Thorakaalisen aortan aneurysma (TAA) on mahdollisesti hengenvaarallinen sairaus, jonka ennuste ilman toimenpiteitä on huono. Kun se on diagnosoitu, suurten degeneratiivisten TAA:iden (halkaisijaltaan > 60 mm) kolmen vuoden elossaololuku on noin 20 %.1 Yhdistyneessä kuningaskunnassa TAA:iden vuoksi tehdyt sairaalahoitokäynnit ovat kaksinkertaistuneet viimeisen vuosikymmenen aikana, ja von Allmen ja kollegat raportoivat TAA:iden sairaalahoitokäyntien osuudeksi yhdeksän TAA:iden sairaalahoitokäyntiä 100 000:aa asukasta kohti.2 TAA:iden aiheuttajat ja hoito vaihtelevat sijainnin mukaan. Noin 60 prosenttia TAA:ista esiintyy juuressa tai nousevassa aortassa, 10 prosenttia kaaressa, 40 prosenttia laskevassa aortassa ja 10 prosenttia thoracoabdominaalisessa aortassa, ja joihinkin aneurysmiin liittyy useita aortan segmenttejä.3
TAA:n patogeneesiin liittyy useita tekijöitä eikä yhtä prosessia. Kun vatsan aneurysmille on ominaista vakava intimakalvon ateroskleroosi, krooninen transmuraalinen tulehdus ja elastisen välikerroksen destruktiivinen uudelleenmuodostus, TAA:n mikroskooppiset löydökset liittyvät usein kystiseen mediaaliseen degeneraatioon, joka heijastaa sileän lihaksen solujen ei-tulehduksellista häviämistä aiheuttaen kimmoisten kuitujen rappeutumista aortan välikerroksen sisällä4. Tämä degeneratiivinen prosessi, joka voi olla geneettisesti määräytynyt, on tyypillinen sidekudossairauksissa, kuten Marfanin, Loeys-Dietzin ja Ehlers-Danlosin oireyhtymissä. Eriasteista degeneraatiota voidaan kuitenkin havaita potilailla, joilla ei ole näitä sairauksia, ja se voi esiintyä idiopaattisena muunnoksena perinnöllisissä oireyhtymissä tai hankittuna muotona. Muita TAA:ta ovat ne, jotka johtuvat aortan dissekaatiosta tai akuutista aorttaoireyhtymästä tai liittyvät anatomisiin muunnoksiin, kuten poikkeavaan vasempaan solisvaltimoon (Kommerellin divertikkeli). Väärät aneurysmat ovat erilaisia, mutta ne eivät kuitenkaan ole harvinainen rinta-aortan sairauden muoto. Niitä ovat muun muassa trauman (aortan läpileikkaus) ja aortan kanyloinnin (sydänkirurgia ja kardiopulmonaalinen ohitusleikkaus) jälkeiset pseudoaneurysmat.
Rinta-aortan aneurysman leikkaus on monimutkainen toimenpide, johon liittyy suuri perioperatiivinen riski. Elektiivisen avoimen TAA:n korjausleikkauksen kokonaiskuolleisuus on 5-9 %.5,6 Viime vuosikymmenen aikana TAA:n avoimet leikkaukset ovat vähentyneet merkittävästi. Ennen vuotta 2003 alle 10 prosenttia kaikista ehjistä TAA:ista korjattiin rintakehän endovaskulaarisella aortankorjauksella (TEVAR). Vuoden 2003 jälkeen yli 10 prosenttia kaikista ehjistä TAA:ista korjattiin TEVAR-menetelmällä, ja osuus kasvoi 27 prosenttiin vuoteen 2007 mennessä.7 Ensimmäiset endovaskulaariset ratkaisut TAA:n korjaukseen olivat vähäisiä muutoksia vatsa-aortan aneurysman (AAA) hoidossa käytettäviin stentteihin.8 Sittemmin olemassa olevia stenttisiirteitä on muutettu useaan otteeseen vastaamaan TAA:n korjauksen erityishaasteisiin. Näihin kuuluvat pidemmät syöttöjärjestelmät ja tarkemmat käyttöönottojärjestelmät (jotka ovat välttämättömiä mutkittelevassa anatomiassa, jossa veren virtaus on erittäin suuri ja jossa voimat ja liikkeet ovat poikkeuksellisen suuria).
TEVAR on osoittautunut suhteellisen turvalliseksi toimenpiteeksi, jonka sairastuvuus- ja kuolleisuusluvut ovat hyväksyttäviä. Tämän toimenpiteen perioperatiivisen turvallisuuden ovat osoittaneet laitekohtaiset tutkimukset ja rekisterit, joissa 30 päivän kuolleisuus oli 2,1 % TAG-torakaalisen endoproteesin (Gore & Associates) vaiheen 2 monikeskustutkimuksessa ja 2 % Talent-torakaalisen stenttigraft-järjestelmän (Medtronic) VALOR-tutkimuksessa.9,10 Huolimatta siitä, että TEVAR suojaa aortan repeämältä, TEVAR:lla hoidetuilla potilailla näyttää olevan suuri riski ennenaikaiseen kuolemaan kaikista syistä (pahanlaatuiset sairaudet, sydän- ja verisuonisairaudet tai muut syyt, jotka eivät liity aorttaan) verrattuna ikään ja sukupuoleen verrattavaan muuhun kuin rinta-aortan aneurysmapotilaspopulaatioon.11
Koska TAA:n aiheuttamat sairaalahoitojaksot ovat lisääntyneet viime vuosikymmenen aikana,2 päätös siitä, ketkä hyötyvät kirurgisesta korjauksesta, on tullut entistäkin tärkeämmäksi. Aortan aneurysmat aiheuttavat vuosittain 40 000 kuolemantapausta Yhdysvalloissa.12 Aortan maksimihalkaisija on keskeinen parametri, jota käytetään ennustamaan repeämisriskiä, ja siksi se on keskeinen tekijä, kun lääkärit päättävät, pitäisikö heille tarjota seurantaa vai kirurgista korjausta.13 Vaikka leikkauspotilaiden määrä on lisääntynyt, aneurysman repeämisriskiä koskevat luonnonhistoriatiedot ja näyttöä kynnysläpimitasta, jolla TAA:n korjaus on hyödyllistä, ovat kuitenkin rajalliset.
ANEURYSMIN KOKO
Yalen tutkimustuloksissa on kuvattu repeämän ja dissekoitumisen ilmaantuvuutta aneurysman alkuperäisen koon funktiona, ja näiden tapahtumien riskit kasvavat aneurysman läpimitan kasvaessa.14 Lisäanalyysit osoittivat, että aortan lähtöhalkaisija oli ainoa merkittävä riskitekijä aortan haittatapahtumille, ja aortan halkaisijan nivelpiste oli noin 60 mm, kun taas vakavien aorttakomplikaatioiden vuosittainen määrä kasvoi eksponentiaalisesti 10 prosentista 6 cm:n kohdalla 43 prosenttiin 7 cm:n kohdalla.14 . Näiden havaintojen perusteella kirjoittajat ehdottivat 5,5-6 cm:n kynnysarvoksi profylaktiselle kirurgiselle aortan korjaukselle.
Euroopan verisuoni- ja endovaskulaarikirurgian yhdistyksen (ESVS) laskevan rinta-aortan tautia koskevissa ohjeissa vuodelta 2017 ehdotettiin, että endovaskulaarista korjausta olisi harkittava laskevien TAA:iden kohdalla, joiden läpimitta on > 60 mm, koska tässä läpimitan kohdalla repeämisriski kasvaa jyrkästi (luokitus IIa, näyttöä tasolta B).15 Korjauksen mahdollisen hyödyn arvioimiseksi väestössä, jolla on pienempiä aneurysmoja (< 55 mm), tarvittaisiin satunnaistettu kontrolloitu tutkimus.
Muut ryhmät ovat osoittaneet samankaltaisia tuloksia. Perko ym.1 raportoivat, että kumulatiivinen repeämisvaara on viisinkertainen > 6 cm:n aneurysmoissa verrattuna tätä kynnysarvoa pienempiin aneurysmoihin sekä 66 %:n todennäköisyys repeämiseen viiden vuoden kuluessa. Elefteriades osoitti, että potilailla, joilla on > 6 cm:n aneurysma, on 14,1 prosentin vuotuinen repeämän, dissekaation tai kuoleman riski, kun taas potilailla, joilla on 5-6 cm:n aneurysma, riski on 6,5 prosenttia16.
Joidenkin tietojen mukaan sen sijaan, että tarkasteltaisiin vain aortan läpimittaa, aortan aneurysman koko suhteessa kehon pinta-alaan on tärkeämpi kuin absoluuttinen läpimitta.17 Davies ja kollegat käyttivät aortan kokoindeksiä (ASI, aortic size index), joka muodostuu aortan läpimitasta (cm) jaettuna kehon pinta-alalla (m2). Tämän perusteella he jakoivat potilaat kolmeen ryhmään: ne, joiden ASI oli < 2,75 cm/m2 ja joilla oli pieni repeämisriski (4 % vuodessa), ASI 2,75-4,25 cm/m2 katsottiin kohtalaiseksi riskiksi (8 % vuodessa), ja ne, joiden ASI oli > 4,25 cm/m2 , olivat suuressa riskissä (20-25 % vuodessa).
TAA:n lopputuloksen kannalta aneurysman kasvunopeus on merkityksellinen parametri riskin arvioinnin ja seurannan kannalta. Tuoreessa tutkimuksessa Patterson ym. pyrkivät määrittämään TAA:n laajenemisnopeuden.18 Analysoituaan lähes 1 000 TAA-potilaan tietokonetomografiakuvaukset aortan laajenemisnopeus oli 2,76 mm vuodessa kaikkien potilaiden osalta. Vain 5,3 prosenttia potilaista, joiden halkaisija oli 40-44 mm, saavutti teoreettisen kynnyskoon (55 mm) kahden vuoden kuluessa. Potilailla, joiden aortan maksimihalkaisija oli 50-54 mm, oli 74,5 %:n riski laajentua > 55 mm:iin seuraavien 2 vuoden aikana. Tämän tutkimuksen tulokset olivat tärkeitä seurantakuvausten tiheyden kannalta, sillä näyttäisi siltä, että potilailla, joiden aortan läpimitta on < 40 mm, voitaisiin turvallisesti tehdä seurantakuvauksia kahden vuoden välein sen sijaan, että potilaille, joiden aortan läpimitta on > 45 mm, vaadittaisiin vuosittaista seurantakuvausta.
Koska säkkipintaisten aneurysmien seinämäjännityksen uskotaan olevan suurempi kuin fusiformisten aneurysmojen seinämäjännityksen katsotaan olevan suurempi kuin fusiformisten aneurysmojen seinämäjännitys, säkkipintaisilla aneurysmoilla pidetään suurempaa riskiä halkeamiselle. Tämän vuoksi ohjeissa on ehdotettu, että korjaus on aiheellinen sacculaarisille aneurysmille, jotka ovat > 2 cm, tai sacculaarisille aneurysmille, joihin liittyy aortan kokonaisläpimitta > 5 cm.16
Uudemmissa ESVS:n ohjeissa ehdotetaan, että miesten ja naisten välisen kokoeron perusteella kynnysarvoa voidaan alentaa 50-55 mm:iin naisilla. Potilaille, joilla on sidekudossairauksien aiheuttamia aneurysmoja, suositeltu korjauskynnys on aneurysman halkaisija yli 50 mm. Oireiset aneurysmat ja aneurysmat, joihin liittyy nopea kasvuvauhti > 1 cm vuodessa, olisi myös korjattava, koska niiden repeämisriski on lisääntynyt. Koska koarktaatiokorjauksen jälkeisen aneurysman morfologia on ainutlaatuinen, kynnysläpimitasta on vain vähän näyttöä, vaikka erään pienen sarjan mukaan leikkaus on perusteltu, vaikka koko ei ylittäisikään 6 cm.19
NOVEL MOLECULAR IMAGING
Uudemmassa tutkimuksessaan Forsythe ym. ovat tarkastelleet AAA:n etenemisen ja repeämisen patobiologisia prosesseja, mukaan lukien neovaskularisaatio, nekroottinen tulehdus, mikrokalkkiutuminen ja solunulkoisen matriksin proteolyyttinen hajoaminen.20 Kehittyvien solu- ja molekyylikuvantamistekniikoiden avulla on edelleen mahdollista mahdollistaa laajenemisen tai repeytymisen parempi ennakointi ja ohjata aiempaa paremmin valikoivaa kirurgista toimenpidettä AAA:n tapauksessa. Thorax-aneurysmilla on kuitenkin erilainen patobiologia, sillä niille on ominaista mediaalinen nekroosi ja limainen infiltraatio sekä elastiinin hajoaminen ja verisuonten sileiden lihassolujen apoptoosi. Siksi on vielä epäselvää, voiko näistä uusista molekyylikuvantamistekniikoista olla apua TAA-potilaiden hoidossa.
RISKIT
TAA:n avoimeen kirurgiseen korjaukseen liittyy korkea kuolleisuus- ja sairastuvuusaste. Thorakotomiaan, aortan poikkileikkaukseen ja osittaiseen kardiopulmonaaliseen ohitusleikkaukseen liittyy pitkiä leikkausaikoja ja suuri verenhukka, ja ne ovat syynä siihen, että huomattava osa eloonjääneistä potilaista kärsii invalidisoivista komplikaatioista, kuten pysyvästä halvaantumisesta tai aivohalvauksesta.21,22 On näyttöä siitä, että TEVAR-menetelmä tarjoaa vähemmän invasiivisen vaihtoehdon laskevan rinta-aortan patologioiden hoidossa. VALOR-tutkimuksessa laskevan aortan avokirurgisen korjauksen läpikäyneiden potilaiden vakava sairastuvuus oli kaksinkertainen TEVAR-potilaisiin verrattuna (84 % vs. 41 %). Zenith TX2 -siirteellä (Cook Medical) tehdyssä tutkimuksessa tämä osuus oli 44,3 % verrattuna 15,6 %:iin. Avoimen korjauksen läpikäyneillä potilailla oli myös yli kaksinkertainen riski sairastua selkäydiniskemiaan kaikissa näissä tutkimuksissa. Nämä havainnot vahvistuivat kansallisissa aineistoissa, joissa todettiin, että TEVAR voidaan tehdä vanhemmille, sairaammille potilaille vähemmällä perioperatiivisella sairastuvuudella ja lyhyemmällä sairaalassaoloajalla.23,24
TEVAR:n aiheuttamat kuolleisuusriskit ovat vahvasti yhteydessä toimenpiteen ajoitukseen ja ikään. MOTHER-tietokannassa, johon kuului 1 010 TEVAR-potilasta (yhdistelmä laitekohtaisista Medtronicin rekistereistä, jotka sisältävät eri patologioiden vuoksi tehtyjä TEVAR-hoitoja), iän nousu oli itsenäinen 30 päivän kuolleisuuden ennustaja, ja kertoimen suhde oli 1,05 jokaista ikävuotta kohden.25
Olisi hyödyllistä määritellä, ketkä eivät todennäköisesti hyödy kokonaishyödyn saamisesta aneurysmansa korjaamisesta. EVAR 2 -tutkimuksessa verrattiin endovaskulaarista AAA:n korjausta siihen, että avoleikkaukseen soveltumattomille potilaille ei tehty mitään toimenpidettä.26 Kokonaiskuolleisuuden osalta näiden kahden ryhmän välillä ei ollut merkittäviä eroja missään korjauksen jälkeisessä ajankohdassa. Bahia ym. osoittivat, että AAA-potilaiden pitkäaikaiskuolleisuutta voidaan vähentää merkittävästi, jos riskitekijöitä muutetaan asianmukaisesti.27
Valitettavasti ei ole olemassa tutkimuksia, joissa analysoitaisiin kattavasti TAA:n luonnollista kulkua (kuten AAA:n EVAR 2 -tutkimuksessa). Hiljattain tehdyssä järjestelmällisessä katsauksessa ilmeni, että tupakoinnin, perifeerisen valtimotaudin, aivoverisuonisairauden, miessukupuolen, munuaisten vajaatoiminnan, korkean diastolisen verenpaineen ja aiempien AAA:iden on raportoitu kiihdyttävän TAA:n kasvuvauhtia. Todennäköisesti toissijaisesti tupakoinnin sidekudosta tuhoavien vaikutusten vuoksi tupakointihistoria on myös vahvasti yhteydessä TAA:n kehittymiseen, ja se ennustaa aneurysman repeämistä.28
Ei ole juurikaan näyttöä siitä, että pitkäaikainen statiinihoito vähentäisi TAA:n kasvua tai repeämisnopeutta. Ne ovat kuitenkin erittäin käyttökelpoisia sydän- ja verisuonitapahtumien ehkäisyssä.29 Angiotensiini II -reseptorin salpaajat herättävät tällä hetkellä suurta optimismia Marfanin oireyhtymää sairastavien potilaiden TAA:n hoidossa ja ehkäisyssä. Olemassa olevan näytön perusteella angiotensiini II -reseptorin salpaajilla saattaa olla enemmän suotuisia vaikutuksia aortan laajentuman etenemiseen kuin Β-salpaajilla.30 Tarvitaan kuitenkin laajamittaisia kontrolloituja tutkimuksia tämän edullisen vaikutuksen vahvistamiseksi potilailla, joilla ei ole sidekudossairauteen liittyviä aneurysmia.
PITÄISIÄ MUUTTAA AORTIKAN KOKOON LIITTYVÄÄ KYNNYSTASOA ELEKTIIVISELLE KORJAUKSELLE?
Kun otetaan huomioon käytettävissä olevat tutkimukset ja rekisterit, jotka ovat osoittaneet TAA-potilaiden korkean kokonaiskuolleisuuden, näyttäisi perustellulta korottaa kynnysarvoa korkean riskin (monimutkaiset liitännäissairaudet) potilailla tai silloin, kun toimenpiteen ennustetaan olevan teknisesti vaikea (ts. off label tai käyttöohjeiden ulkopuolella). Potilaiden jakaminen korkean tai matalan riskin ryhmiin olisi erittäin hyödyllistä sen määrittämiseksi, ketkä voivat hyötyä varhaisesta toimenpiteestä ja ketkä eivät. Valitettavasti ei ole yksimielisyyttä tai näyttöä siitä, että yksi kriteeri tai ominaisuuksien yhdistelmä määrittelisi täsmällisesti tällaisen ryhmän tai ennustaisi, missä ajassa diagnoosin jälkeen he ovat alttiimpia kokonaiskuolleisuudelle.
YHTEENVETO
Nykyaikaisissa korjausohjeissa ehdotetaan, että aortan profylaktisen kirurgisen korjauksen kynnysarvo olisi 5,5-6 cm:n välillä, mutta päätös siitä, kuka yksilö hyötyy korjauksesta, on edelleen haastava. Sairastuvuus- ja kuolleisuuslukujen lisäksi, jotka on julkaistu laajalti, TAA:n korjauksen läpikäyneiden potilaiden elämänlaadusta on saatavilla vain vähän tietoa. Komplikaatiot voivat heikossa kunnossa olevilla ja iäkkäillä potilailla olla syynä itsenäisyyden menettämiseen, ja näin ollen elämänlaadun olisi oltava tärkeä näkökohta erityisesti potilailla, joiden aneurysmat eivät oireilleet ennen leikkausta.
Tällä hetkellä näyttää siltä, että ei ole olemassa ”yhden koon hoitoa”, ja siksi potilasvalinta olisi suoritettava yksilöllisesti morfologisten kompleksisuustekijöiden, liitännäissairauksien ja odotettavissa olevan kokonaiselossaoloajan ja mahdollisen korjauksen kestävyyden mukaan. Koska potilaat, joilla on korkea kasvunopeus ja suuri aneurysman koko, valitaan leikkaukseen, taudin luonnollisen historian seuraaminen puolueettomasti on vaikeaa. On olemassa joitakin lupaavia kehityssuuntia, kuten molekyylikuvantaminen ja lääkehoidon uudet oivallukset, jotka voivat myös auttaa tässä prosessissa, kun ne tulevat kliiniseen käyttöön.
1. Perko MJ, Norgaard M, Herzog TM, et al. Leikkaamaton aortan aneurysma: 170 potilaan tutkimus. Ann Thorac Surg. 1995;59:1204-1209.
2. von Allmen RS, Anjum A, Powell JT. Laskeutuvan aortan patologian esiintyvyys ja rintakehän endovaskulaarisen aortan korjauksen vaikutuksen arviointi: väestöpohjainen tutkimus Englannissa ja Walesissa vuosina 1999-2010. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;45:154-159.
3. Isselbacher EM. Rinta- ja vatsa-aortan aneurysmat. Circulation. 2005;111:816-828.
4. Diehm N, Dick F, Schaffner T, et al. Novel insight into the pathobiology of abdominal aortic aneurysm and potential future treatment concepts. Prog Cardiovasc Dis. 2007;50:209-217.
5. Coselli JS, Bozinovski J, LeMaire SA. 2286 thoracoabdominaalisen aortan aneurysman avokirurginen korjaus. Ann Thorac Surg. 2007;83:S862-S864; keskustelu S890-S892.
6. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, et al. Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg. 1993;17:357-368.
7. Scali ST, Goodney PP, Walsh DB, et al. National trends and regional variation of open and endovascular repair of thoracic and thoracoabdominal aneurysms in contemporary practice. J Vasc Surg. 2011;53:1499-1505.
8. Dake MD, Miller DC, Semba CP, ym. endovaskulaaristen stent-graftien transluminaalinen asettaminen laskevan rinta-aortan aneurysman hoitoon. N Engl J Med. 1994;331:1729-1734.
9. Makaroun MS, Dillavou ED, Kee ST, ym. thorax-aortan aneurysmien endovaskulaarinen hoito: Gore TAG thoracic -endoproteesin vaiheen II monikeskustutkimuksen tulokset. J Vasc Surg. 2005;41:1-9.
10. Fairman RM, Criado FJ, Farber M, et al. Pivotal results of the Medtronic vascular Talent thoracic stent graft system: the VALOR trial. J Vasc Surg. 2008;48:546-554.
11. Karthikesalingam A, Bahia SS, Patterson BO, et al. The shortfall in long-term survival of patients with repaired thoracic or abdominal aortic aneurysms: retrospective case-control analysis of hospital episode statistics. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;46:533-541.
12. Svensson LG, Rodriguez ER. Aortan elinsairauksien epidemia, ja miksi ilmapallot paukkuvat? Circulation. 2005;112:1082-1084.
13. Conrad MF, Ergul EA, Patel VI ym. laskevan rinta-aortan sairauksien hoito endovaskulaarisena aikakautena: Medicare-populaatiotutkimus. Ann Surg. 2010;252:603-610.
14. Davies RR, Goldstein LJ, Coady MA, et al. Yearly rupture or dissection rates for thoracic aortic aneurysms: simple prediction based on size. Ann Thorac Surg. 2002;73:17-27.
15. Writing Committee, Riambau V, Böckler D, et al. Editor’s choice-management of descending thoracic aorta diseases. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53:4-52.
16. Elefteriades JA. Rinta-aortan aneurysmien luonnollinen historia: leikkausindikaatiot ja kirurgiset vs. ei-kirurgiset riskit. Ann Thorac Surg. 2002;74:S1877-S1880.
17. Davies RR, Gallo A, Coady MA, et al. Novel measurement of relative aortic size predicts rupture of thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg. 2006;81:169-177.
18. Patterson BO, Sobocinski J, Karthikesalingam A, et al. Descending thoracic aortic aneurysmien laajenemisnopeus. 2016;103:1823-1827.
19. Knyshov GV, Sitar LL, Glagola MD, Atamanyuk MY. Aortan aneurysmat aortan koarktaation korjauskohdassa: 48 potilaan katsaus. Ann Thorac Surg. 1996;61:935-939.
20. Forsythe RO, Newby DE, Robson JM. Vatsan aortan aneurysman biologisen toiminnan seuranta ultraäänen avulla. Heart. 2016;102:817-824.
21. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, et al. Avoimen laskevan rinta-aortan aneurysman korjauksen väestöpohjaiset tulokset. J Vasc Surg. 2008;48:821-827.
22. Achneck HE, Rizzo JA, Tranquilli M, Elefteriades JA. Rinta-aortan leikkausten turvallisuus nykyaikana. Ann Thorac Surg. 2007;84:1180-1185.
23. Gopaldas RR, Huh J, Dao TK, et al. Superior nationwide outcomes of endovascular versus open repair for isolated descending thoracic aortic aneurysm in 11 669 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140:1001-1010.
24. Goodney PP, Travis L, Lucas FL, et al. Survival after open versus endovascular thoracic aortic aneurysm repair in an observational study of the Medicare population. Circulation. 2011;124:2661-2669.
25. Patterson B, Holt P, Nienaber C, et al. Aortan patologia määrittää keskipitkän aikavälin tuloksen rinta-aortan endovaskulaarisen korjauksen jälkeen: raportti Medtronic Thoracic Endovascular Registry (MOTHER) -tietokannasta. Circulation. 2013;127:24-32.
26. EVAR-tutkimuksen osallistujat. Endovaskulaarinen aneurysman korjaus ja lopputulos potilailla, jotka eivät sovellu vatsa-aortan aneurysman avokorjaukseen (EVAR-tutkimus 2): satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Lancet. 2005;365:2187-2192.
27. Bahia SS, Vidal-Diez A, Seshasai SR, et al. Cardiovascular risk prevention and all-cause mortality in primary care patients with an abdominal aneurysm. Br J Surg. 2016;103:1626-1633.
28. Brown LC, Powell JT. Aneurysman repeämän riskitekijät ultraääniseurannassa pidettävillä potilailla. Yhdistyneen kuningaskunnan pienen aneurysman tutkimukseen osallistuneet. Ann Surg. 1999;230:289-296.
29. Jovin IS, Duggal M, Ebisu K, et al. Comparison of the effect on long-term outcomes in patients with thoracic aortic aneurysms taking versus not taking a statin drug. Am J Cardiol. 2012;109:1050-1054.
30. Thakur V, Rankin KN, Hartling L, Mackie AS. Systemaattinen katsaus aortan juuren laajentuman farmakologiseen hoitoon Marfanin oireyhtymässä. Cardiol Young. 2013;23:568-581.
Robert J. Hinchliffe, MD, FRCS
Vaskulaarikirurgian professori
University of Bristol
Bristol, Iso-Britannia
[email protected]
Paljastukset:
Paul Hollering
Vaskulaarikirurgian apulaisprofessori
Westonin verisuonikirurginen verkosto
Bristol, Bath, Yhdistynyt kuningaskunta
Tiedonantovelvoitteet: Ei ole: Ei ole.