PMC

Syntyvyyden lasku huolestuttaa sekä kehitysmaita että kehittyneitä maita (www.rand.org). Hedelmällisyysluvut ovat yleensä korkeammat köyhissä maissa, mutta korkean äitiys- ja perinataalikuolleisuuden vuoksi syntyvyysluvut ovat laskeneet. Kehitysmaissa lapsia tarvitaan työvoimaksi ja hoitamaan vanhempiaan vanhuudessa. Näissä maissa hedelmällisyysluvut ovat korkeammat, koska ehkäisyvälineitä ei ole saatavilla ja naisten koulutustaso on yleensä alhaisempi. Sosiaalinen rakenne, uskonnolliset vakaumukset, taloudellinen vauraus ja kaupungistuminen kussakin maassa vaikuttavat todennäköisesti syntyvyyslukuihin ja aborttilukuihin. Kehittyneissä maissa syntyvyysluvut ovat yleensä alhaisemmat, mikä johtuu taloudelliseen vaurauteen liittyvistä elämäntapavalinnoista, joissa kuolleisuusluvut ovat alhaiset, syntyvyyden ehkäisyyn on helppo päästä, ja lapsista voi usein muodostua taloudellinen haitta, joka johtuu asumis- ja koulutuskustannuksista sekä muista lasten kasvatukseen liittyvistä kustannuksista. Korkeampi koulutus ja ammattiura merkitsevät usein sitä, että naiset hankkivat lapsia myöhään elämässään. Tämä voi johtaa demografis-taloudelliseen paradoksiin.

Väestön kokonaishedelmällisyysluku (Total Fertility Rate, TFR) on keskimääräinen lapsiluku, joka syntyisi naiselle hänen elinaikanaan, jos hänellä olisi koko elämänsä ajan täsmälleen samat ikäkohtaiset hedelmällisyysluvut kuin nykyisin, ja jos hän eläisi syntymästä hedelmällisen elämänsä loppuun asti. Se saadaan laskemalla yhteen yksittäisen vuoden ikäkohtaiset hedelmällisyysluvut tiettynä ajankohtana. Tämänhetkisen keskustelun kannalta ehkä olennaisempi on korvaava hedelmällisyysluku, joka on kokonaishedelmällisyysluku, jossa naisilla olisi vain niin paljon lapsia, että he voisivat korvata itsensä ja kumppaninsa. Käytännössä se on kokonaishedelmällisyysluku, jolla vastasyntyneet tytöt saisivat keskimäärin täsmälleen yhden tyttären elämänsä aikana. Määritelmän mukaan korvautumisen katsotaan tapahtuneen vasta, kun jälkeläiset täyttävät 15 vuotta. Korvaava hedelmällisyysluku on useimmissa teollisuusmaissa noin 2,1 elävänä syntynyttä lasta naista kohti. Lisääntyneen kuolleisuuden vuoksi maailman kehittyvien alueiden keskiarvo on noin 2,3. Tällä luvulla lisääntymisen kautta tapahtuva väestönkasvu on noin 0, mutta mies- ja naissuhteet ja kuolleisuus vaikuttavat silti siihen.

Yhdysvaltojen väestön hedelmällisyys on alle korvaushedelmällisyyden syntyperäisten keskuudessa ja korvaushedelmällisyyden yläpuolella maahanmuuttajaperheissä ja sosiaalisesti heikossa asemassa olevissa väestöryhmissä (Singh et al., 2001). Yhdysvaltoihin tulleiden maahanmuuttajien hedelmällisyyslukujen on kuitenkin havaittu laskevan jyrkästi toisessa sukupolvessa koulutuksen ja tulojen parantumisen seurauksena. Kestää useita sukupolvia, ennen kuin kokonaishedelmällisyyslukujen todellinen muutos näkyy syntyvyydessä, koska ikäjakauman on saavutettava tasapaino. Esimerkiksi väestö, joka on hiljattain laskenut alle korvaavan hedelmällisyysluvun, jatkaa kasvuaan, koska viimeaikainen korkea hedelmällisyys tuotti suuren määrän nuoria pariskuntia, jotka olisivat nyt hedelmällisessä iässä. Ilmiö jatkuu useiden sukupolvien ajan, ja sitä kutsutaan nimellä population momentum tai population lag effect. Viivevaikutuksella on suuri merkitys ihmisten väestönkasvun kannalta. Valtiopoliittiset instituutit ja kansainväliset väestötutkimukset seuraavat tiiviisti, miten lisääntymismallit aiheuttavat maahanmuuttajasukupolvia maailmanlaajuisesti.

Vaikka viimeaikaiset tiedot osoittavat, että syntyvyys Yhdistyneessä kuningaskunnassa on kasvanut (Office of National Statistics, 2009), tämä johtuu pääasiassa maahanmuutosta, joten pitkäaikaisesta väestönkorvauksesta on edelleen vakavia huolia. On olemassa kaksi potentiaalista keinoa ratkaista ongelma, joka koskee nuoren tuottavan työvoiman hankkimista, joka pystyy tuottamaan tuloja vanhusten ja sairaiden sosiaalihuoltoa varten. Ensimmäinen on löytää keinoja lisätä syntyvyyttä; tämä on pohjimmiltaan pitkän aikavälin ratkaisu, mutta sen pitäisi tuottaa tasaisempia ja ennakoitavampia tuloksia. Toinen vaihtoehto on kannustaa pääasiassa nuoren ja ammattitaitoisen työvoiman maahanmuuttoa; tämä voi tarjota välittömän ratkaisun ongelmaan, mutta se on todennäköisesti lyhytaikainen, elleivät maahanmuuttajat päätä jäädä maahan suuressa määrin. Pitkällä aikavälillä on kyseenalaista, pitäisikö maahanmuuton avulla ratkaista kehittyneiden maiden sisäinen yhteiskunnallinen ongelma, nimittäin syntyvyyden lasku.

Syntyvyyden lasku ei ole vain Britannian ja Länsi-Euroopan maiden ongelma. Japanin kaltaisilla mailla on samanlainen huoli.

Tekijöitä, kuten elämäntapatekijät, sukupuoliteitse tarttuvien tautien lisääntyminen, liikalihavuuden lisääntyminen sekä kaupungistumiseen ja urbaaniin elämäntapaan liittyvät ympäristötekijät, jotka vaikuttavat hedelmällisyyteen ja ovat johtaneet miesten ja naisten subfertiliteetin lisääntymiseen. Lisäksi on olemassa sosioekonomisia tekijöitä, jotka ovat johtaneet siihen, että naiset ja pariskunnat lykkäävät lasten hankkimista. Kohtuuhintaisten asuntojen puute, naisten joustavat ja osa-aikaiset työurat sekä kohtuuhintainen ja julkisesti rahoitettu (ilmainen) lastenhoito ovat osaltaan vaikuttaneet nykyiseen alhaiseen hedelmällisyys- ja syntyvyyslukuun. Pariskunnat/naiset lykkäävät perheen perustamista, mikä on johtanut heidän hedelmällisyystasojensa todelliseen laskuun munasarjojen ikääntymisen ja siihen liittyvien syiden vuoksi, mikä vähentää hedelmöittymismahdollisuuksia.

Hallitusten on tarjottava riittävää julkisesti rahoitettua lisääntymisterveydenhuoltoa ja sosiaalihuoltoa tarvittavien syntyvyyslukujen saavuttamiseksi ja nuoremman väestön saamiseksi, jotta se voi myötävaikuttaa kansakunnan ja koko maailman kehitykseen. Voidaan väittää, että naiset osallistuvat nykyään enemmän kuin koskaan aikaisemmin koko työvoimaan ja sosiaaliturvajärjestelmään (verot ja kansanvakuutus), ja he ansaitsevat saada lisääntymisterveyteen liittyviä etuja julkisista varoista.

Samanaikaisesti tarvitaan myös kansallinen ja kansainvälinen aloite lapsettomuuden ehkäisemiseksi ja hedelmällisyyden suojelemiseksi. Hankkeissa on keskityttävä paikallisen väestön erityistarpeisiin. Hallitusten on työskenneltävä tiiviissä yhteistyössä vapaaehtoissektorin kanssa, jotta saavutetaan mahdollisimman suuri vaikutus.

Tärkeimmän hankkeen on kohdistuttava tietoisuuden lisäämiseen yksilö-, perhe-, yhteisö- ja yhteiskuntatasolla sekä perusterveydenhuollon, keski- ja korkea-asteen terveydenhuollon tasolla miesten ja naisten hedelmällisyyteen vaikuttavista tekijöistä. Naisille ja miehille suunnattu säännöllinen ja avoin koulutusohjelma antaisi heille tarvittavat tiedot hedelmällisyyden suojelemiseksi. Lisäksi viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että lisääntymis- ja seksuaaliterveyteen liittyvien ongelmien ennaltaehkäisy onnistuu parhaiten keskiasteen kouluissa annettavalla koulutuksella. On tärkeää suunnitella käytännöllinen ja mielekäs alku- ja seurantaohjelma lisääntymis- ja seksuaaliterveyteen liittyvää koulutusta varten toisen asteen oppilaitoksissa, jotta voidaan ehkäistä tulevaa hedelmättömyyttä. Kehitysmaissa tätä koulutusta olisi tarjottava naisille ja miehille ruohonjuuritasolla heidän kodeissaan ja yhteisöissään. Tällä pyritään lisäämään luonnollisten hedelmöityshoitojen määrää.

Kannattavat hedelmöityshoidot Yhdistyneessä kuningaskunnassa, kuten muissakin Euroopan maissa, rahoittaa ja hallinnoi tällä hetkellä hallituksen terveysministeriö. Koska terveydenhuollolla on useita painopisteitä, kuten syöpä, vanhustenhoito ja akuuttilääketiede, hedelmöityshoito ei ole tärkeällä sijalla asialistalla. Tämä on johtanut riittämättömään rahoitukseen ja epäoikeudenmukaisuuteen. Julkisen rahoituksen puutteesta johtuva yksityisten hedelmöityshoitojen tarve voi lopulta johtaa siihen, että vain rikkaat hyötyvät hedelmöityshoidoista. Tämä johtaa pitkällä aikavälillä sosiaaliseen eriarvoisuuteen. Valtion olisi rahoitettava lieviä IVF-hoitoja, jotka ovat turvallisempia, edullisempia ja joiden onnistumisprosentti on verrattavissa tavanomaisiin alatiesynnytyskäytäntöihin (Heijnen et al., 2007; Nargund ja Frydman, 2007; Verberg et al., 2009; Nargund 2009). Tämä parantaa sosiaalisesti vähäosaisten mahdollisuuksia hedelmöityshoitoon. Euroopan ihmisoikeuslaissa (lokakuu 2001) tunnustetaan ”oikeus perhe-elämään” perusihmisoikeudeksi. On myös laajalti tunnustettu, että ”ihmisen lisääntyminen” on tärkeä ja perustavanlaatuinen elämän pyörä, jonka puheet ulottuvat yhteiskuntaan, talouteen, väestöön, maahanmuuttoon, työllisyyteen, koulutukseen, terveyteen, vaurauteen ja perhe-elämään (kuvio 1). Siihen kuuluu nykyisen perherakenteen ylläpitäminen tulevien sukupolvien luomiseksi.

Käsitteen ”lisääntymis- ja perhe-elämän strategia” olisi korvattava ”hedelmöityshoito” hallitusten politiikoissa, ja se olisi nähtävä laajemmassa yhteydessä, kuten kuviossa 1 esitetään. Sen vuoksi sitä ei pitäisi rahoittaa pelkästään terveysministeriön toimesta, vaan hallituksen sisällä olisi oltava oma osasto, joka käsittelee tätä aihetta lyhyellä ja pitkällä aikavälillä perheiden, yhteiskuntien ja kansakuntien parhaaksi. Lisääntyminen on tärkeää perhe-elämän, monimuotoisuuden, sosioekonomisen tasa-arvon ja edistyksen tasapainon saavuttamiseksi kaikissa yhteisöissä. Se on ainoa ala, joka leviää paitsi yhteiskunnan poikkileikkauksen kautta myös pitkittäissuunnassa sukupolvien yli.

Tämän strategian eteenpäin viemiseksi tarvitaan yhteistyötä yksittäisten hallitusten, ETY:n, Yhdistyneiden Kansakuntien ja Maailman terveysjärjestön välillä.

Yhteenvetona voidaan todeta, että syntyvyyden vähenemiseen puuttumiseksi:

1. On kiireellisesti käynnistettävä paikallisella/kansallisella ja kansainvälisellä tasolla strategioita lapsettomuuden ehkäisemiseksi ja ihmisen hedelmällisyyden suojelemiseksi.

2. Varhaisen ja kustannustehokkaan hedelmällisyysongelmien arvioinnin ja avusteisen lisääntymisen tulisi olla osa julkista terveydenhuoltoa. Esimerkiksi: a) Lisääntymisterveyden suojelua olisi painotettava voimakkaasti toisen asteen koulujen opetussuunnitelmissa. b) Kansanterveyslaitoksen yhteyteen on perustettava erityisesti suunniteltuja ”hedelmöityshoitoa edeltäviä hoitoklinikoita”, joissa miehiä ja naisia valistetaan heidän hedelmällisyyteensä vaikuttavista tekijöistä ja autetaan heitä auttamaan itseään luonnolliseen hedelmöitymiseen. c) Yhdyskunnissa olisi perustettava jatkuva hedelmällisyystietoisuutta edistävä valistusohjelma, jota rahoittavat paikallishallinnot yhdessä paikallisen vapaaehtoissektorin toimijoiden kanssa. Räätälöity ja herkkä ohjelma voisi tehostaa vaikutusta monikulttuurisessa väestössä. d) Pitkän aikavälin suunnitelmaa kohtuuhintaisten asuntojen tarjoamisesta nuorille pariskunnille olisi jatkettava. Tämä voisi auttaa pariskuntia suunnittelemaan varhaista vanhemmuutta. e) Tarjolla olisi oltava kohtuuhintaisia ja laadukkaita lastenhoitopalveluja. f) Naisten joustavien, osa-aikaisten virkojen tarjoaminen työuralla olisi asetettava etusijalle.

3. Hallituksen olisi asetettava etusijalle turvallisten, mietojen ja kustannustehokkaiden keinohedelmöityshoitojen tarjonta, joihin liittyy yhden alkion siirto (SET), jotta käytettävissä olevilla terveydenhuoltobudjeteilla voitaisiin tarjota useampia hoitojaksoja. Näin säästettäisiin lääkkeistä, OHSS:n aiheuttamista sairaalahoitokäynneistä ja monisikiöraskauksista aiheutuvia kustannuksia.

4. Maahanmuuttosuuntausten merkitystä syntyvyyden parantamisessa ja sen pitkän aikavälin vaikutuksia on arvioitava.

5. ”Lisääntymis- ja perhe-elämän strategian” olisi korvattava ”Hedelmöityshoito” hallituksen politiikkana, ja sitä olisi käsiteltävä monilla ministeriöillä kuvion 1 mukaisesti, jotta voidaan vauhdittaa synnyttäneiden lukumäärän kasvua ja lisätä kansantaloutta, työllisyyttä, perhe-elämää ja yhteiskunnan kasvua. Perhe-elämän edistämistä varten on perustettava erillinen osasto.