Keskustelu
Vuoden 2014 lopulla Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) hyväksyi ensimmäisen kerran raskauden ja imetyksen pakkausmerkintäsäännön (PLLR, Pregnancy and Lactation Labeling Rule), jolla korvattiin historiallisesti käytetyt kirjaimelliset raskausluokat. Kesäkuusta 2015 alkaen kullekin lääkkeelle osoitetuista historiallisista kirjaimellisista luokista luovuttiin kunkin äskettäin hyväksytyn lääkkeen riskien ja hyötyjen kattavampien analyysien hyväksi. Uudessa järjestelmässä jokainen suositus sisältää yhteenvedon olemassa olevista tiedoista raskauden ja imetyksen aikana. Yhteenvedossa voidaan selittää, onko eläinkokeissa tai ihmistapauksissa havaittu haittavaikutuksia, läpäiseekö kyseinen lääke istukan tai erittyykö se rintamaitoon tai onko tietystä lääkkeestä olemassa raskausrekisteri. Tämän yleiskatsauksen laatimiseksi ja viestinnän helpottamiseksi voidaan viitata vanhoihin luokkiin. Kun kyseessä on yksilöllinen, potilaslähtöinen päätös, olemme samaa mieltä FDA:n suosituksesta siirtyä vivahteikkaampaan keskusteluun tietyn lääkkeen hyödyistä ja riskeistä.
Lievän ja keskivaikean aknen hoito aloitetaan tyypillisesti paikallisesti käytettävillä antibioottilääkkeillä. Paikallisesti käytettävät klindamysiini ja erytromysiini on luokiteltu B-luokan hoitoon, ja ne ovat pitkään olleet kaksi yleisintä ensilinjan lääkettä aknepotilaiden hoidossa. Bentsoyyliperoksidilla on voimakkaita keratolyyttisiä, komedolyyttisiä ja antibakteerisia ominaisuuksia, ja vaikka se on luokiteltu luokkaan C, synnynnäisten epämuodostumien riski on teoriassa pieni, ja useimmat asiantuntijat ovat yhtä mieltä sen turvallisuudesta raskauden aikana (Chien ym., 2016, Pugashetti ja Shinkai, 2013). Tutkimukset ovat osoittaneet, että bentsoyyliperoksidin ja klindamysiinin yhdistelmä on parempi kuin kukin tapaus erikseen ja saattaa vähentää antibioottiresistenssin riskiä (Lookingbill ym., 1997). On huomattava, että harvinaisia raportteja Clostridium difficile -bakteerin esiintymisestä on havaittu potilailla, joita on hoidettu paikallisesti klindamysiinillä (Milstone, 1981, Parry, 1986), vaikkakin on epäselvää, onko tällä todellista kliinistä merkitystä (Siegle ym., 1986).
Bakteriostaattinen atselaiinihappo vaikuttaa laaja-alaisesti mikrobilääkkeisiin tuntemattomalla mekanismilla, ja sen turvallisuusprofiilista raskausaikana on saatu hyviä tietoja (Graupe ym., 1996). Atselaiinihappo osoittaa hyötyjä hoidettaessa potilaita, joilla on akne vulgaris, ruusufinni ja perioraalinen dermatiitti, ja näin ollen se on erinomainen vaihtoehto potilaille, joilla on kliininen päällekkäisyys tai epätarkka esitys.
Koska systeemiset retinoidilääkkeet ovat ehdottoman vasta-aiheisia raskauden aikana, eräät tutkijat ovat ekstrapoloineet tämän varovaisuuden myös paikallisesti käytettäviin retinoidilääkkeisiin. Eläinkokeet ovat osoittaneet epäselvää teratogeenisuutta paikallisesti käytettävän tretinoiinin supraterapeuttisilla annoksilla (Vahlquist, 2007), mutta adapaleenin kohdalla tällaista mahdollista riskiä ei ole (FDA, 2016). Tästä huolimatta tutkimukset osoittavat, että useimpien paikallisesti käytettävien retinoidilääkkeiden systeeminen imeytyminen on vähäistä (Wolverton, 2012). Vaikka on tapausselostuksia korvan, silmien ja keskushermoston epämuodostumista, joita esiintyy paikallisen retinoidien käytön jälkeen (Autret ym., 1997, Camera ja Pregliasco, 1992, Lipson, 1993, Selcen ym., 2000), useat myöhemmät tutkimukset ovat osoittaneet, ettei altistuneille sikiöille ole aiheutunut lisääntynyttä riskiä (Jick ym., 1993, Loureiro ym., 2005, Panchaud ym., 2012). Näiden ristiriitaisten tulosten vuoksi ajankohtaisten retinoidilääkkeiden rutiinikäyttöä raskauden aikana ei voida tällä hetkellä suositella. On myös mainittava, että toisin kuin tretinoiini ja adapaleeni, tatsaroteeni on historiallisesti luokiteltu kategoriaan X. Huolimatta sen alhaisesta systeemisestä imeytymisestä, joka on 6 % (Panchaud ym., 2012), asiantuntijat ovat yhtä mieltä sen täydellisestä välttämisestä raskauden aikana tällä hetkellä (Leachman ja Reed, 2006, Wolverton, 2012).
Natriumsulfasetamidi estää bakteerien dihydropteroaattisyntetaasia ja vähentää sen jälkeen foolihapon muodostumista. Tästä huolimatta sulfasetamidiin ei ole yhdistetty raportteja synnynnäisistä poikkeavuuksista, eikä sulfasetamidin ja rikin yhdistelmähoito ole vasta-aiheinen raskauden aikana (Leachman ja Reed, 2006). Historiallisesti sulfasetamidi luokiteltiin C-luokan lääkkeeksi (Wolverton, 2012). Salisyylihappo on voimakas keratolyyttinen aine, jolla on lieviä komedolyyttisiä vaikutuksia. Vaikka salisyylihapolla on harvoin osoitettu systeemistä myrkyllisyyttä, kun sitä käytetään laajoilla alueilla erytrodermiseen tai loukkaantuneeseen ihoon, sitä pidetään turvallisena, kun sitä käytetään rajoitetussa laajuudessa lyhyitä aikoja (Murase ym., 2014). Paikallisesti käytettävä dapsoni on suhteellisen uusi, eikä sillä ole vuosikymmenien turvallisuustietoja tukenaan muihin paikallisesti käytettäviin aineisiin verrattuna. Selvää yhteyttä synnynnäisiin epämuodostumiin ei ole, mutta sen käyttöä suositellaan vain silloin, kun hyödyt ovat selvästi riskejä suuremmat (Chien ym., 2016).
Huolellisissa ihotautilääkärin ja potilaan välisissä keskusteluissa on hahmotettava aknen vaikutus potilaan psykososiaaliseen toimintaan. Yleensä lievää tai keskivaikeaa aknea hoidetaan parhaiten paikallisilla aineilla raskauden aikana. Kun kuitenkin otetaan huomioon vaikutus, joka vaikealla aknella voi olla yksilön psykososiaaliseen tilaan (Halvorsen ym., 2011, Tasoula ym., 2012), olisi sopimatonta hylätä suun kautta annettavat hoidot ilman huolellista harkintaa. Suun kautta otettavista antibioottilääkkeistä beetalaktaameja pidetään yleensä ensilinjan aineina. Penisilliinit ja kefalosporiinit ovat yhteensopivia raskauden kanssa, ja niillä on osoitettu tehoa aknen hoidossa (Czeizel ym., 2001b, Fenner ym., 2008). Amoksisilliini on aminopenisilliini, ja se on osoittanut hyvää tehoa aknepotilaiden hoidossa (Turowski ja James, 2007). Vaikka tietyt raportit viittaavat huuli- ja suulakihalkioiden lisääntyneeseen riskiin kolmannen raskauskolmanneksen altistuksen jälkeen (Lin ym., 2012), amoksisilliinia on usein käytetty raskauden aikana useisiin eri sairauksiin, ja useimmat tutkimukset tukevat sen turvallisuutta (Czeizel ym., 2001a, Jepsen ym., 2003). Amoksisilliini on historiallisesti luokiteltu raskausajan kategorian B lääkkeeksi.
Jos beetalaktaamit eivät tehoa, makrolideja suositellaan yleensä seuraavaksi indikoiduksi antibioottilääkeryhmäksi (Czeizel ym., 1999, Lin ym., 2013). Erytromysiinin emästä tai etyylisukkinaattia suositellaan erytromysiiniestolaatin sijaan, koska äidin hepatotoksisuuden riski ei ole vähäinen (Czeizel ym., 1999). Tutkimukset osoittavat, että myös atsitromysiini sopii tehokkaasti raskauteen (Fernandez-Obregon, 2000, Sarkar ym., 2006).
Tetrasykliinit, joita käytetään yleisesti väestössä, ovat vasta-aiheisia 15 raskausviikon jälkeen sikiön hampaisiin ja luihin tapahtuvan laskeutumisen ja sitä seuraavien epämuodostumien vuoksi (Murase ym., 2014). Trimetopriimin käyttö ensimmäisellä raskauskolmanneksella on yhdistetty lisääntyneeseen spontaanin abortin riskiin (Andersen ym., 2012). Vaikka hoito on tehokasta akneen (Turowski ja James, 2007), yleisesti suositellaan välttämään trimetopriimi-sulfametoksatsoli- ja tetrasykliinihoitoa raskauden aikana, elleivät hyödyt ole selvästi riskejä suuremmat. Fluorokinolonit on yhdistetty tendinopatiaan eläin- ja in vitro -tutkimuksissa sekä haittatapahtumien itseraportointitietokantojen kautta (Bidell ja Lodise, 2016). Vaikka selvää sikiöriskiä ei ole todettu, määrät fluorokinoloneja läpäisevät istukan (Polachek ym., 2005). Ottaen huomioon eläinkokeissa todetun kondrotoksisuuden (von Keutz ym., 2004) useimmat asiantuntijat suosittelevat raskauden aikaista välttämistä sikiön rustovaurion teoreettisen riskin ja aknen suhteellisen hyvänlaatuisuuden vuoksi.
Oraalista metronidatsolia käytetään harvoin komplisoitumattoman akne vulgariksen hoidossa, mutta sitä käytetään yleisenä hoitona perioraalisen dermatiitin hoitoon. Metronidatsolin turvallisuus raskauden aikana on erinomainen, ja sitä käytetään usein ensisijaisena hoitona useisiin yleisiin ei-dermatologisiin infektioihin raskauden aikana (Koss ym., 2012, Sheehy ym., 2015). Kun vastassa on potilas, joka on resistentti tavanomaisille suun kautta otettaville antibioottilääkkeille, tapauksemme osoittaa, että suun kautta otettavan metronidatsolin valinta voi olla turvallinen ja järkevä seuraava askel.
Oraalisilla retinoidilääkkeillä on selvä syy-yhteys synnynnäisiin epämuodostumiin, ja ne ovat ehdottoman vasta-aiheisia raskauden aikana (Ceviz ym., 2000, Rappaport ja Knapp, 1989). Spironolaktonia käytetään yleisesti aikuisten aknen hoitoon sen antiandrogeenisten vaikutusten vuoksi. Hoito on vasta-aiheinen raskauden aikana urossikiön feminisoitumisriskin vuoksi (Rathnayake ja Sinclair, 2010).
Oraalinen prednisoni saattaa olla yhteydessä suulakihalkioihin (Park-Wyllie ym., 2000), ja suurista annoksista on yleensä sovittava synnytyslääkärin kanssa. Potilaallamme oli harvinainen vaikean akne conglobatan tapaus, jolla oli vakavia vaikutuksia hänen jokapäiväiseen elämäänsä. Akneen, joka ei reagoi useisiin hoitomuotoihin, voidaan käyttää prednisonia pieninä tai kohtuullisina annoksina kontrolloiduissa hoitojaksoissa. Turvallisempia vaihtoehtoja on kuitenkin olemassa, emmekä suosittele kortikosteroidilääkkeiden rutiininomaista käyttöä raskauden aikana, elleivät hyödyt ole selvästi riskejä suuremmat.
Tulenkestävissä tapauksissa voidaan harkita vaihtoehtoisia hoitomenetelmiä. Kapeakaistaisella ultravioletti B -valohoidolla (NB-UVB) on anti-inflammatorisia ominaisuuksia, joiden on osoitettu olevan tehokkaita aknen hoidossa raskauden aikana (Zeichner, 2011). Vaikka NB-UVB-sädehoitoa pidetään yleisesti ottaen erinomaisen turvallisena raskauden aikana, tutkimuksissa on havaittu seerumin folaattipitoisuuksien laskua jo 18 NB-UVB-sädehoitokerralla (El-Saie ym., 2011). Lyhytaikainen hoito raskauden aikana on todennäköisesti turvallista, ja suurin riski folaatin puutteeseen liittyy raskauden alkuvaiheessa. Asiantuntijat suosittelevat silti varovaisuutta potilailla, joilla on aiemmin ollut UVB-hoitoja, ja voi olla viisasta mitata seerumin folaattipitoisuudet potilailta, jotka yrittävät tulla raskaaksi tai raskauden alkuvaiheessa (Pugashetti ja Shinkai, 2013). Pulssiväri- (Seaton ym., 2003), kaliumtitanyylifosfaatti- (Baugh ja Kucaba, 2006) ja neodyymilla seostetun yttriumalumiinigranaatin (Jung ym., 2012) laserit ovat kaikki osoittautuneet tehokkaiksi aknen hoidossa väestössä. Matala tunkeutumissyvyys ei käsitteellisesti aiheuta juurikaan riskiä sikiölle, mutta kivuliaan ärsykkeen vaikutukset raskauden loppuvaiheessa ovat epäselviä. Vaikka näillä lasereilla on erinomainen yleinen turvallisuusprofiili yleisväestössä, todellisia raportteja käytöstä raskauden aikana on vain vähän, mikä vaikeuttaa selkeiden turvallisuusohjeiden laatimista (Powell ym., 1994).