DISCUSSION
EBV kuuluu herpesvirusperheeseen ja tartuttaa jopa 90 % väestöstä . Alkuperäinen infektio on usein subkliininen lapsilla, mutta johtaa yleensä oireiseen tarttuvaan mononukleoosiin aikuisilla, jotka eivät ole altistuneet lapsuudessa. Tartunta tapahtuu pienten lasten läheisessä henkilökohtaisessa kontaktissa ja aikuisten intiimissä suukontaktissa. Tartunnan on todettu tapahtuvan verensiirron välityksellä ja elinsiirrosta aiemmin seronegatiiviselle vastaanottajalle. Tarttuvan mononukleoosin yleisin oire on kuume, kurkkukipu ja adenopatia. Hepatosplenomegaliaa voi esiintyä yli 10 prosentilla potilaista . Tarttuvan mononukleoosin harvinaisempia ilmenemismuotoja ovat hemolyyttinen anemia, trombosytopenia, aplastinen anemia, sydänlihastulehdus ja neurologiset komplikaatiot .
Tarttuvan mononukleoosin maksasairaus vaihtelee vaikeusasteeltaan, ja sen esiintymistiheys vaihtelee iän mukaan, arviolta 10 % nuorilla aikuisilla ja 30 % vanhuksilla . EBV-infektioihin liittyy usein lievä hepatosellulaarinen hepatiitti, ja ne voivat jäädä huomaamatta ja hävitä spontaanisti.
Korostuneet aminotransferaasit ovat yleensä alle viisinkertaiset normaalitasot, ja bilirubiini voi olla koholla jopa 5 %:lla, mikä voi johtua maksansisäisestä kolestaasista tai hemolyyttisestä anemiasta . Meidän tapauksissamme molemmilla immunokompetenteilla aikuispotilailla oli lievä hepatiitti, jossa aminotransferaasit olivat lievästi koholla. Toisessa tapauksessa potilaalla oli aluksi ikteria verrattuna ensimmäiseen potilaaseen, ja myöhemmin todettiin, että hänellä oli samanaikainen infektio tarttuvasta mononukleoosista ja hepatiitti A:sta. Hepatiitti A:n itämisaika on 15-45 vuorokautta ja EBV-infektion itämisaika on 30-50 vuorokautta . Vaikka niiden tartuntareitit ovat erilaiset, hepatiitti A leviää ulosteen ja suun välityksellä ja tarttuva mononukleoosi nenänielun eritteiden välityksellä, niiden itämisaika voi olla päällekkäinen, ja nämä virukset voidaan hankkia lähes samaan aikaan.
EBV-infektiosta johtuvaa kolestaattista hepatiittia on raportoitu vain muutama tapaus . Obstruktiivisen komponentin mekanismia ei tunneta hyvin, mutta sen oletetaan liittyvän pikemminkin sappitiehyen lievään turvotukseen kuin sappitiehyen epiteelisolujen infektioon . EBV-infektioihin liittyy harvoin akuutti fulminantti maksan vajaatoiminta. Sille on ominaista elinten lymfosyyttinen infiltraatio, hemofagosytoosi ja pansytopenia . Sitä voi esiintyä erityisesti immuunipuutostiloissa, kuten X-sidoksisessa lymfoproliferatiivisessa taudissa, ihmisen immuunikatoviruksen samanaikaisessa infektiossa ja komplementin puutoksessa .
Tarttuvan mononukleoosihepatiitin histologisiin löydöksiin kuuluvat hepatosyyttien minimaalinen turpoaminen ja vakuolisoituminen sekä lymfosyyttien ja monosyyttien infiltraatio periporttaalialueella . Lisäksi on havaittu monosyyttien sinusoidaalista invaasiota ”intialaisessa helmikuvioinnissa”, alueita, joilla on hajanaisia fokaalisia nekrooseja ja Kupfferin solujen proliferaatiota . Tarttuvan mononukleoosihepatiitin arviointi on osoittanut, että virus ei ole infektoinut hepatosyyttejä, sappiteiden epiteeliä tai verisuonten endoteeliä, vaan CD8 T-solujen infiltraatio on johtanut epäsuoraan maksavaurioon .
Tarttuvan mononukleoosihepatiitin patogeneesiä ei tunneta hyvin. Perinteisesti on ajateltu, että hepatotrooppiset virukset eivät ole suoraan sytotoksisia, vaan sen sijaan immuunivasteet hepatosyyttien virusantigeeneihin johtavat hepatosyyttien kuolemaan. CD3-positiiviset T-lymfosyytit esiintyvät EBV-hepatiitissa pääasiallisena lymfosyyttipopulaationa, jotka ovat pääasiassa sytotoksisia CD8-positiivisia T-lymfosyyttejä . Tuore eläinmalli osoitti, että aktivoituneet CD8+ T-solut jäivät maksassa kiinni valikoivasti ensisijaisesti solunsisäisen adheesiomolekyylin 1 (ICAM-1) avulla, joka ilmentyy konstitutiivisesti sinusoidaalisissa endoteelisoluissa ja Kupfferin soluissa. Tarttuvassa mononukleoosihepatiitissa EBV-infektoituneet CD8+ T-solut, oletettavasti aktivoituneet T-solut, voivat kerääntyä maksaan. Useissa kokeissa on osoitettu, että tietyt immuunivasteen liukoiset tuotteet, erityisesti interferoni γ, tuumorinekroositekijä α ja Fas-ligandi, indusoivat hepatiittia . Nämä tuotteet, joita tuottavat joko EBV-infektoituneet CD8+ T-solut tai soluttautuvat sytotoksiset T-lymfosyytit, voivat siis aiheuttaa hepatosyyttivaurion .
Ebv-infektion diagnoosi tehdään sopivien kliinisten oireiden, laboratoriolöydösten ja positiivisten EBV IgM -vasta-aine- ja heterofiilisten vasta-ainetestien perusteella . EBV-spesifinen serologia on varmistava diagnostinen väline, mutta se voi olla aluksi negatiivinen potilailla, jotka ovat sairastaneet vain muutaman päivän ensimmäisellä käyntikerralla. EBV-spesifisten antigeenien vasta-aineita ilmaantuu kuitenkin 1-2 viikon kuluessa odotetuilla tittereillä . Anti-VCA IgM -serologia säilyy yleensä noin 1-2 kuukautta. Tarttuvan mononukleoosin alkuperäinen serologinen testi, Paul-Bunnellin testi heterofiilisten vasta-aineiden osoittamiseksi lampaan tai hevosen punasolujen agglutinaatiolla, on nyt saatavilla kätevänä lateksiagglutinaatio- tai kiinteän faasin immunomääritysmuotona . Testi on spesifinen, mutta epäherkkä sairauden ensimmäisten viikkojen aikana. Väärän negatiivisen tuloksen osuus on jopa 25 % ensimmäisellä viikolla, 5-10 % toisella viikolla ja 5 % kolmannella viikolla . Ensisijaiseen akuuttiin EBV-infektioon liittyy VCA-IgM- ja VCA-IgG-vasta-aineita ja EBNA-vasta-aineiden puuttuminen . Viimeaikaiseen infektioon 3-12 kuukauden aikana kuuluu positiivisia VCA-IgG- ja EBNA-vasta-aineita, negatiivisia VCA-IgM-vasta-aineita ja yleensä positiivisia EA-vasta-aineita . Tarttuva mononukleoosihepatiitti on erotettava muista virushepatiiteista A, B, C, HIV, CMV, varicella zoster -virus ja herpes simplex -virus . Näissä kahdessa tapauksessa potilaat olivat EBV-infektion akuutissa vaiheessa, ja diagnoosi perustui tyypillisiin oireisiin, kuten epätyypilliseen lymfosytoosiin, kohonneisiin maksaentsyymeihin, positiiviseen EBV-vastaiseen IgM- ja myöhemmin IgG-positiiviseen serologiseen merkkiaineeseen, johon liittyi mononukleaaristen solujen infiltraatio porttilaskimoon ja sinusoideihin maksabiopsiassa.
Infektioperäisen mononukleoosimaksatulehduksen hoito on tavallisesti kannustavaa hoitoa, sillä tauti on tavallisesti itsestään paraneva. Steroideja ja viruslääkkeitä on käytetty vaikean tarttuvan mononukleoosihepatiitin hoitoon. Asikloviirin ei ole osoitettu olevan tehokas vaikean EBV-hepatiitin hoidossa. On olemassa tapausselostus gansikloviirin onnistuneesta käytöstä kahdella immunokompetentilla potilaalla, joilla oli vaikea tarttuva mononukleoosihepatiitti . Satunnaistettuja tutkimuksia ei kuitenkaan ole tehty kaikista näistä tarttuvan mononukleoosihepatiitin hoidoista. Meidän tapauksissamme molemmat potilaat toipuivat pian pelkällä konservatiivisella hoidolla.
EBV on harvinainen akuutin hepatiitin aiheuttaja tarttuvan mononukleoosin aikana. Yleensä se on lievä, kliinisesti huomaamaton ja häviää spontaanisti. Keltaisuus on selvästi harvinaista; EBV-infektiosta johtuvaa kolestaattista hepatiittia on raportoitu harvoin. Meidän tulisi harkita infektiivistä mononukleoosihepatiittia erotellessamme potilaat, joilla esiintyy maksan poikkeavuutta, kuumetta, nielutulehdusta ja lymfadenopatiaa.