Keskustelu
Kuvaamme kliinisen oireyhtymän, joka liittyy Candida albicansin aiheuttamaan kohdunkaulan imusolmuketulehdukseen ja sitä seuranneeseen disseminoituneeseen kandidiaasiin kahdella AML:n solunsalpaajahoitoa saavalla potilaalla. Tapauksen tunnusomaisia piirteitä ovat hiljattain todettu syvä neutropenia hematologisen pahanlaatuisen kasvaimen hoidon jälkeen, kaulan turvotuksen nopea eteneminen ja viskeraalisen disseminaation löydökset ilman dokumentoitua fungemiaa. Vaikka emme voi sulkea pois sekainfektiota, joka sisältää mykoottisia ja pyogeenisiä organismeja, toistuvista diagnostisista aspiraatioista/biopsioista huolimatta eristettiin vain Candida albicans, eikä bakteereja eristetty. Todettu fungemian puuttuminen vastaa hepatosplenisen kandidiaasin esitystapaa.
Epstein ja Tuazon raportoivat ensimmäisen kerran vuonna 1979 leukemiaa sairastavalla potilaalla esiintyneestä Candida albicansin aiheuttamasta kaulan imusolmuketulehduksesta.4 Vaikka kyseisellä potilaalla ei havaittu todisteita disseminaatiosta, tutkimustekniikka oli rajallinen. Vuonna 1985 Shenep ym. julkaisivat tapaussarjan kolmesta leukemiaa sairastavasta lapsipotilaasta, joille kehittyi mykoottinen kaulan imusolmuketulehdus limakalvotulehduksen jälkeen.5 Kaikissa kuvatuissa tapauksissa imusolmukeaspiraatista otetuissa viljelmissä todettiin Candida albicans. Jatkuvan kuumeen jatkotutkimukset CT:llä osoittivat viskeraaliselle kandidiaasille tyypillisiä leesioita (pernassa, maksassa ja keuhkoissa). Kirjoittajat toteavat, että kaulan imusolmuketulehduksen ilmaantuessa neutropenian ja limakalvotulehduksen jälkeen lääkärin olisi varoitettava ”systeemisen mykoosin mahdollisuudesta, joka saattaa koskettaa syviä elimiä”. Chao ja muut (1995) kuvaavat yhtä leukemiaa sairastavaa aikuista miespotilasta, jolle kehittyi inguinaalinen lymfadenopatia ja jatkuva kuume. Toistuvien biopsioiden jälkeen Candida tropicalis eristettiin lopulta pernasta ja alaraajojen imusolmukkeesta.6
Disseminoituneen kandidiaasin diagnosointi on erittäin tärkeää immuunipuutteisilla isännillä. Joidenkin tutkimusten mukaan Candida-taudin aiheuttama kuolleisuus on lähes 48 prosenttia, ja se lisääntyy merkittävästi, jos asianmukaisen hoidon aloittaminen viivästyy 24-48 tuntia.7 Invasiivisen kandidiaasin nopeaa diagnosointia akuutteja leukemiapotilaita sairastavilla potilailla vaikeuttaa kliinisten näytteiden heikko diagnostinen saanto, vaikeus saada diagnostisia näytteitä sairastuneista elimistä, epäspesifinen kliininen taudinkuva ja tyypillisten nodulaaristen leesioiden kehittyminen viiveellä kuvantamistutkimuksissa. Tätä vaikeutta on ainakin osittain lievitetty 1,3-β-d-glukaanin käytöllä; tämän testin herkkyys todistetulle tai todennäköiselle invasiiviselle sieni-infektiolle on kuitenkin 0,63 (95 %:n luottamusväli , 0,44-0,79) ja positiivinen ennustearvo 0,79 (95 %:n luottamusväli , 0,57-0,92).8 Koo ym.9 raportoivat samankaltaisia suorituskykyominaisuuksia; heidän tutkimuksessaan korostettiin kuitenkin vaikeutta tulkita määritystä laskimonsisäisen immunoglobuliinin, albumiinin sekä selluloosakalvoilla tehdyn hemodialyysin yhteydessä, sillä nämä voivat johtaa vääriin positiivisiin tuloksiin. Esimerkiksi potilas A:n 1,3-β-d-glukaani oli rajapositiivinen päivä albumiinin antamisen jälkeen, mikä vaikeutti testin tulkintaa. Lisäksi herkkyys hematologisia pahanlaatuisia kasvaimia sairastavilla potilailla 0,51 (95 % CI 0,36-0,66) tai hematopoieettisen kantasolusiirron jälkeen 0,43 (CI 0,18-0,71) oli alhaisempi kuin muissa alaryhmissä.
PCR on noussut esiin mahdollisena lisädiagnostiikkastrategiana rutiiniviljelyjen rinnalla sieni-infektioita varten. McMullan ym. arvioivat Taqman-reaaliaikaisen PCR:n käyttöä lääketieteellisesti tärkeiden Candida-lajien osoittamiseksi seeruminäytteistä prospektiivisessa tutkimuksessa, johon osallistui yhden tehohoitoyksikön ei-neutropeenisia aikuisia.10 Viisisataa kaksikymmentäseitsemän näytettä saatiin 157 potilaalta. 23 osallistujaa luokiteltiin siten, että heillä oli todistettu Candida-infektio näytteenottohetkellä. Jos yksittäinen Candida famata -kandidemian episodi suljettiin pois, määritysten arvioitu kliininen herkkyys, spesifisyys sekä positiivinen ja negatiivinen ennustearvo olivat tutkimuksessa 90,9 %, 100 %, 100 % ja 99,8 %. Vaikka nämä tulokset ovat rohkaisevia, reaaliaikaisen PCR:n toteuttamiskelpoisuuteen kliinisissä tilanteissa liittyy kysymyksiä. Potilaamme kohdalla käytimme PCR:ää eri tavalla: sytologiassa todetun hiivan tunnistamiseen. Tämä testi yhdessä alhaisen kliinisen kynnyksen kanssa tutkia Candidan leviämistä imusolmuketulehduksen esiintyessä akuuttia leukemiaa sairastavilla potilailla voi johtaa varhaisempaan diagnoosiin ja parempaan kliiniseen lopputulokseen tällaisten potilaiden osalta.