Tietoisuuden taso (LOC) mittaa herätystä ja reagointia ulkoisiin ärsykkeisiin. Muuttunut (yksilöllisestä lähtötasosta poikkeava) LOC voi johtua riittämättömästä hapensaannista, traumaattisesta vammasta tai aivojen kemiallisen ympäristön muutoksista. Normaali asteikko tajuttomuuden arvioimiseksi on tärkeä kolmesta syystä: (1) yhteydenpito terveydenhuollon tarjoajien välillä, (2) diagnostiikan ja hoitotoimenpiteiden ohjaaminen ja (3) mahdollinen ennusteen laatiminen. Vuonna 1974 tohtorit Graham Teasdale ja Bryan J. Jennett julkaisivat teoksen Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale (kooman ja heikentyneen tajunnan arviointi: käytännöllinen asteikko), joka tunnetaan myös nimellä Glasgow Coma Scale (GCS). GCS mittaa tajuttomuutta, ja se koostuu kolmesta objektiivisesta testistä: silmä-, verbaaliset ja motoriset reaktiot. Pienin mahdollinen GCS:n kokonaisarvo on 3 ja suurin 15.
GCS kehitettiin alun perin ”toistuvaa vuodeosastokohtaista arviointia” varten neurokirurgisessa yksikössä tajunnan ”muuttuvien tilojen” havaitsemiseksi ja ”kooman keston” mittaamiseksi. Siitä on sittemmin tullut laajalti käytetty mielentilan arviointiväline, joka on sisällytetty akuuttilääketieteeseen ja jota opetetaan keskeisenä osana trauma- ja elintoimintakursseilla. GCS:n tavoitteena on ennustaa kliinisesti merkittäviä tuloksia muuttuneessa tajunnan tilassa, merkittävässä aivovammassa ja ohjata lääketieteellistä päätöksentekoa. GCS:n kehittäjät kuitenkin totesivat vuonna 1978: ”Emme ole koskaan suositelleet pelkän GCS:n käyttämistä kooman seurannassa, aivovaurion vakavuuden arvioinnissa tai lopputuloksen ennustamisessa.” (Teasdale & Jennett)
Sen jälkeen on julkaistu useita tutkimuksia, jotka ovat kyseenalaistaneet GCS:n käyttökelpoisuuden ja luotettavuuden kliinisessä käytännössä. Esimerkiksi tohtori Steven M. Green kirjoitti vuonna 2011 Annals of Emergency Medicine -lehteen pääkirjoituksen, jossa hän vastusti voimakkaasti GCS:n käyttöä ja totesi, että GCS:n kokonaispistemäärään verrattuna pelkkä strukturoimaton kliininen harkinta voi olla yhtä tarkkaa ja että GCS:n luotettavuus itsessään on heikko. Esimerkiksi Gill ja muut (2005) tutkivat GCS:n luotettavuutta päivystysosastolla. He havaitsivat 19 päivystyslääkärin välillä, että täsmällisen GCS:n yksimielisyysprosentti oli 32 prosenttia ja motorisen GCS:n (GCS-m) yksimielisyysprosentti oli 72 prosenttia (n=116). Kolmetoista mahdollista GCS-arvoa rajattiin 120:een sen osien yhdistelmään – GCS-pistemäärä 4 ennusti 48 %:n kuolleisuutta, jos se laskettiin E1V1M2:lla, 27 %:n kuolleisuutta, jos se laskettiin E1V2M1:llä, ja 19 %:n kuolleisuutta, jos se laskettiin E2V1M1:llä (Healey ym.). Riechers II ym. arvioivat lääkäreiden tietämystä GCS-asteikosta anonyymin, vapaaehtoisen kyselyn avulla ja havaitsivat, että GCS-asteikon osien heikko tuntemus kyselyyn osallistuneiden lääkäreiden keskuudessa johtui asteikon rutiinikäytön puutteesta ja itse asteikon monimutkaisuudesta.
Miten siis korjataan GCS-asteikkoa? Reichers ym. ehdottivat joko koulutusstrategian parantamista tai yksinkertaisemman asteikon käyttöönottoa. Gill ym. (2006) havaitsivat, että vain kolme GCS-m-pisteytyksen kuudesta kohdasta määritteli merkittävästi GCS-pisteytyksen kokonaissuorituskykyä. Tiivistämällä motorisen asteikon vain näihin kohtiin hän muodosti yksinkertaistetun motorisen asteikon (Obeys Commands, Localizes Pain, Withdrawal or Less Response). Tämä yksinkertaistettu testi validoitiin itsenäisesti päivystysolosuhteissa.
Kupasin ym. tuoreessa tutkimuksessa ehdotetaan myös GCS:n kokonaispistemäärän yksinkertaistamista binääriseksi päätöksentekopisteeksi GCS-m-pistemäärän ollessa alle 6 (eli potilas ”ei noudata käskyjä”) traumaan liittyvissä päätöksissä, kuten intuboinnin ajankohdassa. Ryhmä teki retrospektiivisen analyysin Pennsylvanian Trauma System Foundationin rekisteristä, joka sisältää osavaltion tason I, II, III ja IV traumakeskuksiin otetut traumapotilaat (n=393 877). Tulokset osoittivat, että erot GCS-kokonaispisteiden välillä, jotka olivat alle tai yhtä suuret kuin 13, ja GCS-m-pisteiden välillä, jotka olivat alle 6 (potilas ei noudata käskyjä), olivat alle ennalta määritellyn 5 prosentin kynnysarvon kliiniselle merkitykselle – . Tutkimuksessa oli kaksi merkittävää rajoitusta: (2) noin puolet ensimmäisistä raportoiduista GCS-pistemääristä määritteli päivystyspoliklinikan henkilökunta eikä sairaalahoitoa edeltävät palveluntarjoajat, minkä vuoksi on vaikea määrittää, olisivatko tulokset eronneet toisistaan, jos jompikumpi olisi antanut GCS-pisteet rutiininomaisesti. Barazian et al. osoittivat, että sairaalaa edeltävän henkilökunnan suorittama GCS-arviointi oli yleensä kaksi pistettä alhaisempi kuin sairaalassa suoritettu arviointi, mutta seurasi vahvaa korrelaatiota näiden kahden välillä, riippumatta pisteiden määritysten välisestä ajasta.
Totteleeko potilas käskyjä: Kyllä/Ei
Koska tajuttomuuden arviointi on elintärkeä käytäntö potilaan hoidossa, tarvitaan standardoituja välineitä, joissa otetaan huomioon toimintakenttä ja ympäristöpaineet (esim. kognitiivinen ergonomia). Kokonais-GCS:llä voi olla paikkansa pitkäaikaishoidossa (esim. neurokirurgisessa yksikössä) tajuttomuuden muutoksen arvioimiseksi. Akuuttihoidossa Glasgow’n kooma-asteikon suunnitteluvirhe ei ole suurin syy sen käyttökelpoisuuden puutteeseen, vaan se, miten sitä käytetään. Vastaus on yksinkertaisempi ja helppokäyttöisempi asteikko. Tohtori Kupasin ja hänen työryhmänsä tekemä yksinkertainen, näyttöön perustuva binäärinen arviointi on hyvin käytännöllinen ja houkutteleva, kun otetaan huomioon sen helppokäyttöisyys kaikkien koulutustasojen palveluntarjoajien kannalta. Tulevaisuutta ajatellen meidän olisi keskityttävä tehostamaan kaikkea arviointia ja tietojen jakamista poistamalla monimutkaisuutta mahdollisuuksien mukaan.
Ameer Khalek on GWU:n Milken Institute School of Public Healthin MPH-kandidaatti
.