ISMP sai hiljattain tietää kahden 6-vuotiaan lapsen traagisesta kuolemasta, joka johtui vakavasta postoperatiivisesta hyponatremiasta. Kuolemaan johtaneet tapahtumat sattuivat kahdessa eri sairaalassa. Ainakin toisessa näistä tapauksista on selvää, että tavallisen D5W:n (dekstroosi 5 % vedessä) nopea antaminen leikkauksen jälkeen johti akuuttiin hyponatremiaan, joka oli seurausta vapaan veden pidättymisestä (jota kutsutaan myös vesimyrkytykseksi ja jota kuvataan jäljempänä). Leikkauksen jälkeen lapsilla on suuri riski sairastua hyponatremiaan, ja kirjallisuudessa on raportoitu useita tästä häiriöstä johtuvia kuolemantapauksia1-14. Kun seerumin natriumpitoisuus laskee nopeasti alle 120 mEq/L 24-48 tunnin aikana – kuten kahdessa jäljempänä kuvatussa tapauksessa – elimistön kompensaatiomekanismi on usein toimintakyvytön, ja seurauksena on vakava aivoturvotus, joka johtaa aivorungon tyrästäytymiseen, elintärkeiden keskiaivorakenteiden mekaaniseen puristukseen ja kuolemaan.15
Tapaus 1
Ensimmäisessä tapauksessa lapselle tehtiin ambulatorinen nielurisojen poistoleikkaus (tonsillektomia) ja adenoidektomia. Postoperatiivisiin määräyksiin sisältyi suonensisäinen nesteytys ”1000 cc D5W – 600 cc q8h”. Kokenut farmaseutti laski infuusionopeuden vahingossa väärin ja merkitsi lapsen sähköiseen lääkityskertomukseen (eMAR) 200 ml/tunti 75 ml/tunnin sijasta. Hän käytti laskinta ja suoritti laskennan kahdesti, mutta oli asettanut matemaattisen ongelman väärin. Hän ajatteli, kuinka monta 600 ml:n ”annosta” tarvittaisiin, ja asetti laskutoimituksen seuraavasti: 600 ml (8 tunnin aikana infusoitava määrä) jaettuna 3:lla (600 ml:n ”annosten” määrä, jonka hän arveli tarvittavan 24 tunnin aikana) ja päätyi infuusionopeuteen 200 ml/tunti.
Infuusion aloittanut sairaanhoitaja ei huomannut farmaseutin virhettä. Hän oli nopeasti katsonut kirurgin postoperatiiviset määräykset ja hankkinut pussillisen D5W:tä ripustettavaksi. Hänellä oli kuitenkin kiire yksikön hektisessä tahdissa, ja hänen huomionsa häiriintyi tarkistusprosessin aikana, koska hänen oli löydettävä infuusiopumppu infuusioliuoksen antamista varten. Sairaanhoitaja katsoi, että hänen muistinsa kirjallisesta määräyksestä oli riittävä todentaakseen farmaseutin tekemän merkinnän eMAR:iin. Tämä ei ollut hänen tavanomainen käytäntönsä; kuten muutkin yksikön sairaanhoitajat, hän oli kuitenkin alkanut luottaa farmaseuttiensa tarkkuuteen, jotka ”eivät koskaan tee virheitä”. Kun ensimmäinen 1 000 ml:n pussi D5W:tä oli tyhjä, hoitaja ripusti toisen pussin infuusiota varten 200 ml:n tuntinopeudella.
Monesti päivän aikana lapsi oksensi pieniä määriä tummia, verisiä eritteitä, kuten oli odotettavissa leikkauksen jälkeen. Lähellä odotettua kotiutumisaikaa iltapäivällä lapsen äiti pyysi sairaanhoitajaa antamaan antiemeettisen lääkkeen ennen kuin hän veisi tyttärensä kotiin. Noin 40 minuuttia sen jälkeen, kun lapsi oli saanut 12,5 mg prometatsiinia suonensisäisesti, hänestä tuli letarginen ja hänellä alkoi esiintyä nykiviä liikkeitä, jäykkiä raajoja ja silmät kääntyivät taaksepäin. Kirurgi katsoi tämän johtuvan prometatsiinin aiheuttamasta dystonisesta reaktiosta, antoi suonensisäisen difenhydramiiniannoksen ja vei lapsen lääkekirurgiseen yksikköön.
Seuraavien tuntien aikana lapsen oksentelu paheni, hänestä tuli yhä reagoimattomampi ja kouristusten kaltainen aktiivisuus muuttui paljon voimakkaammaksi ja yleisemmäksi. Sairaanhoitajat soittivat lapsen kirurgille useita kertoja ilmoittaakseen kouristusten kaltaisesta toiminnasta, minkä aikana määrättiin ja myöhemmin annettiin lisäannoksia IV-difenhydramiinia. Useat sairaanhoitajat kertoivat kirurgille myös, että kouristusten kaltainen toiminta näytti olevan enemmän kuin dystoninen reaktio prometatsiiniin, vaikka kukaan sairaanhoitajista ei ollut koskaan nähnyt tällaista reaktiota. Valitettavasti tänä aikana sairaanhoitajat eivät huomanneet infuusionopeusvirhettä eivätkä tunnistaneet, että pelkän D5W:n infuusio tai infuusionopeus 200 ml/tunti ei ollut turvallinen 6-vuotiaalle lapselle. Myöhemmin ripustettiin kolmas 1 000 ml:n D5W-pussi sen jälkeen, kun toinen pussi oli infusoitunut.
Kun lapselle kehittyi merkittävä bradykardia, joka edellytti hätäkutsun soittamista, kirurgi tuli sairaalaan, havaitsi, että lapsella oli grand mal -kohtaus, ja konsultoi lastenlääkäriä auttamaan kohtausten hallinnassa. Konsultoiva lastenlääkäri tunnusti lopulta, että lapsella oli hyponatremia ja vesimyrkytys, joka johtui virheellisestä infuusionopeudesta 200 ml/tunti edellisen 12 tunnin aikana ja natriumkloridin puuttumisesta infuusionesteestä. Lapsen pupillit eivät reagoineet ja hänellä oli dekerebratiivinen asento. Stat-laboratoriotutkimuksissa todettiin kriittisen alhainen natriumpitoisuus 107 mEq/L. Aivojen tietokonetomografiassa todettiin aivoturvotus, ja hoidosta huolimatta lapsi myöhemmin kuoli.
Tapaus 2
Tässä toisessa tapauksessa lapsi leikattiin aortan koarktaation vuoksi, joka oli todettu tällä muutoin oireettomalla, terveellä lapsella kouluterveystarkastuksessa. Lapsen postoperatiivinen kulku näytti etenevän hyvin, mutta myöhemmin leikkauksen jälkeisenä ensimmäisenä päivänä lääkäri määräsi hänelle furosemidi-infuusion (1 mg/tunti), koska lapsen virtsaneritys oli odotettua vähäisempää useista EDECRIN-annoksista (etakrynihappo) huolimatta. Leikkauksen jälkeisenä päivänä 2 lapsen seerumin natriumpitoisuus oli laskenut, joten lääkäri määräsi hänelle natriumkloridi-infuusion. On epävarmaa, annettiinko natriumkloridia koskaan, koska lapsen natriumpitoisuus jatkoi laskuaan eikä määrätyn infuusion antamista koskaan kirjattu MAR:iin.
Lapsi reagoi huonommin koko leikkauksen jälkeisen päivän 2 aamun ajan, ja hänen vanhempansa ilmaisivat huolensa useille hoitajille, kun he eivät saaneet poikaansa herätettyä. Sairaanhoitajat vakuuttivat vanhemmille, että syvä uni oli odotettavissa lapsen saaman kipulääkityksen – HYDROmorfonin – vuoksi. Vanhempien jatkuvasta ja toistuvasta huolestuneisuudesta huolimatta sairaanhoitajat eivät huomanneet, että lapsi ei vain nukkunut sikeästi, vaan hänellä oli merkkejä vakavasta, hengenvaarallisesta hyponatremiasta.
Kun lapsella alkoi varhain iltapäivällä esiintyä kouristuksia muistuttavaa toimintaa, sairaanhoitajat katsoivat liikkeiden johtuvan siitä, että lapsi oli kivun vuoksi ”hermostunut”. Lapsi alkoi myös oksentaa. Valitettavasti lääkäriä ei pidetty ajan tasalla lapsen kognition muutoksesta, jatkuvasta oliguriasta, oksentelusta ja kouristusten kaltaisesta toiminnasta. Kun tehohoidon tehohoitaja kävi lapsen luona alkuillasta tekemässä rutiiniarvion, hän havaitsi ongelman nopeasti. Siihen mennessä lapsella ei ollut refleksejä eikä hän reagoinut kipuärsykkeisiin. Huolimatta intubaatiosta ja ventilaatiotuesta sekä hyponatremian ja aivoturvotuksen aggressiivisesta hoidosta lapsi kuoli seuraavana päivänä.
Vaikka monet näihin tapahtumiin vaikuttaneet tekijät ja syvälle juurtuneet perimmäiset syyt eroavat toisistaan, kaksi yhteistä syytä on selvä: 1) ammattihenkilöstön puutteellinen tietämys hyponatremian aiheuttajista ja merkeistä ja 2) ammattihenkilöstön laiminlyönti reagoida useiden sairaanhoitajien ilmaisemiin huolenaiheisiin, joita useat hoitajat ilmaisivat tapauskohtaisesti tapauksessa 1 ja vanhemmat tapauskohtaisesti tapauksesssa 2, näiden lasten nopeasti heikkenevästä tilasta.
Hyponatremia ja vesimyrkytys
Hyponatremia on yleisin elektrolyyttihäiriö15 erityisesti sairaalapotilailla. Tutkimusten mukaan yli 4 %:lle leikkauksen jälkeisistä potilaista kehittyy kliinisesti merkittävä hyponatremia viikon kuluessa leikkauksesta, samoin kuin 30 %:lle tehohoitoyksiköissä (ICU) hoidettavista potilaista.15-18 Yleisesti ottaen hyponatremian syyt ovat moninaiset ja vaihtelevat tietyistä lääkkeistä (esim, diureetit, hepariini, opiaatit, desmopressiini, protonipumpun estäjät) ja tautitiloista (esim. munuaisten ja maksan vajaatoiminta, kilpirauhasen vajaatoiminta tai kortisolin puutos) avohoidossa esiintyviin ympäristöolosuhteisiin (esim. pitkäaikainen liikunta kuumassa ympäristössä) ja itse aiheutettuihin olosuhteisiin (esim. psykogeeninen polydipsia, imeväisikäisten ruokkiminen vesijohtovedellä tai äidinmaidonkorvikkeella, joka on liian laimeaa). Edellä kuvattujen tapahtumien kannalta merkityksellisimpiä sairaalahyponatremian syitä on kuitenkin kaksi: pelkän D5W:n tai hypotonisen keittosuolaliuoksen antaminen parenteraalisesti leikkauksen jälkeen ja se, että lasten heikentynyttä kykyä ylläpitää vesitasapainoa ei tunnisteta.15
Kirjallisuuden tarkastelu viittaa siihen, että hypotonisen keittosuolaliuoksen tai parenteraalisten nesteiden antaminen ilman keittosuolaliuosta on sairaalahoidossa olleiden lasten kannalta fysiologiselta kannalta epäjohdonmukaista ja potentiaalisesti myös vaarallista.1 Vuonna 2003 tehdyssä analyysissä1 todettiin yli 50 raportoitua neurologista sairastavuutta ja kuolleisuutta, mukaan lukien 26 kuolemantapausta, kymmenen vuoden aikana, jotka johtuivat sairaalassa ilmenneestä hyponatremiasta lapsilla, jotka saivat hypotonista suolaliuosta parenteraalisesti.1-14 Yli puolet näistä tapauksista ilmeni postoperatiivisessa ympäristössä aiemmin terveillä lapsilla, joille oli tehty pieniä leikkauksia. Lapset ovat erityisen alttiita vesimyrkytykselle, koska he ovat alttiita epäsopivan antidiureettisen hormonin oireyhtymälle (SIADH).1 Yleiset lapsuuden tilat, jotka vaativat suonensisäistä nesteytystä, kuten keuhko- ja keskushermostoinfektiot, nestehukka ja postoperatiivinen tila, liittyvät ei-osmoottiseen – ja siten epäsopivaan – antidiureettisen hormonin (ADH) tuotantoon.1,14. Postoperatiivinen nonosmoottinen ADH:n vapautumisen ärsyke häviää tyypillisesti kolmanteen postoperatiiviseen päivään mennessä, mutta voi kestää viidenteen postoperatiiviseen päivään asti.1,18 Kipu, pahoinvointi, stressi, opiaatit, inhaloitavat anestesia-aineet ja hypotonisen suolaliuoksen tai suolaliuosta sisältämättömien liuosten antaminen stimuloivat myös ADH:n liiallista vapautumista lapsilla.1,14
Lapset ovat myös alttiimpia hyponatremian aiheuttaman aivoturvotuksen vaikutuksille, koska heille kehittyy enkefalopatia seerumin normaalien natriumpitoisuuksien vähemmän merkittävissä laskuissa kuin aikuisille, ja heidän ennusteensa on huono, jollei oikea-aikaista hoitoa aloiteta. Lapsilla on vain vähän tilaa aivojen laajenemiselle, koska aivojen ja kallon koon välinen suhde on suurempi.1,17,19 Lapset saavuttavat aikuisten aivojen koon 6-vuotiaana, kun taas kallon täysi koko saavutetaan vasta 16-vuotiaana.
Hyponatremiaalista enkefalopatiaa voi olla vaikea tunnistaa lapsilla, koska oireet voivat olla vaihtelevia.2,18 Vakiintuneimpia oireita ovat päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, voimattomuus, psyykkinen hämmentyneisyys ja velttous. Pitkälle edenneissä oireissa on merkkejä aivotärähdyksestä, mukaan lukien kouristukset, hengityksen pysähtyminen, ei-kardiogeeninen keuhkoödeema, laajentuneet pupillit ja decorticate- tai decerebrate-asento.1
Palauttamatonta haittaa voi tapahtua, kun seerumin matalat natriumpitoisuudet korjataan liian nopeasti tai liian hitaasti. Kun vapaan veden lähde on poistettu, natriumpitoisuutta nostetaan yleensä 4-6 mEq:lla ensimmäisten 1-2 tunnin aikana isotonisella tai lähes isotonisella natriumkloridi-infuusiolla.15 Potilaat, joilla on kouristuksia, vakava sekavuus, kooma tai merkkejä aivorungon tyrästä, saattavat tarvita hypertonista (3-prosenttista) keittosuolaliuosta natriumpitoisuuksien korjaamiseksi, mutta vain sen verran, että se riittää pysäyttämään oireiden etenemisen. On olemassa kaavoja hypertonisen keittosuolaliuoksen annoksen määrittämiseksi korvaushoidon aikana.14 Jotkut lääkärit ovat sitä mieltä, että vakavissa tapauksissa hyponatremian hoidon pitäisi olla nopeaa, koska liian hitaasta hoidosta aiheutuva riski – aivotyrän syntyminen – koetaan suuremmaksi kuin liian nopeasta hoidosta aiheutuva riski -osmoottinen demyelinaatio-oireyhtymä, johon on liitetty aivorungon valkeassa aineessa esiintyviä vaurioita.14 Nämä vauriot ovat yleisempiä aikuisilla. (Huomaa: Edelliset tiedot eivät ole millään tavoin riittäviä hyponatremian hoidon ohjaamiseksi, eikä niitä ehdoteta näyttöön perustuvaksi hoitostandardiksi. Ne on annettu vain välittääksemme, että asiantuntijoiden mielipiteet hyponatremian ennaltaehkäisystä ja hoidosta vaihtelevat, ja rohkaistaksemme keskustelua monialaisessa kliinisessä työryhmässä, jonka tehtävänä on kehittää elektrolyyttikorvausprotokollia.)
Johtopäätökset
Potilaiden – ja erityisesti lasten – nesteytykseen käytettäviä postoperatiivisia infuusionesteet -liuoksia varten olisi laadittava käytännötason standardit. Standardeissa olisi tunnustettava, että suolaliuosten antaminen ylläpitoparenteraalisessa nesteytyksessä on tärkeä ennaltaehkäisevä toimenpide, jolla voidaan ehkäistä hyponatremiaa lapsilla, jotka ovat alttiita ADH:n tuotannon lisääntymiselle.15 Tarvittaessa kriteereihin olisi sisällytettävä, milloin laboratoriotutkimuksia on tehtävä elektrolyyttipitoisuuksien määrittämiseksi potilailta, jotka saavat suonensisäistä nesteytystä nesteytykseen pidemmän ajanjakson ajan.
On laadittava protokollat hyponatremiaa, vesimyrkytystä ja/tai SIADH:ta sairastavien potilaiden tunnistamiseksi, hoitamiseksi ja seuraamiseksi. Kliinisesti merkittävä hyponatremia voi olla epäspesifinen, joten ammattihenkilöstön on sisällytettävä se erotusdiagnoosiin potilailla, joilla on varhaisia oireita tai muuttunut tajunnan taso. Kaikki lääkärit, farmaseutit ja sairaanhoitajat tarvitsevat perusteellista tietoa neste- ja elektrolyyttitasapainosta sekä hyponatremian, vesimyrkytyksen ja SIADH:n patofysiologiasta, jotta he voivat lisätä epäilyasteikkoaan oireiden ilmaantuessa ja reagoida herkemmin potilaan tilaa koskeviin huolenaiheisiin.
Kaikkien sairaaloiden tulisi myös harkita nopean reagointiryhmän (RRT) perustamista, jonka avulla kuka tahansa terveydenhuollon työntekijä voi kutsua monialaisen tiimin potilaan vuodeosastolle täydellistä arviointia varten, kun he pelkäävät, että potilaassa on jotain vakavaa vikaa, ja ovat ilmaisseet huolensa ilman riittävää vastausta. RRT tarjoaa mahdollisuuden puuttua asiaan ennen kuin tragedia tapahtuu. Kun RRT-ryhmä on muodostettu ja se toimii hyvin, kannattaa harkita potilaiden ja omaisten kehottamista soittamaan RRT-ryhmään puhuakseen heidän turvallisuuteensa ja terveyteensä liittyvistä ratkaisemattomista huolenaiheista; perheenjäsenet saattavat tunnistaa hienovaraiset muutokset helpommin epänormaaleiksi kuin terveydenhuollon tarjoajat. Lisätietoja RRT-ryhmistä on 1. kesäkuuta 2006 ilmestyneessä uutiskirjeessä. ISMP Canada julkaisi myös turvallisuustiedotteen, joka koski sellaisen nuoren potilaan kuolemaa, jolle kehittyi hyponatremia vasteena desmopressiinille ja leikkauksen jälkeisille hypotonisille infuusioliuoksille, joita käytettiin hypernatremian ja sentraalisen diabeteksen insipiduksen alkuperäiseen hoitoon.
- Moritz ML, Ayus JC. Sairaalahyponatremian ehkäisy: isotonisen suolaliuoksen käytön puolesta. Pediatrics 2003;111:227-30.
- Arieff AI, Ayus JC, Fraser CL. Hyponatremia ja kuolema tai pysyvä aivovaurio terveillä lapsilla. BMJ 1992;304:1218-22.
- Burrows FA, Shutack JG, Crone RK. Antidiureettisen hormonin epätarkoituksenmukainen eritys leikkauksen jälkeisessä pediatrisessa väestössä. Crit Care Med 1983;11:527-31.
- Lieh-Lai MW, Stanitski DF, Sarnaik AP, et al. Syndrome of inappropriate antidiureettisen hormonin erityksen oireyhtymä lapsilla selkärangan fuusion jälkeen. Crit Care Med 1999;27:622-27.
- Chen MK, Schropp KP, Lobe TE. Lasten minimaalisen kirurgian komplikaatiot. J Pediatr Surg 1996;31:1161-65.
- Armour A. Dilutional hyponatraemia: massiivisen kuolemaan johtaneen intraoperatiivisen aivoturvotuksen syy lapsella, jolle tehtiin munuaisensiirto. J Clin Pathol 1997;50:444-46.
- Levine JP, Stelnicki E, Weiner HL, et al. Hypo-natremia postoperatiivisessa kraniofakiaalisessa pediatrisessa potilaspopulaatiossa: yhteys aivosuolan hukkaamisoireyhtymään ja häiriön hoito. Plastic and Reconstructive Surgery 2001;1501-08.
- Eldredge EA, Rockoff MA, Medlock MD, et al. Postoperative cerebral edema occurring in children with slit ventricles. Pediatrics 1997;99:625-30.
- Hughes PD, McNicol D, Mutton PM, et al. Postoperatiivinen hyponatreeminen enkefalopatia: vesimyrkytys. Aust N Z J Surg 1998;68:165-68.
- McRae RG, Weissburg AJ, Chang KW. Iatrogeeninen hyponatremia: lasten tonsillektomian jälkeinen kuolinsyy. Int J Ped Otorhinolaryn 1994;30:227-32.
- Judd BA, Haycock GB, Dalton RN, et al. Antidiureettinen hormoni lasten leikkauksen jälkeen. Acta Paediatr Scand 1990;79:461-66.
- Soroker D, Ezri T, Lurie S, et al. Symptomatic hyponatraemia due to inappropriate antidiureettisen hormonin erityksestä pienten leikkausten jälkeen. Can J Anaesth 1991;38:225-26.
- Paut O, Remond C, Lagier P, et al. Severe hyponatremic encephalopathy after pediatric surgery: report of seven cases and recommendations for management and prevention. Ann Fr Anesth Reanim 2000;19:467-73.
- Agut Fuster MA, del Campo Biosca J, Rodriguez AF, et al. Post-tonsillectomy hyponatremia: a possible lethal complication. Acta otorrinolaringol Esp 2006;57:247-50.
- Craig S. Hyponatremia. eMedicine Emergency Medicine from WebMD. Sept 4, 2008.
- Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Hyponatremian esiintyvyys ja yleisyys. Am J Med 2006;119(7 Suppl 1):S30-5.
- Hawkins RC. Ikä ja sukupuoli hyponatremian ja hypernatremian riskitekijöinä. Clin Chim Acta 2003;337(1-2):169-72.
- Hoorn E, Lindemans J, Zietse R. Hyponatremia sairaalapotilailla: epidemiologia, etiologia ja oireet. J Am Soc Nephrol 2004;15:561(A).
- Brown RG. Vesi- ja natriumtasapainon häiriöt. Postgrad Med 1993; 93:227-8, 231-4, 239-40.
- Watanabe N, Tani M, Tanaka Y, ym. hydroksiurean aiheuttama vakava hyponatremia, johon liittyy tajunnan häiriö kroonista myelooista leukemiaa sairastavalla potilaalla. Rinsho Ketsueki 2004;45(3):243-46.
- Yeates KE, Singer M, Ross Morton A. Salt and water: a simple approach to hyponatremia. Canadian Med Asso J 2004;170:365-69.