Keskustelu
Tämän tutkimuksen päätulokset eivät tue yleistä oletusta siitä, että vähemmän invasiivinen lihasbiopsiatekniikka aiheuttaisi myös vähemmän toimenpiteen sisäistä kipua. Kun NRS-arvot ryhmiteltiin lieviin, keskivaikeisiin ja vaikeisiin luokkiin, molemmat biopsiatekniikat tuottivat samanarvoisen kiputuntemuksen (kuva 2A). Kun kivun arvioinnissa käytettiin raakoja NRS-arvoja, havaittiin, että NB oli huomattavasti kivuliaampi kuin OB-menetelmä (kuva 1A). Bland-Altman-analyysi osoitti kuitenkin, että suurin osa potilaista kuvasi kivun havaitsemisen eron olevan yhtä suuri tai pienempi kuin 2 NRS-pistettä (kuva 1B), mikä kliinisestä näkökulmasta voidaan tulkita selvän eron raja-arvon alapuolelle.11
Havaitsimme kuitenkin, että potilaat, jotka kuvasivat NB:n kivuliaammaksi, kvantifioivat kivun havaitsemisen eron huomattavasti todennäköisemmin kliinisesti merkitykselliseksi yli 2 NRS-pisteen erolla. Sitä vastoin useimmat potilaat, jotka pitivät OB:tä epämiellyttävämpänä, kuvasivat kivun eron olevan yhtä suuri tai pienempi kuin 2 NRS-pistettä (kuva 2B). Jos potilaat siis pystyivät tunnistamaan yhden biopsiatekniikan kivuliaammaksi, tämä lisätty kipu oli todennäköisemmin kliinisesti merkityksellistä NB:n aikana kuin OB:n aikana.
Kun suunnitellaan lihasbiopsiaa, terveydenhuollon ammattilaiset joutuvat usein kohtaamaan potilaan tietynlaista ahdistuneisuutta mahdollisen kivun suhteen toimenpiteen aikana. Potilas on kiinnostunut tietämään, mikä biopsiatekniikka mahdollistaisi mahdollisimman vähäisen epämukavuuden toimenpiteen aikana. Monien terapeuttien on vaikea antaa potilaalle riittävästi tietoa tästä asiasta, ja he olettavat yleensä, että vähemmän invasiivinen tekniikka voisi olla myös vähemmän kivulias. Tietoja kiputuntemuksesta lihasbiopsiamenetelmien aikana, olipa kyse sitten OB-biopsiasta tai mistä tahansa minimaalisesti invasiivisesta biopsiasta, on vain vähän tai ne ovat anekdoottisia. Tämä sai meidät suunnittelemaan tämän tutkimuksen, joka on ensimmäinen, jossa esitetään vertailutietoja NB:n ja OB:n välillä.
Dietrichson ym. vertasivat lihasbiopsian kivuliaisuutta kahdella erilaisella minimaalisesti invasiivisella tekniikalla: Liverpool-neulalla, joka on samanlainen kuin Bergstroemin tekniikka, ja konchotomipihdeillä.10 He raportoivat, että konchotomipihti oli potilaille subjektiivisesti kivuttomampi, mutta puolueettomia kiputietoja kivuliaisuutta koskevista tiedoista ei kuitenkaan annettu. Magistris et al. arvioivat kipua potilailla, joille tehtiin lihasbiopsia jousikuormitteisella automaattisella mikrobiopsianeulalaitteella.13 He raportoivat, että ”biopsiaoperaatioon liittyvä kipu, jos se koetaan, on hyvin lyhyt”. Tarkempia tietoja ei kuitenkaan esitetty. Hayot ja muut vertasivat kipua, joka aiheutui lihasbiopsian tekemisestä tällaisella automaattisella mikrobiopsialaitteella ja Bergstroemin NB-neulalla samassa kirurgisessa toimenpiteessä 21 potilaalla.11 Ensin tehtiin automaattinen mikrobiopsia ja sitten NB-neula. He totesivat, että kipu vaihteli välillä 0-1 NRS-asteikolla mikrobiopsian aikana ja välillä 4-6 NB:n aikana. Absoluuttisista NRS-arvoista tai keskiarvoista ei esitetty tarkempia tietoja. Ainoan yksityiskohtaisempia tietoja antavan tutkimuksen julkaisivat Derry ym.14 Tässä tutkimuksessa ei verrattu NB:tä johonkin muuhun tekniikkaan, mutta siinä arvioitiin 18 potilaan epämukavuutta Bergstroem NB:n aikana asteikolla 1-10: keskiarvo oli 3,9 (±2,9).
Tutkimuksemme NRS-keskiarvo 4,5 NB:n osalta vastaa Hayot ym.11 (NRS-väli 4-6) ja Derry ym.14:n NB:n kiputason keskiarvoa (NRS 3,9). Hayot et al. esittivät ainoan tutkimuksen, jossa Bergstroem NB:tä verrattiin toiseen tekniikkaan, ja löysivät vähemmän kivuliaan vaihtoehdon jousikuormitteisesta mikrobiopsianeulasta. He kuvailivat, että mikrobiopsian ja NB:n välinen NRS-ero oli vähintään 3 NRS-pistettä jokaisella potilaalla. Olemme samaa mieltä siitä, että tätä voidaan kutsua kliinisesti merkitykselliseksi, erityisesti toisin kuin meidän tietojamme, joissa Bland-Altman-analyysi osoitti, että suurin osa potilaistamme kuvasi, että NB:n ja OB:n välillä ei ollut eroa tai että ero oli vain melko pieni, enintään kaksi NRS-pistettä (kuva 1B). Kun tulkitaan tuloksiamme siten, että ne osoittavat NB:n ja OB:n aikaisten kiputilojen kliinistä vastaavuutta, on myös todettava, että tutkimuksemme ei tue yleistä oletusta, jonka mukaan Bergstroemin NB:n kaltainen perkutaaninen biopsiatekniikka on automaattisesti vähemmän kivulias kuin OB-tekniikka.10,11
Tietomme viittaavat siihen, että OB on edelleen varteenotettava vaihtoehto. Siksi saattaisi olla syytä pohtia joitakin sen etuja. Erityisesti verrattaessa sitä mikrobiopsiaan tai Bergstroem NB:hen OB-tekniikka mahdollistaa suuremman lihaskudostuoton, jota voidaan jopa helpommin muokata yksilöllisten diagnostisten tarpeiden mukaan.15 Toinen OB-tekniikan etu on se, että se vaatii vähemmän syvällistä anatomian tuntemusta, koska lihaskudos saadaan näkyviin. Siksi se on intuitiivisempi nuorille lääkäreille, jotka yleensä suorittavat lihasbiopsiatoimenpiteet ensimmäisen tai toisen harjoitteluvuotensa aikana. OB vaatii myös vähemmän koordinointitaitoja kuin perkutaaninen NB. Toinen Bergstroem NB:n haittapuoli on se, että se vaatii avustajan apua, joka luo imun 50 ml:n ruiskun avulla niin, että lihaskudos jää loukkuun neulan luumeniin. Tämän tärkeän vaiheen koordinointi NB:n aikana vaatii jonkin verran harjoittelua. Tällaista toisen henkilön apua ei tarvita avoimessa lihasbiopsiassa.
Yksi neulatekniikan suuri etu on kuitenkin edelleen kiistaton: se jättää huomattavasti pienemmän arven. Tällä on erityistä merkitystä silloin, kun lihasbiopsioita otetaan kehon osista, jotka eivät aina ole vaatteiden peitossa, kuten alaraajasta tai säärestä. Oletettavasti monet potilaat hyväksyisivät enemmän kipua biopsiatoimenpiteen aikana, jos odotettavissa olisi vain pienempi arpi. Lisäksi OB-menetelmään liittyy suurempi lihastyrän, hematooman muodostumisen tai haavadehisaation riski kuin NB-menetelmään.16
Jos siis sekä Bergstroem-neulaa että avointa tekniikkaa on yhtä lailla saatavilla tietyssä keskuksessa, meidän mielestämme potilaalla pitäisi olla mahdollisuus valita. Kun potilaalle kerrotaan molempien toimenpiteiden invasiivisuuden laajuudesta (esim. suurempi arpi verrattuna pienempään arpeen) ja intraoperatiivisen kivun tasosta, hän pystyy todennäköisesti päättämään molempien vaihtoehtojen välillä. Mielestämme tutkimuksemme tulokset kuitenkin korostavat, että on tärkeää olla vihjailematta, että Bergstroem NB olisi vähemmän kivulias vaihtoehto OB:lle.
Tutkimuksemme vahvuus on, että se on ensimmäinen, jossa verrataan suoraan kipua avoimen ja Bergstroem-neulalähestymistavan aikana samoilla potilailla. Jokaiselle potilaalle tehtiin molemmat toimenpiteet. Tämä on tärkeää, sillä jos kumpikin toimenpide olisi suoritettu erillisissä ryhmissä, olisi voitu väittää, että yksilölliset erot kivun havaitsemisessa olisivat voineet toimia harhana. Lisäksi tutkimuksessa saatiin samanlaiset tulokset molemmissa osallistuneissa keskuksissa, mikä vähentää kirurgin mahdollista vaikutusta kiputuntemukseen.
Tämän tutkimuksen joitakin rajoituksia on kuitenkin myös käsiteltävä. Ensinnäkin potilaskohorttimme koostui yksinomaan amyotrofista lateraaliskleroosia sairastavista potilaista. Voidaan väittää, että kivun havaitseminen tässä erityisessä potilasryhmässä, jossa keskushermoston rappeutuminen on eriasteista, saattaa olla erilaista kuin potilailla, joilla on muita sairauksia, esimerkiksi myopatioita. Koska keski-ikä oli 63 vuotta, voidaan myös väittää, että tuloksemme voivat koskea vain tämän ikäryhmän potilaita. Kuten Hayot ja muut, emme myöskään satunnaistaneet biopsiatyyppien järjestystä: kaikille potilaille tehtiin ensin NB ja sen jälkeen OB.11 Syynä tähän on se, että kivunarviointitutkimuksemme perustana olevan tutkimuksen varsinainen tutkimusprotokolla vaati juuri tätä biopsioiden järjestystä, koska haluttiin sulkea pois kaikki negatiiviset vaikutukset histologiseen tulokseen, jotka johtuisivat siitä, että aluksi tehtäisiin traumaattisempi OB. Koska otimme koepaloja ainoastaan deltalihaksista, tuloksemme voivat rajoittua vain tähän lihasryhmään eivätkä ne ole yleistettävissä muihin lihasryhmiin. Toinen rajoitus on se, että molempien biopsiakohtien välinen 3 cm:n etäisyys voi olla liian pieni, jotta kipua voitaisiin mitata erikseen molempien kohtien välillä. Tästä huolimatta 3 cm:n etäisyys oli osa taustalla olevaa tutkimusprotokollaa, eikä sitä voitu muuttaa tätä kipututkimusta varten.