Rautaetäydennys
Rautaetäydennyksen on osoitettu vähentävän sairastuvuutta potilailla, joilla on runsas kohdun verenvuoto, tulehduksellinen suolistosairaus, krooninen munuaissairaus, syövän ja solunsalpaajahoidon aiheuttama anemia, sydämen vajaatoiminta, perinnöllinen verenvuotosairaus, bariatrinen kirurgia, leikkausta edeltävä, leikkauksen jälkeinen ja leikkauksen jälkeinen ajanjakso sekä kriittisesti sairaat potilaat. Näin ollen on kohtuullista päätellä, että jos haittoja ei ole, raudanpuutteisille gravidoille olisi havaittavissa samanlaista hyötyä, mikä johtaa uskottavaan johtopäätökseen, jonka mukaan laadukkaan prospektiivisen lopputulostiedon puuttuessa meidän olisi varottava täydentämistä, kunnes tällaista tietoa on saatavilla. Tätä päätelmää tukee myös 2400 kiinalaista kaupunkilaisnaista käsittävä tutkimus, jossa raportoitiin, että jopa 45 prosentilla lapsista oli raudanpuute suun kautta annettavasta lisäravinteesta huolimatta. Rautatarve kasvaa dramaattisesti raskauden aikana, koska punasolujen määrä kasvaa, sikiö ja istukka kasvavat ja lisäksi synnytyksen aikana tapahtuu odotettavissa olevaa tai odottamatonta verenhukkaa. Tämä on erityisen tärkeää, jos tarvitaan keisarinleikkaus. Julkaistujen todisteiden mukaan päivittäinen raudan tarve kasvaa 0,8, 4-5 ja 6 mg:sta vuorokaudessa ensimmäisellä, toisella ja kolmannella raskauskolmanneksella (kuva 1). On arvioitu, että raudan tarve raskauden aikana voi ylittää 1000 mg, josta 500 mg tarvitaan punasolujen laajenemiseen, 300-350 mg kehittyvään sikiöön ja istukkaan ja vaihtelevia menetyksiä synnytyksen yhteydessä .
Raudan tarve koko raskauden ajan
Maailmanlaajuisesti raskauden anemian ilmaantuvuus maailmassa lähestyy 50 %:a . Se määrittelee raskausanemian hemoglobiinipitoisuudeksi alle 11 g/dl tai hematokriitiksi < 33 % milloin tahansa raskauden aikana. CDC määrittelee raskausanemian seuraavasti: Hb < 11 g/dl tai hematokriitti < 33 % raskauden ensimmäisellä ja kolmannella raskauskolmanneksella ja alle 10.5 g/dl tai hematokriitti < 32 % toisen raskauskolmanneksen aikana .
Nykyinen raudanpuutteen hoitostandardi on suun kautta annettava rauta kahtena tai kolmena 325 mg:n tablettina, jotka sisältävät noin 50-65 mg alkuainerautaa päivittäin. Mahahappoa tarvitaan raudan konjugoimiseksi aminohapoiksi, sokereiksi ja C-vitamiiniksi, mikä suojaa alkuainerautaa muuttumasta rautahydroksidiksi proksimaalisessa pohjukaissuolessa. Tämä olisi imeytymätöntä, koska haiman massiivinen emäksinen eritys on välttämätöntä normaalin imeytymisen kannalta. Tämä tieto lieventää käyttöä gravidoille, joille on tehty bariatrinen leikkaus joko roux-en-Y- tai biliopancreatic bypass -menetelmällä. Ferrosulfaattiin on verrattu erilaisia muita formulaatioita, kuten hemi-polypeptidiä, suolistopäällysteistä ja ajoitetusti vapautuvaa rautaa, jotka on ilmeisesti suunniteltu parantamaan siedettävyyttä, mutta niiden toksisuus ei ole parantunut ja niiden teho on ollut vastaava.
Oraalirauta on edullista, helposti saatavissa ja helposti hankittavaa. Kuitenkin yli 70 prosenttia niistä, joille sitä on määrätty, valittavat huomattavia ruoansulatuskanavan häiriöitä, kuten metallista makua, mahalaukun ärsytystä ja pahenevaa ummetusta, mikä johtaa huonoon sitoutumiseen (kuva 2). Nämä oireet ovat erityisen hankalia, koska ummetus on yleistä raskauden aikana, mikä johtuu nopeasti kohoavista progesteronipitoisuuksista, jotka hidastavat suolen kulkua, ja suurentuvasta kohdusta, joka painaa peräsuolta taaksepäin. Suun kautta otettavan raudan käyttöä vaikeuttaa entisestään äskettäin julkaistu näyttö, jonka mukaan seerumin hepsidiinipitoisuudet nousevat noin 48 tunnin ajan rautatabletin nauttimisen jälkeen (mikä heikentää raudan imeytymistä ja vapautumista). Hepsidiini, maksan syntetisoima rautaa säätelevä proteiini, vähentää raudan imeytymistä suoliston epiteelin tasolla ja vapautumista rautaa sisältävistä kiertävistä makrofageista. Hiljattain julkaistut todisteet, joissa käytettiin radioleimattua suun kautta otettavaa ferrosulfaattia, osoittavat, että imeytyminen on parantunut, kun rautaa otetaan yksi tabletti vuoropäivinä, verrattuna päivittäiseen tai kahdesti päivässä otettavaan ferrosulfaattiin . Vaikka tämä asteittainen täydentäminen voi riittää henkilöille, jotka eivät ole raskaana, raskauden aikana tarve on kiireellisempi. Ei ole uskottavaa odottaa nopeaa, kliinisesti merkityksellistä raudan täydentymistä, joka on tärkeää kehittyvälle sikiölle, pienellä annoksella suun kautta otettavaa rautaa.
Päivittäisen ferrosulfaattilisäravinteen vaikutus gastrointestinaalisten haittavaikutusten esiintyvyyteen laskimonsisäisen raudan kontrolloiduissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa. Luvalla: Tolkien et al.
Lisätukea suun kautta otettavan raudan riittämättömyydelle monien gravidien naisten kohdalla antavat julkaistut todisteet, joiden mukaan äidin ferritiinipitoisuus alle 15 ng/ml vaarantaa kasvavan sikiön rautatilanteen, jonka raudan tarve aivojen normaaliin kehitykseen on suurimmillaan viikosta 34 alkaen . Nykyisissä ohjeissa ei suositella vastasyntyneiden raudanpuutteen rutiiniseulontaa. Nykyisissä ohjeissa ei kuitenkaan myöskään suositella rutiininomaista raskaudenaikaista seulontaa ja raudanpuutteen täydentämistä, jos anemiaa ei esiinny . Nämä huolenaiheet kyseenalaistavat nykyisen paradigman, jonka mukaan keskivaikeasti tai vaikeasti aneemisille raskaana oleville naisille annetaan suun kautta annettavaa rautahoitoa ensimmäisen raskauskolmanneksen jälkeen, ja viittaavat siihen, että parenteraalinen reitti voi olla suositeltavampi vaihtoehto.
Suonensisäisen raudan käyttö raskauden aikana on edelleen parhaimmillaankin satunnaista. Vaikka laskimonsisäinen rauta on osoittautunut lukuisissa julkaistuissa tutkimuksissa lähes yhdenmukaisesti turvalliseksi ja tehokkaaksi ja vakavat haittavaikutukset erittäin harvinaisiksi, riippumatta siitä, mitä tällä hetkellä saatavilla olevista laskimonsisäisesti annettavista rautavalmisteista käytetään, sen käyttöä koskevat suositukset vaihtelevat suuresti. ACOG Practice Bulletin 2008 suosittelee suonensisäistä rautaa ”harvoille potilaille, jotka eivät siedä tai halua ottaa kohtuullisia annoksia suun kautta annettavaa rautaa”, ja varoittaa, että potilaat, joilla on vaikea imeytymishäiriö, voivat hyötyä parenteraalisesta raudasta . Yhdistyneen kuningaskunnan vuoden 2012 suuntaviivoissa todetaan päinvastoin, että ”parenteraalista rautaa olisi harkittava toisesta raskauskolmanneksesta alkaen ja synnytyksen jälkeisenä aikana naisille, joilla on todettu raudanpuute ja jotka eivät reagoi suun kautta otettavaan rautaan tai eivät siedä sitä”. Tuoreessa katsauksessa raskaudenaikaisen anemian hoidosta Achebe ja Gafter-Gvili suosittelevat suonensisäistä rautaa suun kautta annettavaa rautaa sietämättömille 2. ja 3. raskauskolmanneksen potilaille, 2. raskauskolmanneksen gravidoille, joiden hemoglobiinipitoisuus on alle 10,5 g/dl, ja kaikille kolmannella raskauskolmanneksella oleville, joilla on raudanpuuteanemia. Intiassa ei ole koko maata koskevia suosituksia suonensisäisen raudan käytöstä, vaikka jotkin osavaltiot, kuten Karnataka, jossa tämä konferenssi pidettiin, suosittelevat sen käyttöä tietyissä olosuhteissa. Muiden kuin aneemisten, raudanpuutteisten raskaana olevien naisten hoidosta ei ole olemassa ohjeita.
Suonensisäisen raudan menestyksekäs käyttö raskauden aikana on tuskin uutta. Vuosina 1964 ja 1973 tehdyissä kahdessa eri tutkimuksessa, jotka koskivat suonensisäisen raudan antamista raudanpuutteisille gravidoille, raportoitiin yli 2500 raskaana olevalle naiselle rautadekstraanilla annostellun täydellisen korvaavan annostelun turvallisuudesta ja tehokkuudesta . Tehoa havaittiin lähes kaikkialla ilman vakavia haittavaikutuksia. Kuitenkin yli 50 vuotta myöhemmin julkaistiin hiljattain ensimmäinen Yhdysvalloissa tehty prospektiivinen tutkimus suonensisäisestä raudan antamisesta raskauden aikana. Seitsemänkymmentäneljä suun kautta otettavaa rautaa sietämätöntä, toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen rautapulaa sairastavaa gravidaa tutkittiin suun kautta otettavan raudan sietämättömyyden varalta, ja jos sitä esiintyi, heitä hoidettiin suonensisäisellä raudalla. Kaikki saivat 1000 mg pienimolekyylipainoista rautadekstraania 250 ml:ssa normaalia keittosuolaliuosta yhden tunnin aikana ilman esilääkitystä, ellei heillä ollut useita lääkeallergioita tai astmaa. Tällöin ennen testiannosta annettiin metyyliprednisolonia. Viisitoista minuuttia testiannoksen jälkeen loput annoksesta infusoitiin 1 h:n aikana, eikä vakavia haittavaikutuksia havaittu. Tutkimukseen osallistuneille soitettiin yhden, kahden ja seitsemän päivän kuluttua viivästyneiden reaktioiden arvioimiseksi. Neljä viikkoa infuusion tai synnytyksen jälkeen mitattiin hemoglobiinipitoisuudet ja rautaparametrit. Viidelläkymmenelläkahdeksalla naisella 73:sta kysyttiin vauvojen intervallien välisestä kasvusta ja kehityksestä. Keskimääräiset hemoglobiinipitoisuudet ennen ja jälkeen tutkimuksen olivat 9,7 ja 10,8 g/dl (P < 0,00001) ja ferritiini 14,5 ja 126,3 ng/ml (P < 0,000001). Kuudella potilaalla ilmeni ohimeneviä vähäisiä infuusioreaktioita, jotka kaikki hävisivät ilman hoitoa, mutta vakavia haittavaikutuksia ei havaittu. Tietoja oli saatavilla 58:sta 3 kuukauden ja 3 vuoden ikäisestä pikkulapsesta. Yhdellä ilmoitettiin viivästynyt kehitys, joka korjaantui 11 kuukauteen mennessä, ja loput 57 ilmoitettiin normaaleiksi. Yhdelläkään ei diagnosoitu raudanpuutetta. Kirjoittajat päättelivät, että suonensisäisen raudan toksisuus on vähäisempää ja että se on julkaistujen todisteiden enemmistön mukaisesti tehokkaampaa kuin suun kautta annettava rauta, mikä tukee sen käytön siirtämistä lähemmäs etulinjan hoitoa.
Nämä tiedot tukevat aiemmin julkaistua havainnointitutkimusta, jonka oli tehnyt sama ryhmä, ja johon osallistui 189 peräkkäistä peräkkäistä, valikoimatonta, suun kautta annettavaa rautaa intoleranttia kokevaa raskauden toista ja kolmatta kolmannesta kolmannesta raskaudenkeskeytyksestä kärsivää raskaudenaikaista lasta, jotka saivat 1000 milligrammaa alhaisen molekyylipainon rauta-aineksstraania 1 tunnin aikana. Hemoglobiinipitoisuus nousi 1-1,9 g/dl 58 prosentilla ja yli 2 g 24 prosentilla. Anemia korjaantui 95 prosentilla. Vakavia haittavaikutuksia ei havaittu. Kirjoittajat päättelivät, että suuri, yksittäinen, nopeasti laskimoon annosteltu pienimolekyylisen rautadekstraanin kerta-annos oli tehokas, turvallinen ja kätevä. Tuoreessa prospektiivisessa kansainvälisessä, avoimessa, satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa verrattiin rautakarboksimaltoosia suun kautta otettavaan rautaan. Useammat tutkimukseen osallistuneet saavuttivat korjauksen laskimonsisäisellä valmisteella ilman, että suun kautta annettavassa rautahaarukassa esiintyi usein ruoansulatuskanavan haittavaikutuksia. Vielä toisessa prospektiivisessa vertailussa, jossa verrattiin pienimolekyylipainoista rautadekstraania ja rautakarboksimaltoosia, kirjoittajat raportoivat hemoglobiinin nousseen 2,34-2,57 g/dl neljässä viikossa ilman vakavia haittatapahtumia kummassakaan ryhmässä ja päättelivät, että molemmat formulaatiot ovat tehokkaita ja turvallisia, ja haittatapahtumien vaara on pieni.
Tämän katsauksen tarkoituksena ei ole antaa tyhjentävää yhteenvetoa raskauden aikana laskimonsisäisesti annettavasta raudan käytöstä julkaistusta näytöstä. Esitetyt havainnollistavat esimerkit ovat kuitenkin sopusoinnussa niiden julkaistujen tietojen ylivoimaisen enemmistön kanssa, jotka tukevat kaikkien suonensisäisesti annettavien rautavalmisteiden turvallisuutta ja tehoa gravidien raudanpuutteen korjaamisessa. Käytännöllisesti katsoen kaikessa julkaistussa todistusaineistossa on johdonmukainen havainto, että vakavia haittatapahtumia ei esiinny. Miksi synnytyslääkärit ja gynekologit sitten vastustavat niin paljon suonensisäisen raudan varhaisen käytön sisällyttämistä raskaudenaikaisen raudanpuutteen hoitomalliin? Vastaus voi olla se, että kansanperinne vakavien haittavaikutusten, kuten anafylaksian, pelosta yhdistettynä siihen, että FDA ei ole myöntänyt yhdellekään laskimonsisäisesti annettavalle rautavalmisteelle korkeinta turvallisuusluokitusta, lannistaa synnytyslääkäreitä, jotka jo nyt kamppailevat riitaisassa ympäristössä (erityisesti Yhdysvalloissa). Vähäisten infuusioreaktioiden virheellinen tulkinta vakavaksi yliherkkyydeksi heikentää entisestään sen käyttöä. Suurimolekyylipainoisesta rautadekstraanista koostuvien vanhojen suonensisäisten rautavalmisteiden, joita ei enää ole saatavilla, vakavien yliherkkyyksien esiintyvyys oli 1-3 prosenttia. Rautasakkaroosi ja rautaglukonaatti ovat turvallisia ja tehokkaita, mutta niiden pienemmät hiilihydraattisydämet sitovat alkuainerautaa vähemmän tiiviisti ja estävät yli 200-300 mg:n annosten antamisen kerta-annoksena, koska niistä vapautuu enemmän labiilia vapaata rautaa. Yhdysvalloissa, Euroopassa ja Aasiassa käytettävät uudemmat valmisteet, joihin kuuluu pienimolekyylipainoista rautadekstraania, rautakarboksimaltoosia, ferumoksitolia ja rauta-isomaltosidia, voidaan antaa täydellisenä korvaavana annoksena lyhyessä, 15-60 minuutin mittaisessa yksittäisessä hoitojaksossa, koska niiden monimutkaiset hiilihydraattiytimet sitovat alkuaineena olevaa rautaa tiiviimmin, mikä rajoittaa labiilin vapaan raudan määrää. Näihin valmisteisiin liittyy vähemmän infuusioreaktioita kuin rautasakkaroosiin tai rautaglukonaattiin, ja vakavien haittatapahtumien esiintyvyys on paljon vähäisempää, sillä tällaisten vakavien haittatapahtumien arvioitu esiintyvyys on alle 1:250 000 annosta.
Nämä yhteenlasketut johtopäätökset ovat samansuuntaisia kuin tulokset laajasta meta-analyysistä, joka koski kaikkiaan 103:aa tutkimusta, joihin kuului yli 10 391 potilasta, joita hoidettiin laskimonsisäistä rautaa, kun niitä verrattiin suun kautta otettavaan rautaan 4044 potilaalla, rautaa sisältämättömään raudan annostelussa annettuun raudan annosteluun, raudan puuttuvaan raudan saantiin, pseudonyymiseen lumelääkkeen antoon (3335 kpl) ja lihasensisäisesti hoidettuun raudan annostelussa olleiden rautaa saaneiden potilaiden määrän kanssa. Tässä laajassa populaatiossa 935 naista oli raskaana ja 748 peripartumissa. Lihaksensisäinen rauta on kivuliasta, vaatii useita injektioita, värjää pakaran, ja se on yhdistetty pakaralihaksen sarkoomiin, minkä vuoksi sitä olisi vältettävä. Kaiken kaikkiaan infuusioreaktioita havaittiin laskimonsisäisen raudan käytön yhteydessä, vaikka ne olivatkin harvinaisia, mutta vakavia haittavaikutuksia ei esiintynyt laskimonsisäisen raudan käytön yhteydessä enempää kuin kontrolleissa, mukaan luettuna lumelääke (95 % CI 0,93-1,17, 97 tutkimuksen I2 = 9 %). Turvallisuudessa tai tehossa ei raportoitu eroa minkään tutkittujen valmisteiden välillä, mikä vastaa kaikkia prospektiivisia, laitosten sisäisiä retrospektiivisiä tutkimuksia ja meta-analyysejä .
.