Rotator Cuff Tear: When to Repair and When to Smooth and Move the Shoulder

Edited by:

Frederick A. Matsen III, M.D.,
Professori,
UW Ortopedia & Urheilulääketiede

Winston J. Warme, M.D.,
Associate Professor,
UW Orthopaedics & Urheilulääketiede

Seuraa blogiamme
http://shoulderarthritis.blogspot.com/
Jossa pyrimme tarjoamaan parasta ja ajankohtaisinta tietoa olkapään niveltulehduksesta ja kiertäjäkalvosimen patologioista kärsiville.

Viimeisin päivitetty: Perjantai, 25. tammikuuta 2013

Yhteydenotot
Jos sinulla on kysyttävää ream and run -menetelmästä, lähetä rohkeasti sähköpostia osoitteeseen Frederick A. Matsen III M.D. [email protected].

• Lataa pdf-muodossa.

Yhteenveto

Kiertäjäkalvosin on olkapään yleisimmin revennyt rakenne. Kiertäjäkalvosimen repeämät aiheuttavat yleensä heikkouden ja kivun oireita erityisesti silloin, kun yritetään nostaa kättä. Kun akuutti vamma johtaa kiertäjäkalvosimen repeämään, on harkittava kirurgista korjausta kuuden viikon kuluessa vammasta, jotta vältetään lihaksen ja jänteen surkastuminen. Pitkään jatkuneet kiertäjäkalvosimen repeämät ja ilman vammaa syntyneet repeämät voivat hyötyä kuntouttavista harjoitteista (ks. kotiharjoitteet jäykälle olkapäälle ja kotiharjoitteet heikolle olkapäälle verkkosivuillamme www.orthop.washington.edu). Jos näistä harjoituksista ei ole apua, voidaan harkita kiertäjäkalvosimen leikkausta – joko repeämän aiheuttaman karheuden tasoittamiseksi tai, jos kudos on laadultaan ja määrältään hyvä, kirurgisen korjauksen suorittamiseksi.

Mitkä ovat normaalin olkanivelen tärkeimmät osat?

Kuula (humeruksen pää) sopii holkkiin (glenoidi), ja kiertäjäkalvosin pitää sitä siinä kiinni.

Miten kiertäjäkalvosin kiinnittyy humeruksen päähän?

Kiertäjäkalvosin kiinnittyy lähes koko matkalta olkapään kuulan (humeruksen pään) ympärille. Hauislihasjänne kulkee olkapään yläosan läpi ja jakaa kiertäjäkalvosimen etupuoliskoon ja takapuoliskoon.

Mikä on kiertäjäkalvosimen repeämä ja miten se tapahtuu?

Kiertäjäkalvosimen repeämässä kiertäjäkalvosimen jänteiden reuna on venähtänyt irti normaalista kiinnityskohdastaan olkaluun päähän. Tämä voi johtua olkapäähän kohdistuvasta äkillisestä voimasta, kuten käsivarteen kohdistuvasta putoamisesta, tai asteittaisesta kulumisesta.

Miten kiertäjäkalvosimen repeämä diagnosoidaan?

Akuuteissa kiertäjäkalvosimen repeämissä on vammahistoria, jota seuraa olkapään heikkous. Kroonisissa kiertäjäkalvosimen repeämissä anamneesissa on yleensä ajan mittaan etenevä heikkous. Olkapään tutkimuksessa voi näkyä olkapään liikkeistä johtuvaa hiontaa ja tiettyjen kiertäjäkalvosimen lihasten, kuten käsivartta nostavien lihasten, testauksessa ilmenevää heikkoutta.

Miten lääkäri ”näkee” kiertäjäkalvosimen repeämän?

Olkapään ultraäänitutkimuksella tai MIR-kuvauksella voidaan nähdä kiertäjäkalvosimen repeämässä oleva aukko (nuolet), ja jäljelle jäävien kiertäjäkalvosimen jänteiden laatu voidaan arvioida.

Milloin on todennäköistä, että kiertäjäkalvosimen repeämä voidaan korjata?

Potilailla, jotka ovat terveitä ja tupakoimattomia, voidaan usein saada aikaan kestävä kiertäjäkalvosimen korjaus, kunhan korjausta varten on riittävästi hyvälaatuista jännetä. Ajan myötä repeämän jälkeen kudos heikkenee ja vetäytyy, jolloin olkavarren pää jää vapaaksi ja kestävä mansettikorjaus on epätodennäköisempi.

Miten kiertäjäkalvosimen jänne korjataan?

Kiertäjäkalvosimen jänne irrotetaan ympäröivästä arpikudoksesta ja tuodaan ulos normaaliin kiinnityskohtaansa olkavarren päähän olkavarren pään reunaan. Tähän kohtaan tehdään ura ja ompeleet asetetaan niin, että ne tuovat jänteen reunan uraan.

Miltä tämä näyttää leikkauksessa?

Tässä leikkauskuvauksessa nähdään, kuinka mansetti on tuotu tukevasti humeruksessa olevaan uraan, jolloin korjauksen yläpinta on jätetty sileäksi.

Mitä jos kudos ei salli kiinteää kiertäjäkalvosimen korjausta?

Jos hyvälaatuista kudosta ei ole saatavilla, korjaus ei todennäköisesti kestä käyttöä ja aikaa. Näissä tilanteissa on usein hyödyllistä tehdä ”smooth and move” -leikkaus. Tässä toimenpiteessä kaikki arpikudos sekä jänteen ja luun karkeat reunat poistetaan olkapäästä, ja olkapäätä manipuloidaan hellävaraisesti niin, että saavutetaan täysi passiivinen liikelaajuus. Tämän leikkauksen jälkeen olkapäätä voidaan liikuttaa välittömästi, koska suojausta ei tarvita. Potilaat voivat palata aktiiviseen käyttöön nopeasti; harjoitukset on suunnattu liikelaajuuden ylläpitämiseen ja voiman rakentamiseen ehjiksi jääviin lihaksiin ja jänteisiin.

Kenen tulisi harkita kiertäjäkalvosimen leikkausta?

Kirurgiaa tulisi harkita vahvasti tilanteessa, jossa olkapäävammaa seuraa äkillinen heikkous ja kun tutkimuksessa ja ultraäänitutkimuksessa tai magneettikuvauksessa on todettu kiertäjäkalvosimen repeämä, jossa on kohtuullisen paljon jäljellä olevaa kudosta korjausta varten. Olkapäissä, joissa olkapään heikkous alkaa vähitellen ja joissa ei ole merkittävää vammaa, voidaan harkita leikkausta, jos venyttely- ja vahvistusharjoitusohjelma ei tuota toivottua parannusta. Leikkausta edeltävä ultraääni- tai magneettikuvaus yhdessä huolellisen tutkimuksen kanssa voi antaa viitteitä siitä, onko korjaus todennäköisesti mahdollinen vai onko smooth and move todennäköisesti menettelytapa valinnanvaraa.

Kenen ei todennäköisesti pitäisi harkita kiertäjäkalvosimen korjausta?

Kalvosimen korjaus onnistuu epätodennäköisemmin henkilöillä, joilla on niveltulehdus vakava olkapään jäykkyys masennusta liikalihavuutta diabetesta Parkinsonin tautia useita aiempia olkapään kirurgisia leikkauksia ja vakavasti muuttunut olkapään anatomia. Potilaat, jotka käyttävät narkoottisia lääkkeitä tai tupakkaa, eivät yleensä ole ehdokkaita tähän toimenpiteeseen.

Mitkä ovat rotaattorikierukan korjausleikkauksen onnistumisen avaimet?

Onnistuminen edellyttää hyvää kudoslaatua tervettä potilasta leikkauksen teknistä huippuosaamista ja potilaan vankkumatonta sitoutumista kirurgin määräämään kuntoutusohjelmaan.

Miten potilas valmistautuu kiertäjäkalvosimen leikkaukseen?

Kuten kaikissa elektiivisissä kirurgisissa toimenpiteissä potilaan tulee olla mahdollisimman hyvässä fyysisessä ja psyykkisessä kunnossa toimenpiteen ajankohtana. Mahdolliset sydän-, keuhko-, munuais-, munuais-, rakko-, hammas- tai ienongelmat on hoidettava ennen leikkausta. Mahdollinen infektio voi olla syy viivästyttää leikkausta. Kaikki iho-ongelmat (akne, naarmut, ihottumat, rakkulat, palovammat jne.) olkapäässä tai käsivarressa on hoidettava ennen leikkausta. Olkapääkirurgin on oltava tietoinen kaikista terveysongelmista, myös allergioista, sekä käytettävistä reseptivapaista ja reseptilääkkeistä. Esimerkiksi aspiriini ja tulehduskipulääkkeet voivat vaikuttaa veren hyytymiseen. Joitakin näistä lääkkeistä voidaan joutua muuttamaan tai lopettamaan leikkauksen aikoihin.

Rotator Cuff Tear Image Gallery

Klikkaa tai napauta mitä tahansa alla olevaa kuvaa suurentaaksesi sitä.

Mitä tapahtuu leikkauksen jälkeen?

Rotaattorikalvosimen leikkaus on kirurginen toimenpide, joka voi aiheuttaa kipua heti leikkauksen jälkeen – tämä koskee erityisesti suuren kalvosimen repeämän korjausta paljon vähemmän sujuvaa ja liikkuvaa toimenpidettä. Tästä leikkauksesta aiheutuvaa kipua hallitaan puudutuksella ja kipulääkkeillä. Välittömästi leikkauksen jälkeen annetaan usein voimakkaita lääkkeitä (kuten morfiinia tai Demerolia) injektiona. Noin vuorokauden kuluessa suun kautta otettavat kipulääkkeet (kuten hydrokodoni tai kodeiinia sisältävä Tylenol) ovat yleensä riittäviä. Potilasta kannustetaan nousemaan ylös ja nousemaan sängystä pian leikkauksen jälkeen ja vähentämään asteittain kipulääkkeiden käyttöä. Sairaalasta kotiutuminen tapahtuu yleensä toisena tai kolmantena päivänä leikkauksen jälkeen. Kiertäjäkalvosimen korjausleikkauksen jälkeen potilaat eivät saa nostaa kättään aktiivisesti (eli ilman apua) viikkoihin tai kuukausiin toimenpiteen jälkeen kirurgin ohjeiden mukaan. Tämän paranemisajan aikana käsivarsi on suojattu rintarangassa. Potilaiden on vältettävä nostamasta yli kilon painoisia nostoja työntämällä ja vetämällä kuuden viikon ajan leikkauksen jälkeen. Ajamista ei suositella ensimmäisten kuuden viikon aikana leikkauksen jälkeen. Potilaan on siis varauduttava siihen, että käden toimintakyky on noin kuukauden ajan leikkauksen jälkeen heikompi kuin välittömästi ennen leikkausta. Tästä syystä potilaat tarvitsevat yleensä jonkin verran apua jokapäiväiseen elämään liittyvissä toiminnoissa, kuten ostosten tekemisessä ja autoilussa, noin kuuden viikon ajan leikkauksen jälkeen. Näiden rajoitusten hallinta edellyttää etukäteissuunnittelua, jotta päivittäisistä elintoiminnoista voidaan selviytyä toipumisjakson aikana. Sujuvan ja liikkuvan toimenpiteen jälkeen olkapään aktiivinen käyttö aloitetaan heti leikkauksen jälkeen, koska korjauksen ylirasituksesta ei ole huolta.

Kuinka tavanomaiset päivittäiset toiminnot voidaan aloittaa uudelleen?

Potilaat pystyvät yleensä suorittamaan kevyitä kädestä suuhun -toimintoja leikatulla käsivarrella kahdesta kuuteen viikkoon rotaattorikiertäjäkalvosimen korjauksen jälkeen. Siitä eteenpäin kirurgi määrittelee etenemisnopeuden leikkaushetkellä todetun kudoslaadun perusteella.

Kun olkapää, jolle on tehty rotaattorikahveleikkaus, on suorittanut kuntoutusohjelman onnistuneesti, mitä toimintoja saa tehdä?

Kun olkapäähän on saatu lähes täysi liikelaajuus voimaa ja se on mukavan tuntuinen, potilas voi asteittain jatkaa toimintaa. On kuitenkin tärkeää muistaa, että vaikka jänne olisi korjattu tukevasti ja täydellisesti ja sen paraneminen olisi hyvä, se on altis uusille vammoille jopa vuoden ajan leikkauksen jälkeen.

Mitkä ongelmat voivat komplisoida kiertäjäkalvosinleikkausta ja miten niitä voidaan välttää?

Kuten kaikkia leikkauksia, kiertäjäkalvosinleikkausta voivat komplisoida infektio, hermo- tai verisuonivaurio, murtumavaurio, instabiliteetti ja anestesian komplikaatiot. Lisäksi tämä on teknisesti vaativa toimenpide ja vaatii kokeneen kirurgin optimoimaan luisen proteesin ja pehmytkudosten anatomian toimenpiteessä. Yleisimmät epäonnistumisen syyt ovat (1) kiertäjäkalvosimen korjauksen parantumattomuus tai (2) arpikudos, joka rajoittaa liikelaajuutta toimenpiteen jälkeen.

Mitä tapahtuu, jos kiertäjäkalvosimen korjaus ei tuota toivottua tulosta?

Jos olkapää pysyy jäykkänä ja kivuliaana potilaan parhaista ponnisteluista huolimatta, voidaan miettiä arpikudoksen kirurgista irrottamista arpikudoksella tai mahdollista revisio- eli uusintaremonttia, jos kudosta on jäljellä riittävän paljon ja riittävästi. Jos näin ei ole, sileä ja liikkuva toimenpide voi auttaa palauttamaan mukavuuden ja toimintakyvyn.

Miten monta kiertäjäkalvosimen leikkausta tehdään Washingtonin yliopistossa?

Tehdään tällä hetkellä noin 60 tällaista toimenpidettä vuosittain huolellisesti valituille potilaille eri puolilta Yhdysvaltoja.

Mitä jos potilas asuu kaukana Seattlessa?

Koska tätä toimenpidettä ei suoriteta monissa keskuksissa eri puolilla Yhdysvaltoja, potilaat tulevat usein Seattlessa pitkän matkan päästä toimenpidettä varten. Olemme tavattavissa ajanvarauksella Olkapää- ja kyynärpääklinikalla 4245 Roosevelt Way N.E. Seattlessa maanantaisin ja perjantaisin arvioimaan henkilöitä, joilla on olkapään niveltulehdus, keskustellaksemme menettelyistä, jotka saattaisivat sopia heille ihanteellisimmin. Teemme leikkauksia tiistaisin ja keskiviikkoisin University of Washington Medical Centerissä 1959 NE Pacific St Seattle Washington. Kiertäjäkalvosinleikkauksen läpikäyneet potilaat voivat yleensä palata kotiin kolmen päivän kuluttua toimenpiteestä olettaen, että he ovat hallinneet harjoitukset. Ihon sulkemiseen käytetyt ompeleet voidaan poistaa sairaanhoitajan tai lääkärin toimesta lähellä potilaan kotia. Ihannetapauksessa haluamme nähdä potilaat takaisin kuuden viikon kuluttua leikkauksesta varmistaaksemme, että edistyminen on tyydyttävää. Pyydämme potilaita täyttämään kyselylomakkeet 3, 6, 12, 18 ja 24 kuukauden kuluttua leikkauksesta, jotta voimme seurata heidän edistymistään, ja pyydämme potilaita hankkimaan ja lähettämään meille röntgenkuvat 12 ja 24 kuukauden kuluttua leikkauksesta, jos he eivät pysty palaamaan Seattleen vuosittaisiin seurantakäynteihin. Kaikilla potilailla on henkilökohtainen sähköpostiosoitteemme ja klinikan yhteystietopuhelinnumerot, joita he voivat käyttää ottaessaan meihin yhteyttä aina, kun kysymyksiä ilmenee.

Johtopäätös

Yhteenveto rotaattorikierukan leikkauksesta olkapään rotaattorikierukan repeämissä

• Kierukan kiertäjäkalvosimen pikaista korjausleikkausta tulisi harkita, kun akuuttia heikkoutta esiintyy olkapäävamman jälkeen edellyttäen, että olkavarren ultraäänitutkimus tai magneettikuvaus dokumentoi korjattavissa olevan kiertäjäkalvosimen repeämän.
• Kiertäjäkalvosimen leikkausta (korjaus tai sileä ja liike) tulisi harkita kroonisissa kiertäjäkalvosimen repeämissä, jotka eivät ole vastanneet liikuntakokeiluun, joka ei ole tuottanut toivottua tulosta.
• Kokeneen kirurgin käsissä rotaattorikierukan leikkaus voi olla tehokas menetelmä rotaattorikierukan repeämästä kärsivien olkapäiden hoidossa.
• Ensiaikainen suunnittelu ja sitkeät kuntoutuspyrkimykset auttavat varmistamaan parhaan mahdollisen tuloksen potilaalle.
• JBJS-artikkeli olkapään impingement-oireyhtymän diagnostiikasta (PDF)

Frederick A. Matsen III ja Winston J. Warme
Olkapääkärit
University of Washington
Ortopedian ja urheilulääketieteen osasto

Howe C.; Huber P.; Wolf F. M.; ja Matsen F. 3rd: Differentiaalinen ompeleiden kuormitus kokeellisessa kiertäjäkalvosimen korjauksessa. Am J Sports Med 37(2): 324-9 2009.

Fehringer E. V.; Sun J.; VanOeveren L. S.; Keller B. K.; ja Matsen F. A. 3rd: Full-thickness rotator cuff -repeämän esiintyvyys ja korrelaatio toiminnan ja liitännäissairauksien kanssa 65-vuotiailla ja sitä vanhemmilla potilailla. J Shoulder Elbow Surg 17(6): 881-5 2008.

Matsen F. A. 3rd: Kliininen käytäntö. Kiertäjäkalvosimen vajaatoiminta. N Engl J Med 358(20): 2138-47 2008.

Largacha M.; Parsons I. M. t.; Campbell B.; Titelman R. M.; Smith K. L.; ja Matsen F. 3rd: Deficits in shoulder function and general health associated with sixteen common shoulder diagnoses: a study of 2674 patients. J Shoulder Elbow Surg 15(1): 30-9 2006.

McCallister W. V.; Parsons I. M.; Titelman R. M.; and Matsen F. A. 3rd: Avoin kiertäjäkalvosimen korjaus ilman akromioplastiaa. J Bone Joint Surg Am 87(6): 1278-83 2005.

Churchill R. S.; Fehringer E. V.; Dubinsky T. J.; ja Matsen F. A. 3rd: Rotator cuffin ultraäänitutkimus: diagnostiset mahdollisuudet. J Am Acad Orthop Surg 12(1): 6-11 2004.

Harryman D. T. 2nd; Hettrich C. M.; Smith K. L.; Campbell B.; Sidles J. A.; and Matsen F. A. 3rd: Prospektiivinen moniammatillinen tutkimus potilaista, joilla on kokopaksuinen kiertäjäkalvosimen repeämä: liitännäissairauksien käytännön ja muiden muuttujien merkitys itsearvioituun olkapään toimintaan ja terveydentilaan. J Bone Joint Surg Am 85-A(4): 690-6 2003.

Goldberg B. A.; Lippitt S. B.; ja Matsen F. A. 3rd: Improvement in comfort and function after cuff repair without acromioplasty. Clin Orthop Relat Res (390): 142-50 2001.

Goldberg B. A.; Nowinski R. J.; ja Matsen F. A. 3rd: Full-thickness rotator cuff -repeämien ei-operatiivisen hoidon tulokset. Clin Orthop Relat Res (382): 99-107 2001.

Smith K. L.; Harryman D. T. 2nd; Antoniou J.; Campbell B.; Sidles J. A.; ja Matsen F. A. 3rd: Prospektiivinen monikäyttötutkimus olkapään toiminnasta ja terveydentilasta potilailla, joilla on dokumentoitu kiertäjäkalvosimen repeämä. J Shoulder Elbow Surg 9(5): 395-402 2000.

Norquist B. M.; Goldberg B. A.; ja Matsen F. A. 3rd: Challenges in evaluating patients lost to follow-up in clinical studies of rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 82(6): 838-42 2000.

Duckworth D. G.; Smith K. L.; Campbell B.; and Matsen F. A. 3rd: Self-assessment questionnaires document substantial variability in the clinical expression of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 8(4): 330-3 1999.

Hollister M. S.; Mack L. A.; Patten R. M.; Winter T. C. 3rd; Matsen F. A. 3rd; and Veith R. R.: Association of sonographically detected subacromial/subdeltoid bursal effusion and intraarticular fluid with rotator cuff tear. AJR Am J Roentgenol 165(3): 605-8 1995.

Mack L. A. ja Matsen F. A. 3rd: Rotator cuff. Clin Diagn Ultrasound 30: 113-33 1995.

Arntz C. T., Jackins S. ja Matsen F. A. 3rd: Olkapään tekonivelleikkaus kiertäjäkalvosimen ja glenohumeraalinivelen pinnan vikojen hoidossa. J Bone Joint Surg Am 75(4): 485-91 1993.

Arntz C. T.; Matsen F. A. 3rd; and Jackins S.: Surgical management of complex irreparable rotator cuff deficiency. J Arthroplasty 6(4): 363-70 1991.

Harryman D. T. 2nd; Mack L. A.; Wang K. Y.; Jackins S. E.; Richardson M. L.; ja Matsen F. A. 3rd: Kiertäjäkalvosimen korjaukset. Toiminnallisten tulosten korrelaatio mansetin eheyden kanssa. J Bone Joint Surg Am 73(7): 982-9 1991.

Clark J.; Sidles J. A.; ja Matsen F. A.: The relationship of the glenohumeral joint capsule to the rotator cuff. Clin Orthop Relat Res (254): 29-34 1990.

Mack L. A.; Gannon M. K.; Kilcoyne R. F.; and Matsen R. A. 3rd: Sonographic evaluation of the rotator cuff. Tarkkuus potilailla, joilla ei ole aiempaa leikkausta. Clin Orthop Relat Res (234): 21-7 1988.

Mack L. A.; Nyberg D. A.; Matsen F. R. 3rd; Kilcoyne R. F.; and Harvey D.: Sonography of the postoperative shoulder. AJR Am J Roentgenol 150(5): 1089-93 1988.

Mack L. A.; Nyberg D. A.; and Matsen F. A. 3rd: Sonographic evaluation of the rotator cuff. Radiol Clin North Am 26(1): 161-77 1988.

Mack L. A.; Matsen F. A. 3rd; Kilcoyne R. F.; Davies P. K.; ja Sickler M. E.: US evaluation of the rotator cuff. Radiology 157(1): 205-9 1985.

Kilcoyne R. F. ja Matsen F. A. 3rd: Kiertäjäkalvosimen repeämän mittaus arthropneumotomografialla. AJR Am J Roentgenol 140(2): 315-8 1983.

.