Abstract
Ampiaisen pisto on suhteellisen yleinen niveljalkaisten aiheuttama hyökkäys, mutta se on joskus kuolemaan johtava anafylaksian vuoksi. Rabdomyolyysi on vakava tila, jossa raidalliset lihakset tuhoutuvat, ja sen voivat aiheuttaa eri syyt, kuten lääkkeet, sydänkohtaukset, CRASH-oireyhtymä ja kyykäärmeenpuremat. Useiden ampiaisten pistojen aiheuttama massamyrkytys voi myös aiheuttaa rabdomyolyysin, jota seuraa akuutti munuaisten vajaatoiminta, mutta se on erittäin harvinaista. Tässä raportoimme tapauksesta, jolla oli anafylaksian kaltainen reaktio ja rabdomyolyysi useiden ampiaisen pistojen seurauksena.
1. Johdanto
Ampiaisen pistoista johtuva rabdomyolyysi on melko harvinainen tila, ja sen aiheuttaa useiden ampiaisten aiheuttama massamyrkytys. Vaikka anafylaksia ilmaantuu nopeasti, koska rabdomyolyysi puhkeaa hitaasti, useiden ampiaisten pistojen yhteydessä tarvitaan varovaisuutta ja toistuvaa laboratoriotutkimusta sekä lihaskivun tarkistamista. Varhainen diagnoosi ja optimaalinen nesteytys olivat tehokkaita rabdomyolyysin hoidossa.
2. Tapauksen esittely
75-vuotiasta japanilaista miestä pistivät ampiaiset päähän ja raajoihin, kun hän kaatoi puuta maaseudulla. Hänet ohjattiin klinikallemme päänsäryn ja pistokohtien voimakkaan kivun vuoksi. Hänen päässään ja raajoissaan havaittiin yhteensä 15 pistojälkeä, joissa oli keskeinen nekroosi ja ympäröivä eryteema (kuva 1). Hän oli tajuissaan (Glasgow Coma Score 14), mutta hänen verenpaineensa oli matala (BP-60/42 mmHg) ja hänen raajansa olivat kylmät. Hänellä ei ollut aiemmin ollut ampiaisen pistoja. Laboratoriotutkimuksissa todettiin leukosytoosi (valkosolujen määrä 14 900 μL-1) sekä munuaisten ja maksan toimintahäiriöitä: veren ureatyppi (BUN) 19 mg/dl, seerumin kreatiniini (Cr) 1,46 mg/dl, aspartaattiaminotransferaasi (AST) 483 IU/l, alaniiniaminotransferaasi (ALT) 136 IU/l, laktaattidehydrogenaasi (LDH) 452 IU/l ja kreatiniinikinaasi (CK) 120 IU/l. Nopea Ringerin laktaattiliuoksen siirto ja lihaksensisäinen adrenaliini (0,3 mg) poistivat sokin, ja verenkierto vakiintui. Hänelle annettiin myös hydrokortisonia (250 mg) suonensisäisesti myöhään alkavan anafylaksian ehkäisemiseksi. Seuraavana päivänä hän valitti voimakkaita spontaaneja lihaskipuja kaikissa raajoissa, joihin hän oli saanut useita pistoja. Laboratoriolöydökset vastasivat rabdomyolyysiä: BUN 28 mg/dl, Cr 1,39 mg/dl, AST 696 IU/L, ALT 441 IU/L, LDH 940 IU/L, CK 10790 IU/L, seerumin aldolaasi 69,7 IU/L (normaali 1,7-5,7 IU/L), seerumin myoglobiini 5790 ng/ml (normaali <60 ng/ml) ja virtsan myoglobiini 130000 ng/ml (normaali <10 ng/ml). 30 tuntia pistoksen saamisen jälkeen miehen CK oli korkeimmillaan 17360 IU/L. Häntä nesteytettiin Ringerin laktaattiliuoksella, jotta virtsaneritys pysyi yli 1 ml/kg/tunti. Hänen kipunsa, seerumin myogeeniset entsyymit ja munuaistoiminta toipuivat viidessä päivässä, ja hänet kotiutettiin seitsemäntenä sairaalapäivänä. Jalkojen selkäpuolella todettiin keskeinen valkoinen nekroosi ja sitä ympäröivä eryteema. Potilasta oli pistetty viiteentoista paikkaan.
3. Keskustelu
Ampiaisenpistoista johtuva rabdomyolyysi on hyvin harvinainen tila, joka johtuu ampiaisen myrkyn toksisesta vaikutuksesta ilman allergista reaktiota . Samanlaisia tiloja on raportoitu muiden hyönteisten puremista maailmanlaajuisesti, kuten hunajamehiläisen, afrikkalaisen mehiläisen ja Hymenopteran puremista . Mejía-Vélez raportoi 43 tapausta akuutista munuaisten vajaatoiminnasta, joka johtui afrikkalaisen mehiläisen useista pistoista. He osoittivat myös, että akuuttia munuaisten vajaatoimintaa esiintyy rabdomyolyysin seurauksena. Yksittäinen pisto voi aiheuttaa IgE-välitteisen anafylaksian, mutta massapistot voivat aiheuttaa systeemisiä reaktioita, jotka johtuvat toksiinivälitteisistä soluvaurioista. Ampiaisen myrkky sisältää aktiivisia amiineja (serotoniinia ja histamiinia), ampiaiskiniinejä ja histamiinia vapauttavia peptidejä (mastoparaaneja) . Ne aiheuttavat toksisia systeemisiä reaktioita, kuten hemolyysiä, koagulopatiaa, rabdomyolyysiä ja akuuttia munuaisten vajaatoimintaa vakavassa sytotoksisuudessa . Meidän tapauksessamme pistokohtaan muodostui 1 kuukauden kuluttua mustuneita nekrooseja, jotka johtuivat mahdollisesti ampiaismyrkyn vakavasta sytotoksisuudesta. Japanissa raportoitiin kuudestatoista tapauksesta, joissa ampiaisen pistoihin liittyi rabdomyolyysiä, ja viidestätoista tapauksesta raportoitiin ihon nekroosia . Youichi et al. raportoivat, että ihon nekroosi voi olla huono ennuste toksisista systeemisistä reaktioista ampiaisen pistojen jälkeen . Lisäksi tapauksessamme oli myös anafylaksian kaltainen reaktio. On osoitettu, että massiivisen ampiaismyrkyn kemiallinen välittäjäaine johtaa anafylaksian kaltaisiin reaktioihin . Meidän tapauksessamme oli anafylaksian kaltainen reaktio, joka näytti johtuvan toksisesta reaktiosta ilman IgE-välitteistä allergista reaktiota, koska hänen ampiaispesifinen IgE:nsä oli normaaliarvojen rajoissa, ja hänellä ei ollut kliinisesti vyö- ja hengitystieoireita.
Varhainen hoito on tärkeää useiden ampiaisenpistojen yhteydessä, ja samalla on tunnistettava komplisoituva toksiinin aiheuttama vaurio.
Hoitoa adrenaliinilla ja steroideilla olisi suositeltava anafylaksian yhteydessä, mutta toksiiniin liittyvän monijärjestelmäisen vamman yhteydessä optimaalinen nesteytys on myös välttämätön, jotta voidaan välttää rabdomyolyysin aiheuttama munuaisvaurio näiden reagenssien lisäksi . Hemolyysi ja rabdomyolyysi ovat kaksi tärkeintä akuuttia munuaisten vajaatoimintaa aiheuttavaa tekijää, joten ne olisi tutkittava, kun nähdään useita ampiaisen pistoja . Koska akuutti munuaisten vajaatoiminta vaikuttaa ampiaisen pistojen ennusteeseen, tarvitaan nopeaa verensiirtoa ja dialyyttistä tukea . Vaikeissa tapauksissa on myös raportoitu onnistuneesta hoidosta plasmanvaihdolla . Meidän on otettava huomioon anafylaksian lisäksi myös vakavien toksisten systeemisten reaktioiden mahdollisuus useiden ampiaisen pistojen yhteydessä.