat mahdollisesti haitallisia ja mitkä hyvänlaatuisia. Ei pitäisi olla kovinkaan yllättävää, että silloin tällöin sattuu virheitä.
Antigeeni on aine, jonka immuunijärjestelmä voi tunnistaa. Autoimmuunisairaudessa elimistön immuunijärjestelmä kohdistuu oman elimistön tuottamaan antigeeniin. ”Auto”, kuten autoimmuunissa, tarkoittaa itseä. Esimerkiksi nivelreumassa monet asiantuntijat uskovat nyt, että autoimmuunivaste nivelissäsi ja muualla olevaan CCP-nimiseen antigeeniin aiheuttaa nivelreuman. Useissa sairauksissa Gravesin taudista lupukseen ja myasthenia gravisiin on havaittavissa autovasta-aineita. Autovasta-aine tarkoittaa, että elimistön immuunijärjestelmä on tunnistanut oman elimistön tuottaman antigeenin. Kaikki autovasta-aineet eivät johda sairauteen. Mutta ellei autovasta-aineita voida havaita, taudista ei pitäisi käyttää termiä autoimmuunisairaus. Eivätkä autovasta-aineet ole tyypillinen piirre selkärankareumassa tai siihen liittyvissä sairauksissa, kuten tulehduksellisissa suolistosairauksissa (kuten Crohnin tauti ja haavainen paksusuolitulehdus) tai psoriaasissa. Immuunijärjestelmä on selvästi mukana näissä sairauksissa, mutta se kohdistuu ilmeisesti johonkin muuhun kuin johonkin elimistön omaan proteiiniin.
Teknologia harvinaisten perinnöllisten sairauksien spesifisen syyn tunnistamiseksi on kehittynyt nopeasti. Vuonna 1999 Dan Kastner, National Institutes of Healthin reumatologi, johti suurta tutkijaryhmää, joka tutki arvoituksellista, harvinaista perinnöllistä sairautta, jolle ovat ominaisia toistuvat kuume- ja tulehduskohtaukset. Ryhmä pystyi osoittamaan, että sairastuneilla potilailla oli poikkeama DNA:ssa, joka koodaa TNF:n eli tuumorinekroositekijän reseptoria. TNF on sama proteiini, johon monet selkärankareuman hoitoon käytettävät biologiset lääkkeet kohdistuvat. Jotta TNF olisi aktiivinen, sen on tunnistettava solun pinnalla oleva reseptoriksi kutsuttu proteiini. TNF-reseptorin perinnöllinen muutos aiheutti tulehduksen, koska se johti TNF:n liialliseen aktiivisuuteen. Tässä tapauksessa viallinen reseptori oli kuin viallinen lukko, joka jätti oven jatkuvasti auki. Heidän löydöksensä raportoitiin Cell-lehdessä, ja käsikirjoituksen otsikossa tätä sairautta kutsuttiin autoinflammatoriseksi. Termi oli osuva, koska elimistö käyttäytyi kuin se olisi reagoinut vaarasignaaliin, mutta autovasta-aineita ei esiintynyt. Tämän raportin jälkeen yhä useampia perinnöllisiä sairauksia on kutsuttu autoinflammatorisiksi, koska niille on ominaista toistuvat tulehdusjaksot ja autovasta-aineiden puuttuminen.
Immuunijärjestelmässä on adaptiivinen ja synnynnäinen osa. Adaptiivinen haara tuottaa vasta-aineita, jotka johtavat hyvin kohdennettuun vasteeseen kuin täydellisesti kohdennettu ohjus. Mutta spesifisten vasta-aineiden muodostuminen vie aikaa, viikon tai enemmänkin. Elimistöllä on siis myös synnynnäinen haara, joka voi reagoida nopeammin mutta vähemmän kohdennetusti. Synnynnäinen haara pystyy tunnistamaan bakteeri- ja virustuotteet ja reagoimaan niihin. Synnynnäinen haara tuottaa TNF:n kaltaisia proteiineja reagoidakseen tähän mahdolliseen vaaraan. Autoinflammatoriset sairaudet johtuvat lähes aina mutaatioista proteiineissa, joilla on tärkeä rooli synnynnäisessä immuunijärjestelmässä.
Mutta entä selkärankareuma, onko se autoimmuuni vai autoinflammatorinen? Nykykäsitys on: vähän molempia, koska useimmat sairaudet sijoittuvat jonnekin jatkumolle autoimmuunista autoinflammatoriseen. Joissakin selkärankareumaa muistuttavissa hiiri- ja rottamalleissa tauti voidaan siirtää eläimestä toiseen ottamalla lymfosyyttejä sairaasta eläimestä ja ruiskuttamalla ne terveeseen eläimeen. Tämä puhuu autoimmuunisairauden puolesta, koska lymfosyytit tuottavat adaptiiviselle immuunijärjestelmälle ominaisen kohdennetun vasteen. HLA-B27 vaikuttaa siihen, miten lymfosyytit toimivat, mikä myös puhuu autoimmuunisairauden puolesta. Jotkut epäilevät kuitenkin bakteerien aiheuttavan selkärankareumaa, mikä puhuu autoinflammatorisen sairauden puolesta. Samoin autovasta-aineiden puuttuminen. TNF:ää tuottavat monet solut, mutta enimmäkseen makrofagien kaltaiset solut, jotka ovat synnynnäisen immuunijärjestelmän tärkeimpiä tekijöitä. Joten jos TNF:n estäminen auttaa selkärankareumaa, jotkut väittävät, että selkärankareuman täytyy olla autoinflammatorinen.
Olen sitä mieltä, että useimmat meistä ovat sanoneet oikein: ”Älä kutsu sitä autoimmuunisairaudeksi”. Olen samaa mieltä tuosta neuvosta, mutta vivahde on se, että vaikka sitä ei pitäisi kutsua autoimmuuniksi, siihen voi vaikuttaa autoimmuniteetin piirteitä. Käsitteistä autoimmuuni ja autoinflammatorinen on tullut käyttökelpoisia käsitteitä, joiden avulla voidaan yrittää ymmärtää immuunivälitteisiä sairauksia. Monet immuunijärjestelmän sairaudet eivät kuitenkaan sovi mihinkään täydelliseen nimitykseen; useimmissa niistä on joitakin autoimmuniteetille tyypillisiä piirteitä ja joitakin autoinflammation piirteitä. Käsite on osoittautumassa hyödylliseksi teoreettisena tapana ymmärtää selkärankareumaa ja siihen liittyviä sairauksia, kuten nivelpsoriaasia ja reaktiivista niveltulehdusta.
Ja lääketieteellinen tietämys on onneksi edistynyt paljon siitä päivästä, jolloin valmistuin lääketieteellisestä koulusta.