Misoprostoli on synteettinen prostaglandiini E1 -analogi, jonka käyttötarkoitukset on merkitty ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID:ien) aiheuttamien mahahaavojen ennaltaehkäisyyn ja raskauden lääkkeelliseen keskeyttämiseen.1
Misoprostolilla on myös off-label-käyttökohteita, ja American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) suosittelee sitä epätäydellisten tai ohitettujen aborttien hoitoon.1
Lääketieteellisesti epätäydellinen raskaudenkeskeytys määritellään epäonnistuneeksi raskaudeksi, jossa nainen ei ole läpäissyt kaikkea sikiökudosta, kun taas kesken jäänyt raskaudenkeskeytys on kyseessä silloin, kun naisella on kohdussaan elinkelvoton sikiö.2 Molemmat näistä tiloista ovat seurausta spontaanista raskaudenkeskeytyksestä; suositeltavampi termi on keskenmeno (miscarriage, miscarriage), koska tyypillisesti oletetaan, että raskaudenkeskeytyksen oletetaan olevan tahdonvaltainen raskauden keskeytyminen.3
Apteekkareille ja potilastyötä tekeville apteekkihenkilökunnalle tämä nimitys voi aiheuttaa harhaanjohtavuutta. Misoprostoliresepti, jonka indikaatio on abortti, voi viitata joko elektiiviseen aborttiin tai keskenmenoon. Indikaatiosta riippumatta misoprostolia annosteltaessa ei pidä koskaan tehdä arvioita ja oletuksia. Jotta neuvonta voidaan räätälöidä asianmukaiseen käyttöaiheeseen, on tärkeää selventää sen käyttöä. Tämä voidaan tehdä kysymällä potilaalta: ”Mihin lääkäri kertoi tämän lääkkeen olevan tarkoitettu?”. Kun käyttöaiheeksi todetaan keskenmeno, se voi olla epämiellyttävä aihe keskustella. Valitettavasti ensimmäisellä raskauskolmanneksella yksi neljästä naisesta saa keskenmenon, ja vanhemmilla naisilla luku voi olla vieläkin korkeampi.3 Tämän suuren esiintymistiheyden vuoksi apteekkihenkilökunnan voi olla haastavaa luovuttaa ja neuvoa potilaita, jotka saavat keskenmenon vuoksi keskenmenoprostolia.
Yhteisössä työskentelevillä apteekkareilla on viimeinen potilasvuorovaikutus ennen lääkkeen ottamista tilanteessa, joka on emotionaalisesti kuluttava. Neuvonta saattaa vaatia farmaseuttia astumaan mukavuusalueensa ulkopuolelle. Vaikka aihe voi olla epämiellyttävä, on tärkeää neuvoa hoidon odotuksista, mukaan lukien haittavaikutuksista, ja käsitellä kaikkia muita huolenaiheita, joita potilaalla voi olla keskenmenoon liittyen.
Misoprostolin teho ja antaminen
Acogin mukaan misoprostolin täydellinen karkottumisprosentti on noin 66-99 %:lla niistä naisista, jotka saavat lääkitystä epätäydellisen tai väliin jääneen keskenmenon vuoksi.2 Hoito on tehokkainta, kun se aloitetaan välittömästi keskenmenon jälkeen.4 Ohjeissa suositellaan 600 mcg:n kerta-annosta suun kautta tai 400 mcg:n annosta kielekkeen alta epätäydellisiin abortteihin ja 800 mcg:n annosta emättimen kautta4 tai 600 mcg:n annosta kielekkeen alta ohi jääneisiin abortteihin.2 Emättimen kautta annostelua ei kuitenkaan välttämättä suositella ensisijaisesti emättimen kautta annosteltavaksi, koska emätinverenvuodon seurauksena imeytyminen voi heikentyä.4 Muista, että lääkkeen lääkemuoto on annostelureitistä riippumatta tabletti. On elintärkeää varmistaa, että potilaat ymmärtävät, miten lääkitys annostellaan määriteltyä antoreittiä käyttäen (taulukko 1).4
Epäonnistuneen raskaudenkeskeytyksen yhteydessä nainen voi tarvittaessa toistaa annoksen kolmen tunnin välein enintään kahden lisäannoksen ajan.1,2 Lisäannoksia ei suositella epätäydellisissä raskaudenkeskeytystapauksissa. Potilaiden on seurattava lääkärin kanssa 1-2 viikkoa hoidon jälkeen sikiön poistumisen ja keskenmenon toteutumisen varmistamiseksi.2,4 Tapauksissa, joissa ensimmäinen misoprostolihoitojakso ei ole onnistunut, voidaan harkita sikiökudoksen kirurgista poistoa tai määrätä toinen misoprostolihoitojakso.5 Yleistä suositusta ei ole vielä laadittu, eikä useampien hoitojaksojen tehosta ole yksimielisyyttä.
Misoprostolin etuja on se, että se mahdollistaa vähemmän invasiivisen ja taloudellisemman reitin keskenmenon jälkeiseen hoitoon verrattuna historiallisesti käytettyyn kohdun kirurgiseen poistoon. Se ei sovellu kaikkiin keskenmenoihin; ACOG suosittelee misoprostolia naisille, joiden kohdun koko on alle 12 raskausviikkoa.2
Misoprostolin haittavaikutukset
Useimmilla potilailla esiintyy emätinverenvuotoa, joka on tyypillistä kuukautisvuotoa runsaampaa.6 Verenvuodon voimakkuus ja kesto kuitenkin vaihtelevat naisittain. Voimakas verenvuoto voi kestää noin 4 päivää ja voi jatkua kevyempänä vuotona tai tiputteluvuotona. Voimakkuudesta riippumatta verenvuodon mediaaniajan on raportoitu olevan 12 vuorokautta, ja sen kesto voi kestää yli 30 vuorokautta.6 Koska verenvuotoa esiintyy todennäköisesti misoprostolia käytettäessä, potilaita on neuvottava tavallisista verenvuototyypeistä ja heille on kerrottava, että tämä voi vaihdella potilaiden välillä. Muita mahdollisia haittavaikutuksia ovat vatsakrampit, pahoinvointi, oksentelu, kuume ja vilunväristykset sekä ripuli, mutta näitä esiintyy harvemmin.5
Vatsakrampien kivunhoitoon tulisi suositella reseptivapaata ibuprofeenia tai muita tulehduskipulääkkeitä (NSAID-lääkkeitä) edellyttäen, että potilaalla ei ole vasta-aiheita niiden käytölle.2 Jos nämä kipulääkkeet eivät riitä kivun hoitoon, potilas on ohjattava terveydenhuollon ammattilaisen vastaanotolle.
Vieroituksesta johtuvat haittatapahtumat
Koska keskenmeno on niin emotionaalinen hetki, potilailla ei välttämättä ole selkeää käsitystä siitä, miksi raskauden jäänteet on poistettava, tai he eivät tiedä, mitä vakavampia keskenmenon haittatapahtumia on syytä varoa, mukaan lukien infektiot ja verenvuodot.2,4
Potilaat, joilla on keskenmeno, ovat infektioriskissä kohdunkaulan laajentumisen vuoksi. Antibioottireseptit määrätään yleisemmin potilaille, joilla on leikkauksen jälkeinen abortti, vaikka niitä voidaan määrätä myös misoprostolia käyttäville keskenmenopotilaille. On tärkeää, että kaikkia keskenmenopotilaita neuvotaan olemaan tietoisia infektion merkeistä, kuten voimakkaan hajuisesta emätinvuodosta, kuumeesta, vilunväristyksistä ja/tai vatsan tai kohdun kouristeluista.4 Jos heillä ilmenee jokin näistä oireista, heidän on otettava heti yhteyttä lääkäriin tai synnytyslääkäriin. Verenvuoto on myös huolenaihe keskenmenojen yhteydessä. Se voi olla seurausta sukuelinten vaurioista tai hyytymishäiriöstä.
Potilaan siirtäessä kohdun sisältöä esiintyy emätinvuotoa. Jos potilaalla esiintyy epätavallisen voimakasta ja pitkäkestoista verenvuotoa, hänen on otettava välittömästi yhteyttä synnytyslääkäriin.
Potilaat saattavat olla huolissaan saatuaan neuvontaa keskenmenon vakavammista haittavaikutuksista, ja heidän huolenaiheisiinsa on puututtava. Potilaiden on tiedettävä seurata näitä merkkejä ja oireita, jotta komplikaatioiden riskiä voidaan pienentää varhaisella havaitsemisella.
Viivästysneuvonta
Vuorovaikutus apteekkihenkilökunnan kanssa voi vaikuttaa myönteisesti keskenmenon saaneen potilaan emotionaalisiin tuloksiin. Se tulisi tunnustaa ilmaisemalla myötätunnon sanoja lapsensa menettämisen johdosta (esim. ”Olen pahoillani menetyksesi johdosta”); tämä voi auttaa rauhoittamaan potilasta ja antaa mahdollisuuden keskusteluun. Psykologiset tulokset paranevat, jos tunnekysymyksistä keskustellaan. Muista kuitenkin, että nainen voi olla hämmentynyt, ahdistunut ja/tai masentunut. Hän saattaa syyttää itseään keskenmenosta, koska hänellä on virheellisiä käsityksiä siitä, että stressi, liikunta tai seksuaalinen aktiivisuus voisi johtaa raskauden ennenaikaiseen menetykseen.3 Tarvittaessa apteekkihenkilökunta voi rohkaista naisia ja heidän perheitään harkitsemaan lisäneuvontaa antamalla potilaille tietoa saatavilla olevista resursseista, kuten tukiryhmistä, Internet-foorumeista tai muistotilaisuuksista. Foorumit voivat olla hyödyllisiä resursseja, joiden avulla naiset voivat lukea muiden keskenmenotarinoita ja mahdollisesti jakaa omia kokemuksiaan. Esimerkkejä foorumeista, joita voidaan suositella, löytyy taulukosta 2.7-11.
Lokakuu on kansallinen keskenmenokuukausi (National Miscarriage Awareness Month); tänä aikana järjestetään monia tapahtumia, joissa nainen ja hänen perheensä voivat muistella menetettyä lastaan. Vuosittainen valon aalto on 15. lokakuuta kello 19.00 aikavyöhykkeelläsi; osallistujat voivat sytyttää kynttilän vähintään 1 tunnin ajan kunnioittaakseen keskenmenon, kuolleena syntymän tai vastasyntyneen kuoleman vuoksi menettäneitä. Yritä lopuksi olla tietoinen vaihtoehdoista, joita potilaan hoitoalueellasi on tarjolla, jotta voit paremmin vastata potilaan ja hänen perheensä tarpeisiin.
Tuleva hedelmällisyys
On tärkeää selventää, että misoprostolilla ei ole vaikutusta tulevaan hedelmällisyyteen.3 Monet naiset eivät ehkä ymmärrä, että ovulaatio voi tapahtua jo kahden viikon kuluttua keskenmenosta.2,4 Ei ole olemassa mitään suositeltua aikaa, jonka kuluessa naisen tulisi odottaa raskauden uudelleen yrittämistä.4 Jokaisen potilaan on kuitenkin neuvoteltava lääkäreidensä kanssa sen määrittämiseksi, milloin ihanteellisin hetki raskauden yrittämiselle olisi hänelle. Suositukset voivat vaihdella eri lääkäreiden välillä, ja ne olisi yksilöitävä potilaskohtaisesti.
Lisäksi potilaat, jotka ovat emotionaalisesti epävakaita, eivät välttämättä ole psykologisesti valmiita tulemaan raskaaksi pian keskenmenon jälkeen. Näiden potilaiden kohdalla olisi keskusteltava ehkäisyvaihtoehdoista ja otettava ne käyttöön mahdollisen ei-toivotun raskauden estämiseksi. Ehkäisyn käyttö ja noudattaminen on suurempaa niillä potilailla, joille neuvotaan sen tärkeydestä misoprostolihoidon aloittamisen yhteydessä.2 Ehkäisyvalmisteet ja misoprostoli voidaan aloittaa samanaikaisesti ilman yhteisvaikutuksia.4
Johtopäätökset
Kun apteekkiin tuodaan misoprostoliresepti, se voi koskea joko tahdonalaista raskaudenkeskeytystä tai spontaania keskenmenoa. Termejä abortti ja keskenmeno saatetaan käyttää vaihtelevasti, joten on tarpeen kommunikoida, jotta ymmärretään, miksi potilas ottaa misoprostolia. Indikaatiosta riippumatta apteekkihenkilökunnan on tarjottava arvosteluvapaa ympäristö ja neuvottava potilaita lääkityksestä (ks. ”Potilaan ääni”). Näiden vuorovaikutustilanteiden tulisi alkaa antamalla potilaalle lohduttavia sanoja ja siirtyä misoprostolin käyttöön ja rohkaisemaan keskusteluun keskenmenosta. Noudattamalla näitä parhaita käytäntöjä farmaseutit voivat vaikuttaa niiden potilaiden emotionaaliseen hyvinvointiin, jotka saavat misoprostolia keskenmenon vuoksi.
- Lexicomp Online, Lexi-Drugs Online, Hudson, OH: Lexi-Comp, Inc.; 2015; 22.12.2014.
- Amerikkalaisen synnytyslääkäreiden ja naistentautien kongressi. Misoprostoli abortin jälkeiseen hoitoon. ACOG:n komitean lausunto. 2009;1-4: No 427.
- Prine LW, Macnaughton H. Office management of early pregnancy loss. Am Fam Physician. 2011;84:75-82.
- World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. 2nd ed. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70914/1/9789241548434_eng.pdf ?ua=1. Julkaistu 2012. Accessed February 5, 2015.
- Allen R, O’Brien BM. Misoprostolin käyttö synnytyksessä ja gynekologiassa. Rev Obstet Gynecol. 2009;2:159-168.
- Davis AR, Hendlish SK, Westhoff C, et al. Bleeding patterns after misoprostol vs surgical treatment of early pregnancy failure: results from a randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:31.e1-7.
- Unspoken Grief. http://unspokengrief.com. Päivitetty 5. helmikuuta 2015. Accessed February 5, 2015.
- American Pregnancy Association. Keskenmenon jälkeen: henkisesti selviytyminen. http://americanpregnancy.org/preg nancy-loss/miscarriage-surviving-emotionally. Päivitetty tammikuussa 2014. Accessed April 20, 2015.
- Miscarriage Support Group. http://miscarriage.support groups.com. Päivitetty 3. helmikuuta 2015. Accessed February 5, 2015.
- M.E.N.D. www.mend.org/support. Päivitetty 2013. Accessed April 20, 2015.
- Center for Loss in Multiple Birth, Inc. www.climb-sup port.org. Päivitetty 2015. Accessed April 20, 2015.