heinäkuun 2016 numero
Digestive Wellness: Kate Scarlata, RDN
Today’s Dietitian
Vol. 18 No. 7 S. 10
Kun ihmisen sisäinen putkisto hidastuu, ummetus ilmenee harvoin tapahtuvana ulosteen kulkeutumisena, kovana, kuivana ulosteena ja/tai epätäydellisen tyhjenemisen tunteena. Krooninen ummetus on massiivinen kliininen ongelma, jota esiintyy noin joka viidennellä ihmisellä maailmanlaajuisesti, ja se aiheuttaa vähintään 8 miljoonaa vuosittaista käyntiä yhdysvaltalaisten terveydenhuollon tarjoajien luona.1
Krooninen idiopaattinen ummetus (CIC, Chronic Idiopathic Constipation) ja ärtyvän suolen alatyyppi, ummetusta hallitseva ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS-C, Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome, IBS-C), ovat kaksi ensisijaista kroonisen ummetuksen muotoa. IBS on heikentävä ja kivulias ruoansulatuskanavan häiriö, jota esiintyy 10-15 prosentilla pohjoisamerikkalaisista. IBS-C:n osuus on noin 5 % niistä, jotka kärsivät tästä sairaudesta.2
Vaikka tyypillisesti luokitellaan eri sairauksiksi, IBS-C:n ja CIC:n oireet (kaasut, turvotus, ponnistelu ulostamisen yhteydessä ja kovat ulosteet) ovat usein päällekkäisiä ja häiritsevät elämänlaatua. Tärkein erottava tekijä on se, että IBS-C:ssä esiintyy usein kipua. ”Ummetus jää usein huomaamatta, kun tarkastellaan sen vaikutusta potilaisiin. Se ei todellakaan ole aihe, josta ihmiset haluavat puhua. Kuitenkin ummetuksella voi olla suuri vaikutus potilaan hyvinvointiin ja toimintakykyyn”, sanoo lääketieteen tohtori William Chey, gastroenterologian professori Michiganin yliopistosta. ”Ihmiset ajattelevat usein, että ripuli vaikuttaa potilaaseen enemmän kuin ummetus. Itse asiassa väittäisin päinvastaista. Ripuli on valtava ongelma silloin, kun se saa ihmisen tuntemaan tarvetta liikuttaa suolistoaan ja kun hänellä on ripuli. Toisaalta ummetus saa ihmiset tuntemaan itsensä huonovointiseksi koko ajan – valituksia, kuten vatsakipua, turvotusta, ilmavaivoja, kaasuja, tunnetta siitä, että pitäisi mennä, mutta ei voi, esiintyy koko päivän ja koko yön.”
Sisäinen ummetus
Sisäinen ummetus voi esiintyä sekundaarisena systeemisenä vaikutuksena motiliteettihäiriöiden kautta diabeteksessa ja kilpirauhasen vajaatoiminnassa sekä neurologisina vaikutuksina Parkinsonin taudissa, selkäydinsairauksissa ja aivohalvauksessa. Erilaisiin lääkkeisiin, kuten korkean verenpaineen hoitoon käytettäviin kalsiumantagonisteihin ja kroonisen kivun hoitoon käytettäviin opioideihin, liittyy ummetusta aiheuttavia sivuvaikutuksia.3
Suoliston mikrobiston muutoksilla on myös merkitystä. Mikrobien käymisen lopputuotteina syntyvä kaasu voi muuttaa suolen toimintaa. Metaani- ja vetykaasun kohoaminen liittyy vastaavasti suoliston hitaaseen tai nopeaan kulkuun.4 ”Metaani on kaasu, jota tuottavat tietyt suoliston bakteerit, ja metaanikaasu itsessään voi hidastaa suoliston liikkeitä”, sanoo lääketieteen tohtori Mark Pimentel, Los Angelesissa sijaitsevan Cedars-Sinai Medical Centerin ruoansulatuskanavan motiliteettiohjelman ja laboratorion johtaja. ”Tiedämme, että mitä enemmän metaania tuotetaan, sitä ummetusta esiintyy. Nyt tiedetään, että metaanista eroon pääseminen antibiooteilla parantaa ummetusta IBS:ssä.”
Sen sijaan, että metaania tuottavia mikrobeja hävitettäisiin antibioottien avulla, on meneillään uusia lääkekokeita, joissa arvioidaan, mitä hyötyä olisi pelkästään metaanin tuotannon rajoittamisesta mikrobien käymisen kautta. Lisäksi ulostamishäiriöt, kuten dyssynerginen ulostaminen, joka tapahtuu, kun peräsuolen lihakset supistuvat eikä rentoutu suolen liikkeen aikana, voivat olla syynä epätäydelliseen tyhjenemiseen. Ulostamishäiriöiden hoitoja ovat muun muassa biofeedback ja fysioterapia.
Sisäinen ummetus -työkalupakki
Sisäistä ummetusta sairastavaa potilasta auttavia ruokavaliostrategioita ovat muun muassa valikoivien kuitulähteiden ja nesteen saannin lisääminen; kolmen aterian syöminen päivässä; kokeilu matala-FODMAP-ruokavaliolla (fermentoituvat oligo-di-monosakkaridit ja polyolit), jossa on vähennetty eräitä fermentoituvia lyhythiilihydraatteja; ja/tai kokeilu probiooteilla. Myös säännöllinen liikunta voi edistää suolen liikkuvuutta. Low-FODMAP-ruokavalio on näyttöön perustuva ruokavalio IBS-oireiden, joihin kuuluu myös ummetuksen alatyyppi, hallintaan. Se on kolmiosainen eliminointidieetti; alkuvaiheessa ruokavaliosta poistetaan korkeaa FODMAP-pitoisuutta sisältävät elintarvikkeet ruoansulatuskanavan oireiden rauhoittamiseksi. Toisessa vaiheessa FODMAP-peräisiä elintarvikkeita lisätään ruokavalioon uudelleen, jotta voidaan tunnistaa, mitkä FODMAP-peräiset elintarvikkeet aiheuttavat oireita. Kolmas vaihe on vähemmän muunneltu matala-FODMAP-ruokavalio. Tämän pitkäaikaisen vaiheen tavoitteena on oireiden hallinta samalla kun ruokavaliota vapautetaan mahdollisimman paljon pahentamatta GI-vaivoja. Ruokavalion on osoitettu hallitsevan oireita 70-75 prosentilla IBS:stä kärsivistä.5
Seuraavassa on useita vinkkejä, joita ravitsemusterapeutit voivat ehdottaa ummetuksesta kärsiville potilaille:
– Hydratoi. Riittävä nesteen nauttiminen on muokattavissa oleva tekijä, joka voi parantaa ummetusta.6 Kannusta nauttimaan nestettä jokaisella aterialla ja matkalla töihin, kouluun tai muihin aktiviteetteihin ja takaisin.
– Syö säännöllisesti. Syöminen saa aikaan gastro-kolisen refluksin, mikä stimuloi suoliston liikkeitä, jotka voivat lievittää ummetusta.
– Lisää kuitua. Erilaisten kuitujen saannin lisääminen tarjoaa terveyshyötyjä, kuten ulosteen täyteaineistaminen, läpikulkuajan nopeuttaminen ja terveellisten probioottisten suolistobakteerien ruokkiminen. Psylliumin kuori kuitulisänä on yksi parhaista todisteista, jotka tukevat sen käyttöä.7 Osittain hydrolysoitu guarkumi (PHGG), vesiliukoinen kuitu, jolla on prebioottista aktiivisuutta, on myös yksi parhaista tutkimustuloksista, jotka tukevat sen käyttöä ummetuksen lievittämisessä, sillä se parantaa läpimenoaikaa ja ulosteen koostumusta ja stimuloi hyödyllisten suolistomikrobien, kuten bifidobakteerien ja butyraattia tuottavan kasviston kasvua.8,9
– Lisää liikuntaa. Kävely ja muut liikuntamuodot, jotka lisäävät keholle painoa kantavia, täriseviä liikkeitä, voivat stimuloida motiliteettia.
– Kuuntele kehoa. Potilaita tulisi kannustaa kuuntelemaan kehoaan, kun suolen liikuttamisen tarve ilmenee, eikä odottamaan myöhempään. Vesi imeytyy uudelleen paksusuolessa, ja mitä kauemmin uloste viipyy, sitä kuivempaa tai vaikeampaa sen läpimeno on.
– Hanki viljelyä. Probiootit saattavat minimoida ummetusta, vaikka tarkkaa mekanismia ei tunneta. Probiootit, joilla on paras näyttö ummetuksen hallinnan auttamisesta, ovat Bifidobacterium infantis 35624, VSL#3 ja B animalis.10,11 Koska probioottitiede on monimutkaista ja vielä lapsenkengissä, tarvitaan lisää vakuuttavia tutkimuksia, jotka osoittavat tehokkaat probioottikannat, annostelun ja hoidon keston.
– Vähennä käymiskelpoisia hiilihydraatteja. Vähän FODMAP-arvoja sisältävän ruokavalion kokeileminen voi auttaa IBS-C-potilaita vähentämällä kipua, kaasuntuotantoa, turvotusta ja ehkä parantamalla ulosteen koostumusta.5
Kuitu
Kuitu määritellään yleisesti hiilihydraatiksi, joka ei hydrolysoidu tai imeydy ruoansulatuskanavan ylemmässä osassa. Kuitua on monenlaista, ja sen vesiliukoisuus, fermentoituvuus ja polymerisaatioaste vaihtelevat. Kun on kyse ruoansulatuskanavan hyödyistä, liukoinen kuitu, jota on kaurassa, chiasiemenissä ja pavuissa, pehmentää ulostetta luomalla geelimäisen koostumuksen ja toimii täyteaineena. Eri liukoisten kuitujen lähteet voivat vaikuttaa kaasuntuotantoon paksusuolessa ja kuituketjun pituudesta riippuen vaikuttaa ruoansulatuskanavan oireisiin, kuten turvotukseen ja liiallisiin kaasuihin. Liukenemattomat kuidut, kuten hedelmien ja vihannesten kuorissa olevat kuidut, käyvät huonosti (kaasuntuotanto on vähäisempää) ja nopeuttavat kauttakulkua. IBS-potilailla on kuitenkin tehty vain vähän tutkimuksia, joissa on huolellisesti osoitettu sen vaikutus ummetukseen.
Koska suolistoflooran luonne ja suoliston herkkyys lumenaaliselle laajentumiselle – joka on kaasuntuotannon lopputuote – johtuu, kuidun sietokyky riippuu yksilöstä. Monet ihmiset sietävät kuitusekoitusta maksimoidakseen sen monet terveyshyödyt, kuten normaalit kolesteroli- ja verensokeritasot sekä terveen painon ylläpitämisen. IBS-potilaat saattavat olla herkempiä suolen venymiselle, joka tapahtuu, kun kuitujen mikrobien käymisen kautta syntyy runsaasti kaasua. Vähemmän kaasunmuodostusta aiheuttavien kuitujen valinta voi kuitenkin olla paremmin siedettyä.
Psyllium- ja kaurakuiduilla, liukoisilla kuiduilla, jotka voivat edesauttaa kohtalaista kaasuntuotantoa, on hyvä laksatiivinen vaikutus ja ne nopeuttavat läpimenoaikaa. Ja niitä voidaankin pitää yhtenä parhaista vaihtoehdoista ummetuksen lievittämiseksi erityisesti IBS-C:tä sairastavilla.7 PHGG on säätelevä liukoinen kuitu, jonka käymisnopeus on hyvin hidas, minkä vuoksi se aiheuttaa huomattavasti vähemmän kaasua ja turvotusta, jotka liittyvät joihinkin liukoisiin kuituihin.12,13 Psylliumin, kaurakuidun ja inuliinin tavoin PHGG auttaa helpottamaan ummetusta, mutta toisin kuin useimmat liukoiset kuidut, PHGG ei johda ripuliin, vaan palauttaa ulosteen sisällön normaaliksi ripulitilasta.14 Lisäksi PHGG:n todettiin normalisoivan suolitottumuksia ummetuksen lisäksi myös potilailla, joilla on IBS-C ja ripulivaltainen IBS.14
Liukenemattomia, ei-kaasua tuottavia kuitulisäravinteita, jotka vaikuttavat hyvin siedetyiltä, ovat selluloosa ja metyyliselluloosa. Ummetuksesta kärsiviä rohkaistaan rutiininomaisesti lisäämään kuitujen saantia läpikulkuajan nopeuttamiseksi.
Matalat FODMAP-ruokavaliot ja ummetus
Käymiskykyiset oligosakkaridit ovat lyhytketjuisia kuituja, jotka tunnetaan myös FODMAP-alatyyppeinä fruktaanit (joita esiintyy vehnässä, sipulissa ja valkosipulissa) ja galakto-oligosakkaridit (joita esiintyy palkokasveissa). Niiden pieni koko ja liukoisuus merkitsevät sitä, että fruktaanit ja galakto-oligosakkaridit fermentoituvat nopeasti terminaalisessa ileumissa, jolloin syntyy suuria määriä kaasua.
Gastroenterology-lehdessä vuonna 2014 julkaistun tutkimuksen mukaan ruokavalion FODMAP-arvojen vähentäminen, joka rajoittaa tiettyjä lyhytketjuisia sokereita ja kuituja, parantaa IBS-potilaiden oireita, mukaan lukien sekä ummetusta että ripulia hallitsevat alatyypit.5 Johtava tutkija Emma Halmos, PhD, ravitsemustieteen tutkijatohtori Walter and Eliza Hall Institute of Medical Research -instituutissa, joka on Australian vanhin tutkimuslaitos, sanoo: ”Tutkimuksessani ei ollut tehoa tarkastella yksittäisiä IBS:n alaryhmiä, mutta oli mielenkiintoista, että IBS-henkilöt kaikista neljästä alaryhmästä näkivät hyötyvänsä vähäsuolaisesta FODMAP-ruokavaliosta, mukaan luettuna itsearvioitu ”tyytyväisyys ulosteen koostumukseen”. Koska FODMAP-yhdisteet ovat sekä kaasua tuottavia että osmoottisesti aktiivisia, on odotettavissa, että vatsakivusta ja ripulista kärsivien potilaiden tilanne paranisi. Myös ummetuksesta kärsivät potilaat paranivat. Tämä voi johtua paksusuolen kaasun vähenemisestä, lumen laajentumisesta ja ehkä myöhemmin parantuneesta motoriikasta yli sen haitan, että luonnollinen laksatiivinen vaikutus vähenee.”
Matalan FODMAP-pitoisuuden ruokavaliota on parasta ohjata asiantuntevan ravitsemusterapeutin toimesta.2
Poistumisstrategian parantaminen
Jos ruokavaliointerventiot tarjoavat vain osittaista parannusta ummetuspotilaille, lisäarviointi potilaan perusterveydenhuoltolääkärin tai gastroenterologin kanssa voi olla aiheellista. Myötävaikuttaviin ongelmiin kuuluvat ulostamishäiriö (joka voi hyötyä fysioterapiasta ja biopalautteesta), ohutsuolen bakteerien liikakasvu – erityisesti metaanikaasun kohoamisen yhteydessä (mikä voi olla perusteltua antibioottihoidon vuoksi) – ja lääkkeiden sivuvaikutukset (mikä voi olla perusteltua lisäarvioinnin ja -muutosten vuoksi).
Joskus motiliteettia parantavia kemiallisia stimulantteja sisältäviä laksatiiveja voi olla tarpeen. Vaikeammissa tapauksissa voidaan aloittaa reseptilääkkeet, kuten linaklotidi ja lubiprostoni, joilla on sekä osmoottisia että prokineettisiä vaikutuksia paksusuolessa.
– Kate Scarlata, RDN, on Massachusettsissa asuva ravitsemusterapeutti ja ruoansulatuskanavan terveyden asiantuntija. Hänellä on konsulttisuhde Nestlé Nutrition Health Scienceen Florham Parkissa, New Jerseyssä.
1. Wald A. Ummetus: edistysaskeleet diagnostiikassa ja hoidossa. JAMA. 2016;315(2):185-191.
2. Rao SS, Yu S, Fedewa A. Systematic review: dietary fibre and FODMAP-restricted diet in the management of constipation and irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(12):1256-1270.
3. Enck P, Leinert J, Smid M, Köhler T, Schwille-Kiuntke J. Functional constipation and constipation-predominant irritable bowel syndrome in the general population: data from the GECCO study. Gastroenterol Res Pract. 2016;2016:3186016.
4. Lee KM, Paik CN, Chung WC, Yang JM, Choi MG. Hengitysmetaanipositiivisuus on yleisempää ja suurempaa potilailla, joilla on objektiivisesti osoitettu viivästyneen läpikulun ummetus. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013;25(6):726-732.
5. Halmos, EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. Vähän FODMAPeja sisältävä ruokavalio vähentää ärtyvän suolen oireyhtymän oireita. Gastroenterology. 2014;146(1):67-75.
6. Markland AD, Palsson O, Goode PS, Burgio KL, Busby-Whitehead J, Whitehead WE. Vähäisen kuidun ja nesteiden saannin yhteys ummetukseen: näyttöä kansallisesta terveys- ja ravitsemustutkimuksesta (NHANES). Am J Gastroenterol. 2013;108(5):796-803.
7. Eswaran S, Muir J, Chey WD. Kuitu ja toiminnalliset ruoansulatuskanavan häiriöt. Am J Gastroenterol. 2013;108(5):718-727.
8. Polymeros D, Beintaris I, Gaglia A, et al. Partially hydrolyzed guar gum kiihdyttää paksusuolen läpimenoaikaa ja parantaa oireita aikuisilla, joilla on krooninen ummetus. Dig Dis Sci. 2014;59(9):2207-2214.
9. Ohashi Y, Sumitani K, Tokunaga M, Ishihara N, Okubo T, Fujisawa T. Osittain hydrolysoidun guarkumin nauttiminen stimuloi Bifidobakteereja ja butyraattia tuottavia bakteereja ihmisen paksusuolessa. Benef Microbes. 2015;6(4):451-455.
10. Kim SE, Choi SC, Park KS, ym. ulosteen kasviston muutos ja lyhytaikaisen VSL#3- probioottihoidon tehokkuus potilailla, joilla on toiminnallinen ummetus. J Neurogastroenterol Motil. 2015;21(1):111-120.
11. Aragon G, Graham DB, Borum M, Doman DB. Probioottihoito ärtyvän suolen oireyhtymässä. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010;6(1):39-44.
12. Ohashi Y, Harada K, Tokunaga M, et al. Osittain hydrolysoidun guarkumin ulostekäyminen. J Funct Foods. 2012;4(1):398-402.
13. Niv E, Halak A, Tiommy E, et al. Satunnaistettu kliininen tutkimus: osittain hydrolysoitu guarkumi (PHGG) verrattuna lumelääkkeeseen ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavien potilaiden hoidossa. Nutr Metab. 2016;13:10. doi: 10.1186/s12986-016-0070-5.
14. Quartarone G. PHGG:n rooli ravintokuituna: katsausartikkeli. Minerva Gastroenterol Dietol. 2013;59(4):329-340.
Paljastukset
William Chey, MD, on konsulttisuhteissa Ardelyxin kanssa Freemontissa, Kaliforniassa; AstraZenecan kanssa Lontoossa, Yhdistyneessä kuningaskunnassa; Allerganin kanssa Parsippanyssä, New Jerseyssä; Ironwood Pharmaceuticalsin kanssa Cambridgessa, Massachusettsissa; Sucampo Pharmaceuticalsin kanssa Rocklandissa, Marylandissa; ja Takedan kanssa Osakassa, Japanissa.
Mark Pimentel, MD, on konsulttisuhteita Commonwealth Labs Salemissa, Massachusettsissa, ja Synthetic Biologics Rockvillessä, Marylandissa, osana kehitysohjelmia diagnostiikan ja hoitojen saamiseksi potilaille.