| Keskustelu |   |
|---|
Meniskit palvelevat useita tärkeitä biomekaanisia tehtäviä polvessa. Meniskit vaimentavat iskuja, jakavat kuormitusta dynaamisen kuormituksen aikana ja avustavat nivelen voitelussa. Ne tarjoavat myös vakautta loukkaantuneelle polvelle, kun ristiside tai muut primaariset stabilisaattorit ovat puutteellisia. Meniskit jakavat rasitukset laajalle nivelruston alueelle, joka puolestaan jakaa voimat tasaisemmin alla olevaan luuhun. Yhdessä nämä toiminnot parantavat nivelruston kykyä tarjota lähes kitkaton nivel, jonka avulla voidaan suorittaa laajoja biomekaanisia liikkeitä ja samalla minimoida niveleen kohdistuva rasitus. On arvioitu, että jopa 50-70 % kehon painosta siirtyy meniskien kautta ojennuksessa ja jopa 85-90 % taivutuksessa .
 Katso isompi versio (54K) |
Kuva 4A -Marching cleft -merkki diskoidaalisessa lateraalimeniskissä viittaa radiaaliseen meniskirepeämään 21-vuotiaalla miehellä. Konventionaalinen sagittaalinen protonitiheyskuva (TR/TE, 2000/20), jossa on rasvakyllästys, osoittaa osittaisen halkion (nuoli) perifeerisimmässä vartalosegmentissä.
|
 Katso isompi versio (49K) |
KUVA 4B -Marssimainen halkio-merkki diskusmaisessa lateraalisessa meniskissä osoittaa säteittäisen meniskin repeämän 21-vuotiaalla miehellä. Tavanomaisissa sagittaalisissa protonitiheyskuvissa (2000/20), joissa on rasvakyllästys, näkyy pystysuora korkea signaali (nuolet), joka ulottuu kahden vierekkäisen vartalosegmentin läpi, mikä osoittaa keskellä ja anteriorisesti marssivaa halkion merkkiä, joka viittaa radiaaliseen repeämään.
|
 Katso suurempi versio (45K) |
Kuva 4C -Marssiva halkio-merkki diskoidisessa lateraalimeniskissä viittaa radiaaliseen meniskirepeämään 21-vuotiaalla miehellä. Tavanomaisissa sagittaalisissa protonitiheyskuvissa (2000/20), joissa on rasvakyllästys, näkyy pystysuora korkea signaali (nuolet), joka ulottuu kahden vierekkäisen vartalosegmentin läpi, mikä osoittaa sentraalisesti ja anteriorisesti marssivaa halkion merkkiä, joka viittaa säteittäiseen repeämään.
|
Puoliympyränmuotoisten reisiluun kondyylien ja verrattain litteän sääriluun tasanteen välistä epäsuhtaa kompensoivat yhteneväiset ylempi- ja alempi-meniskipinta. Tämä lisää merkittävästi sääriluun ja reisiluun nivelen kontaktipinta-alaa ja vähentää sääriluun ja reisiluun rustoon kohdistuvaa rasitusta. Meniskin kehän suuntaiset kuidut yhdessä meniskin molemmissa päissä olevien luuhun kiinteästi kiinnittyneiden kiinnikkeiden eli entesien kanssa mahdollistavat sen, että aksiaalinen kuormitus muuttuu niin sanotuiksi ”vannejännityksiksi” meniskin periferiassa.
Meniskin radiaaliset repeämät ovat merkittäviä siinä mielessä, että meniskin radiaalinen leikkaus poistaa meniskin kuormitusta kantavan toiminnan kokonaan ja sen sijaan sallii meniskin purkautumisen ulospäin aksiaalisen kuormituksen alaisena . Tällöin reisiluun kondyylien ja sääriluun tasanteiden epäjohdonmukaiset nivelpinnat joutuvat kosketuksiin toistensa kanssa, mikä johtaa ylikuormitukseen ja sitä seuraavaan nivelruston vaurioitumiseen ja viime kädessä nopeutuneeseen kulumiseen ja rappeutumiseen. Lisäksi spontaanin osteonekroosin on raportoitu olevan yleisempää potilailla, joilla on säteittäinen repeämä.
Meniskan repeämän hoito riippuu sen rakenteesta, koosta ja sijainnista. Meniskusrepeämien hoitoon on neljä vaihtoehtoa: ei meniskaleikkausta, meniskan korjaus, osittainen meniskektomia ja täydellinen meniskektomia. Yli 50 vuoden ajan täydellisen meniskektomian on tiedetty nopeuttavan polven rappeutumista ja aiheuttavan nivelpintojen muuttumista. Meniskin tai sen osan menettäminen johtaa pistekuormitukseen. Näin ollen totaalinen meniskektomia on suurelta osin hylätty. Polven biomekaniikan parempi ymmärtäminen on johtanut siirtymiseen kohti meniskien säilyttämistä.
Useimmissa meniskirepeämistyypeissä sääriluun nivelpinnan painoa kantaviin osiin kohdistuva rasitus osittaisen meniskektomian jälkeen on todettu suoraan verrannolliseksi poistetun meniskikudoksen määrään. Tästä syystä kirurgisen resektion tavoitteena on säilyttää mahdollisimman paljon meniskimateriaalia. Tärkeintä on perifeeristen kollageenikuitujen säilyttäminen. Radiaalisissa repeämissä toimintakyvyn menetys voi kuitenkin olla epäsuhtainen jäljelle jäävän meniskikudoksen määrään nähden. Vaikka säteittäiset repeämät, joissa on mukana perifeerisiä kuituja, eivät välttämättä aiheuta merkittävää meniskin tilavuuden menetystä, ne todennäköisesti tekevät meniskistä täysin toimintakyvyttömän, koska ne eivät pysty vastustamaan vannejännityksiä .
Pitkittäiset ja vinot repeämät ovat yleensä korjattavissa, kun taas säteittäisiä repeämiä, vaakasuoria repeämiä ja kompleksisia repeämiä (joissa on usein säteittäinen komponentti) ei yleensä voida korjata, vaan ne vaativat yleensä osittaisen meniskektomian . Näin ollen repeämän karakterisointi voi auttaa kirurgia ja potilasta ymmärtämään leikkausta edeltävän korjauksen ja resektion todennäköisyyden. Tämä auttaa leikkausta edeltävässä suunnittelussa, potilaan neuvonnassa ja kuntoutuksen suunnittelussa. Korjattavissa olevien aivokalvopoimujen kohdalla leikkausajankohta on tärkeä, koska leikkaustulos paranee, jos leikkaus tehdään 8 viikon kuluessa vammasta . Korjaamattomien meniskan repeämien, kuten säteittäisten repeämien ja monimutkaisten repeämien, joissa on säteittäinen komponentti, erottaminen mahdollisesti korjattavista repeämistä saa entistä suuremman merkityksen.
Näin ollen meniskan repeämien asianmukainen preoperatiivinen luonnehdinta on tärkeää. Radiaaliset repeämät aiheuttavat ainutlaatuisia haasteita ja vaativat erityistä huomiota. Radiaalisten repeämien oikea preoperatiivinen karakterisointi voi mahdollistaa paremman operatiivisen suunnittelun ja potilaan preoperatiivisen neuvonnan.
 Katso isompi versio (51K) |
Kuva 5A -Ghost meniscus -merkki viittaa radiaaliseen meniskirepeämään. T2-painotteinen nopea spin-echo-saagittaalikuva (TR/TE, 4000/70) rasvakyllästyksellä osoittaa epänormaalin korkean signaalin kolmiomaisen muodon (nuoli) normaalisti matalan signaalin omaavan meniskin takasarven paikalla.
|
 Katso isompi versio (70K) |
KUVA 5B -Haamumeniski-merkki viittaa säteittäisen meniskin repeämään. Tavanomaisessa sagittaalisessa protonitiheyskuvauksessa, jossa on rasvakyllästys, on samanlaiset havainnot korkeasta signaalista meniskin takasarven muodossa.
|
 Katso isompi versio (65K) |
Kuvio 5C -Ghost-meniskin merkki viittaa radiaaliseen meniskirepeämään. T2-painotteisessa nopean spin-echon koronaalikuvassa (4000/70) näkyy korkean signaalin halkio (nuolet), joka kulkee meniskuksen takasarven poikki ja vastaa samaa säteittäistä repeämää, joka on nähty ortogonaalisessa tasossa.
|
Radiaalisia repeämiä todettiin 15 %:lla (29/196) tutkituista artroskopiassa olleista potilaista. Vaikka viisi tuki- ja liikuntaelinten radiologia oli tunnistanut kaikki tämän tutkimuksen radiaaliset repeämät preoperatiivisesti meniskiaalisiksi repeämiksi käyttäen subjektiivisia kriteerejä (100 %:n MR-tunnistus näille meniskiaalisille repeämille), repeämän prospektiivinen tunnistaminen radiaaliseksi oli vain 37 %. Ajateltiin, että objektiivisempien merkkien käyttö radiaalisten meniskusrepeämien MR-tunnistuksessa parantaisi radiaalisten meniskusrepeämien prospektiivista tunnistamista magneettikuvauksella.
 Katso isompi versio (22K) |
Kuva 6 -Kaavio osoittaa radiaalisten meniskusrepeämien jakaantumisen artroskopiassa. MED = mediaalinen, LAT = lateraalinen.
|
Neljän kuvatun merkin, mukaan lukien typistetyn kolmion, halkion, marssivan halkion ja haamumeniskin merkkien, käyttö lisäsi retrospektiivisessä katsauksessamme tarkkailijoiden kykyä havaita radiaaliset repeämät. Kaksi tehokkainta merkkiä olivat halkio- ja typistetyn kolmion merkit. Pelkästään näiden kahden merkin käyttö lisäsi säteittäisten meniskirepeämien havaitsemista 76 prosenttiin. Kaikkien neljän merkin käyttö nosti säteittäisten repeämien havaitsemisprosentin 89 %:iin.
Tuckman ym. kuvasivat samankaltaisia löydöksiä säteittäisistä repeämistä kymmenen vuotta sitten. Näihin löydöksiin kuului meniskin täydellinen puuttuminen magneettikuvista, ja meniski näkyi viereisissä kuvissa repeämän kummallakin puolella. Tämä on samankaltainen kuin haamumeniskin merkki; kuitenkin tilavuuden keskiarvoistamisen vuoksi tässä tutkimuksessa tarkastelluissa kuvissa näkyi harvoin meniskin täydellinen puuttuminen, vaan niissä näkyi pikemminkin meniskin muoto, mutta korkealla signaalilla, joka ei edustanut meniskisignaalia tai niin sanottua ”haamua”.
Välillä, joka on kulunut sen jälkeen, kun tutkimuksemme tiedot alun perin esiteltiin, muut kirjoittajat ovat vahvistaneet useita havaintojamme. Mageen ym. myöhemmässä tutkimuksessa todettiin säteittäisiä repeämiä esiintyvän 14 %:ssa (28/200) säteittäisistä meniskirepeämistä artroskopiassa. Lisäksi kyseiset kirjoittajat käyttivät epänormaalin morfologian ja typistymisen kriteerejä ja havaitsivat, että 68 prosenttia säteittäisistä meniskirepeämistä tunnistettiin prospektiivisesti. Tämä havaitsemisprosentti on huomattavasti parempi kuin 37 prosenttia prospektiivisesta havaitsemisprosentista, jonka me havaitsimme käyttämällä ainoastaan subjektiivista arviointia. Magee ym. lisäsivät arviointiinsa lisäkriteerin, jota kuvailtiin seuraavasti: ”epänormaalin suurentunut signaali meniskissä rasvakyllästetyissä T2-painotteisissa ja protonitiheyssekvensseissä”, aiemmin mainittuihin kriteereihin. Tämän lisäyksen ansiosta 89 prosenttia säteittäisistä meniskirepeämistä havaittiin. Tämä on sama kuin laskemamme 89 prosentin havaitsemisprosentti, kun käytettiin säteittäisten meniskirepeämien neljää radiografista merkkiä. Vaikka typistyminen vastaa selvästi tutkimuksessamme käytettyä typistetyn kolmion merkkiä, on epävarmaa, missä määrin ”epänormaali morfologia” tai ”epänormaalin lisääntynyt signaali meniskissä” vastaa muita tutkimuksessamme käytettyjä kriteerejä. On todennäköistä, että ne olivat samankaltaisia, koska molemmilla menetelmillä saatiin identtinen havaitsemisprosentti (89 %).
Jee ym. mainitsivat säteittäisten repeämien MR-tunnistuksen havaitsemisprosentiksi 45-73 % ja prospektiiviseksi kyvykkyydeksi erottaa korjattavissa olevat ja ei-korjattavissa olevat meniskiaaliset repeämät toisistaan 56-73 %:lla ajasta. Matava ym. totesivat suurikenttäistä magneettikuvausarviointia käyttäen, että meniskirepeämän oikea tyyppi voitiin arvioida vain 14-73 %:ssa tapauksista, ja sen kyky ennustaa meniskirepeämän korjautuvuus oikein oli vain kohtalainen.
Olemmekin sitä mieltä, että kuvailemamme neljä merkkiä, vaikka ne ovatkin samankaltaisia meniskirepeämien havaitsemisnopeudeltaan kuin jotkin aiemmissa tutkimuksissa kuvatut merkit, voivat olla helpommin ymmärrettävissä, tunnistettavissa ja siten myös käytännöllisesti katsoen käytännöllisempien röntgenlääkäreiden käytössä. Näiden neljän merkin käytön avulla toivomme, että harjoittelevat radiologit pystyvät lisäämään kykyään havaita radiaaliset meniskusrepeämät jokapäiväisen käytännön aikana ja parantamaan radiaalisten meniskusrepeämien preoperatiivista ennustamista. Tämä voi auttaa parantamaan meniskan korjattavuuden luonnehdintaa ja auttaa preoperatiivisessa suunnittelussa.
Tutkimuksemme rajoituksiin kuuluu tutkimuksen retrospektiivinen luonne. Viisi alkuperäistä havainnoijaa ei käyttänyt objektiivisia kriteerejä alkuperäisen tulkintansa aikana, eivätkä he aina luonnehtineet, minkä tyyppinen meniskirepeämä heidän mielestään oli kyseessä. Tämä on saattanut keinotekoisesti alentaa alkuperäisten tulkintojen herkkyyttä ja saattaa keinotekoisesti suurentaa eroa alkuperäisten tulkintojen ja myöhempien uudelleentulkintojen välillä, joissa käytettiin säteittäisten meniskirepeämien neljää radiologista merkkiä.