Patellofemoraalinen instabiliteetti

Määritelmä/kuvaus

Yleinen polvikivun ja polven toimintakyvyttömyyden syy on patellofemoraalinen instabiliteetti. Patellofemoraalinen instabiliteetti voidaan määritellä eri tavoin. Yksi tapa on, kun potilaalle on tapahtunut patellan traumaattinen sijoiltaanmeno. Se voi myös kuvata fyysisessä tutkimuksessa ilmenevää merkkiä, joka tarkoittaa patellan kykyä siirtyä ulos reisiluun trokleaarisesta urasta passiivisesti. Lisäksi patellofemoraalinen instabiliteetti voi olla oire, kun potilas tuntee, että polvi ”antaa periksi”. Tämä tunne syntyy, kun patella liukuu ulos trokleaarisesta urasta. Se sijaitsee nelipäisen reisiluun ja patellajänteen muodostamassa kompleksissa. Patellofemoraalinivel muodostaa reisiluun trokilean kanssa niveltymisen kautta erittäin monimutkaisen kokonaisuuden, joka saattaa aiheuttaa nivelen epävakautta. Patellofemoraalinivelen stabiliteetti on monitekijäinen, ja se voidaan luokitella staattisiin ja dynaamisiin stabilisaattoreihin.

Staattiset stabilisaattorit:

• Mediaalipuolella on kolme ligamenttia: Mediaalinen patellofemoraalinen ligamentti (MPFL), patellomeniskalinen ligamentti (MPML) ja patellotibiaalinen ligamentti (MPTL): Nämä ovat ensisijaisia nivelsiderakenteita, jotka rajoittavat patellan lateraalista liikettä, joista MPFL on tärkein. MPFL on vastus medialis obliquus -lihaksen (VMO) syvän verkkokalvon pinnan jatke. Se kulkee poikittain patellan mediaalireunan proksimaalisen puoliskon ja reisiluun välissä mediaalisen epikondyylin ja adduktiokyhmyjen välissä ja muodostaa toisen kerroksen pinnallisen mediaalisen retinaculumin ja kapselin välissä.
• Lateraalipuolen anatomia on monimutkaisempi:

1. Vastus lateralis (anteriorinen) ja pinnallinen vino retinaculum (kauempana posteriorisesti) ovat osa pinnallista.
2. Syvä kerros peilaa mediaalisia rakenteita ja koostuu lateraalisesta patellofermoraalisesta ligamentista (LPFL), syvästä poikittaisesta retinaculumista ja patellotibiaalisesta ligamentista (LPTL).
3. LPTL kiinnittyy suoraan patellan distaaliseen napaan ja lähettää kuituja sekä lateraaliseen meniskiin että alla olevaan sääriluun. LPFL ei ole kiinnittynyt suoraan reisiluuhun, vaan epäsuorasti iliotibial bandin (ITB) proksimaalisten ja distaalisten kiinnikkeiden kautta. Näin ollen ITB:n (dynaamisen stabilisaattorin) kireys vaikuttaa lateraalisten retinakulaarirakenteiden päättelemään lateraaliseen stabiliteettivoimaan.

• Mediaalisen ja lateraalisen retinakulaarirakenteen’ ovat tehokkaimmillaan 20°:n fleksiossa ja täydessä ekstensiossa, jolloin patellofemoraalinivel on haavoittuvimmillaan muiden stabiloivien rakenteiden tarjoaman vastuksen puutteen vuoksi.
• Trokleaarinen geometria: Troklean muoto on kovera. Kun patella astuu trokleaan, se mahdollistaa patellofemoraalinivelen luontaisen stabiliteetin.
• Patellan geometria: Patella on kupera, ja tämä kongruenssi patellan ja trochlean välillä antaa patellofemoraalinivelelle jonkinlaisen rajoituksen. Kun polvi alkaa taipua, ensimmäinen kosketusalue on patellan distaalinen ja lateraalinen fasetti. Kun fleksio jatkuu, patellan nivelpinnan kosketusalue siirtyy proksimaalisemmaksi, kunnes syvään fleksioon päästään, jolloin mediaalinen fasetti on saanut kosketuksen.
• Patellan korkeus: Patellan korkeus vaikuttaa myös patellofemoraalinivelen vakauteen. Patellan kiinnittyminen riippuu täysin patellan korkeudesta.
• Raajojen linjaus: Nelilihaksen vedon ja patellajänteen akselin välinen kulma (Q-kulma) on erittäin tärkeä. Miehillä kulma on 8-10° ja naisilla 15 ± 5°.

Dynaamiset stabilisaattorit:

• Qudriceps on patellan dynaaminen stabilisaattori. Patellaa käytetään biomekaanisena vipuna, joka suurentaa quadricepsin polven ojennuksessa aiheuttamaa voimaa.
• Patella myös keskittää quadricepsin divergentit voimat ja välittää reisiluun ympärillä olevan jännityksen patellajänteeseen.

Epidemiologia /Etiologia

Patellofemoraalinen instabiliteetti voi kehittyä kahdella tavalla patellan sijoiltaanmenon seurauksena. Se voi kehittyä polvilumpion traumaattisen sijoiltaanmenon jälkeen, jossa polvilumpion mediaaliset stabilisaattorit venyvät tai repeävät, mikä voi lopulta johtaa patellan toistuviin sijoiltaanmenoihin. Toinen tapa johtuu polvinivelen anatomisesta poikkeavuudesta.

Patellofemoraalinivelen krooninen instabiliteetti ja toistuvat sijoiltaanmenot voivat johtaa eteneviin rustovaurioihin ja vaikeaan niveltulehdukseen, jos niitä ei hoideta asianmukaisesti

Patellan sijoiltaanmeno trauman jälkeen

Akuutin traumaattisen patellan sijoiltaanmenon osuus kaikista polvivammoista on noin 3 %. Patellan akuutin sijoiltaanmenon johtava mekanismi on polven fleksio sisärotaatiolla istutetulla jalalla, jossa on valgus-komponentti. Tämä on 93 prosenttia kaikista tapauksista. Yksi yleisimmistä akuutteihin, primaareihin, traumaattisiin patellan sijoiltaanmenoihin liittyvistä löydöksistä on polven hemarthroosi, joka johtuu patellan mediaalisten ligamenttistabilisaattoreiden repeämästä. Tämä aiheuttaa verenvuotoa nivelväleihin, mikä johtaa turvotukseen ja mustelmien muodostumiseen polvilumpion ympärille. Polvinivelen vuotaminen on myös tyypillinen löydös polvilumpion sijoiltaanmenon jälkeen. Tämä voi aiheuttaa voimakasta kipua ja rajoittaa kliinistä tutkimusta.

Traumaattinen polvilumpion sijoiltaanmeno on tyypillisesti seurausta urheiluvammasta, ja noin 2/3 tapauksista esiintyy nuorilla, aktiivisilla alle 20-vuotiailla potilailla. Jos kyseessä on traumaattinen sijoiltaanmeno, konservatiivinen hoito voi olla suositeltavampaa, vaikka lähes puolet potilaista, joilla sijoiltaanmeno tapahtuu ensimmäistä kertaa, kärsii uusista sijoiltaanmenoista. Koehenkilöille voi jopa kehittyä patellan instabiliteetti, (epäspesifinen) kipu, patellofemoraalinen niveltulehdus tai jopa krooninen patellofemoraalinen instabiliteetti, riippuen anatomisen vaurion esiintymisestä ja vakavuudesta.

Patellan sijoiltaanmeno, jolla on erityinen toiminnallinen tai anatominen syy

Patellan sijoiltaanmenoon, jolla ei ole akuuttia polven peräpään tulehdusta, ja jotka ovat pääasiassa toistuvia sijoiltaanmenoja, voi liittyä patellofemoraalisen nivelen poikkeavuuksia. Näihin poikkeavuuksiin kuuluvat trokleaarinen dysplasia, patella alta ja sääriluun tuberositeetin lateralisaatio (sääriluun tuberculumin ja trokleaarisen uran liiallinen lateraalinen etäisyys toisistaan). Nämä ovat anatomisesta syystä johtuvien sijoiltaanmenojen ensisijaisia syitä.

Tärkeitä sekundaarisia patellofemoraalista instabiliteettia aiheuttavia tekijöitä ovat femorotibiaalinen malrotaatio, genu recurvatum (hyperextendoitunut polvi) ja Ehlers-Danlosin oireyhtymästä ja Marfanin oireyhtymästä johtuva ligamenttinen löysyys.

Tuntomerkit/kliininen esitys

Potilaat kokevat etummaista polvikipua ja mekaanisia instabiliteettikohtauksia. Kipua voivat pahentaa toiminnot, kuten portaiden ylös- ja alaslasku, urheilulajit, kuten juoksu, hyppiminen ja hyppiminen, sekä suunnanmuutokset. Toiminnallisessa arvioinnissa potilas saattaa kamppailla patellan hallinnan kanssa, mikä johtaa patellan vetämiseen pois keskilinjasta, joten tämän arvioimiseksi on tarkkailtava, mitä patellalle tapahtuu staattisten ja dynaamisten liikkeiden, kuten kyykistymisen/keuhkoilun, aikana.

Riskitekijät

• Riittämätön syvä nivelpinta (troklean dysplasia)
• Riittämätön etäisyys sääriluun tuberositeetin ja troklean louhoksen välillä
• MPFL:n vajaatoiminta
• Patella alta (kytkeytyminen trokleaan ei tapahdu polven fleksion alkuvaiheessa, mikä voimistaa patellofemoraalinivelen epävakautta)
• Polven valgus: lisääntynyt Q-kulma voi vaikuttaa patellan seurantaan.
• Riittämätön VMO
• Mediaalisen retinaculumin vaurio

Differentiaalidiagnoosi

• Patellan sijoiltaanmeno: Se voi tapahtua suorana traumaattisena tapahtumana (patellan akuutti sijoiltaanmeno) potilaalla, jolla patellan linjaus on normaali. Se voi tapahtua myös potilaalla, jolla on ennestään virheasento, erityisesti jos lähtötilanteessa on merkittävä subluksaatio.

• Patellan subluksaatio: Kun patella on ohimenevästi tai pysyvästi mediaalisesti tai lateraalisesti normaaliin liikerataansa nähden, patella voi niveltyä epänormaalisti. Subluksaatioon tai lateraaliseen translaatioon liittyy patellan ohimenevä lateraalinen liike. Yleensä se tapahtuu varhain polven taivutuksessa, jolloin potilas tuntee kipua tai epävakautta. Tämä patellan subluksaation muoto on pikemminkin patellan toistuva sijoiltaanmeno. On tärkeää erottaa toisistaan tämä patellan epänormaalin linjauksen muoto ja kallistus.
  Subluksaatiotyypit:
  – Vähäinen toistuva subluksaatio
  – Suuri toistuva subluksaatio
  – Pysyvä lateraalinen subluksaatio

• Patella Alta

Diagnostiset toimenpiteet

Patellan instabiliteetti diagnosoidaan tavallisesti kattavan anamneesin perusteella, jossa selvitetään potilaan oireet ja tehdään objektiivinen toiminnallinen arvio polvesta. Mahdollisten rakenteellisten puutteiden poissulkemiseksi voidaan tehdä lisätutkimuksia, kuten magneettikuvaus ja ultraäänikuvantaminen. Patellofemoraalinen instabiliteetti voidaan tutkia myös lateraaliröntgenkuvauksella tai tietokonetomografialla. Jos kyseessä on trochlean dysplasia, lääketieteellisissä kuvissa näkyy erilaisia fleksiokulmia ja polven varusliikkeet ovat rajoittuneet. Tietokonetomografiakuvauksista saadaan paremmat kuvat kuin magneettikuvauksista. Sivusuunnassa tehtävällä röntgenkuvauksella voidaan saada tietoa patellan korkeudesta ja siitä, onko kyseessä trochlea dysplasia.

Tulosmittarit

Tässä tilassa voidaan käyttää monia tulosmittareita. Tällä hetkellä COMETissa ei ole erityisiä suosituksia, joten kliinikon tehtävänä on kliinisesti perustella, mikä lopputulosmittari olisi sopivin esimerkiksi hänen potilaalleen:

• Anterior Knee Pain Scale
• Lower Extremity Functional Scale
• Pain Assessment Scales
• Numeric Pain Rating Scale

Examination

Ensimmäinen diagnostinen vaihe on yksityiskohtainen anamneesi. Se on tärkein vihje oikean diagnoosin tekemiseksi. Toinen diagnostinen vaihe on huolellinen, täydellinen ja olennainen fyysinen tutkimus. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on toistaa oireet (kipu/epävakaus) ja paikantaa kivulias alue. Paikannus voi osoittaa, mikä rakenne on vahingoittunut, ja se on todella hyödyllinen diagnoosin laatimisessa ja hoidon suunnittelussa.

Keskeiset tutkimuskohdat ovat;

• Akuutin sijoiltaanmenon arviointi: Deformiteetti ja turvotus, jotka voivat peittää patellan pysyvän lateraalisen subluksaation
• Alaraajan linjaus koronaali-, sagittaali- ja aksiaalitasossa.
• Todisteet nivelen hyperlaksiteetista: Mitattuna Beightonin hypermobiliteettipisteytyksellä.
• Q-kulman mittaaminen: Q-kulman kasvu johtaa lisääntyneeseen valgusvektoriin. Tämä liittyy lisääntyneeseen instabiliteettiriskiin, joka johtuu enemmän lateraalisesti suuntautuneista voimista.
• Patellan tunnustelu: Se voi paljastaa palpoitavan vian patellan mediaalisessa reunassa ja arkuutta MPFL:n kulkua pitkin tai sen kiinnityskohdassa.
• Patellan liukutesti: Tätä testiä käytetään epävakauden arviointiin. Patellan mediaalinen/lateraalinen siirtymä, joka on suurempi tai yhtä suuri kuin 3 kvadranttia, on tässä testissä sopusoinnussa epäpätevien lateraalisten/mediaalisten pidäkkeiden kanssa. Lateraalinen patellan instabiliteetti on yleisempi kuin mediaalinen instabiliteetti.
• Fairbanksin patellan kiinnitystesti: Se on positiivinen, kun lateraalisen patellan sijoiltaanmenon yhteydessä esiintyy kipua ja lihasten puolustussupistusta 20°-30° polven fleksiossa. Positiivinen testi osoittaa, että lateraalinen patellan instabiliteetti on tärkeä osa potilaan ongelmaa. Testi voi olla niin positiivinen, että potilas vetää jalkaa taaksepäin, kun terapeutti lähestyy polvea kädellään, mikä estää kosketuksen, tai potilas tarttuu terapeutin käteen. → 100 % herkkyys, 88,4 % spesifisyys ja kokonaistarkkuus 94,1 %
• Patellar-gravel-testi ja J-merkki-testi: Testaa patellan dynaamista seurantaa, mutta ne ovat epäspesifisiä ja niiden on todettu puuttuvan useimmissa instabiliteettitapauksissa.

Lääkehoito

Non-operatiivista hoitoa yritetään yleensä 3-6 kuukauden ajan. Jos tämä ei onnistu, harkitaan kirurgisia vaihtoehtoja
Katsauksessa, jossa arvioitiin primaarisen tai toistuvan patellaluun sijoiltaanmenon hoidossa tehtyjen kirurgisten toimenpiteiden kliinisiä ja radiologisia tuloksia verrattuna ei-kirurgisiin toimenpiteisiin, ei löytynyt riittävästi laadukasta näyttöä, joka olisi vahvistanut eron molempien toimenpidetyyppien välillä. (näytön taso 1a)

Kirurgiset toimenpiteet

• Lateral-release: Tämän toimenpiteen tavoitteena on vapauttaa kireät lateraaliset nivelsiteet, jotka vetävät polvilumpiota urastaan aiheuttaen lisääntynyttä painetta rustoon ja sijoiltaanmenoa. Tämän vuoksi polvilumpion tiukasti kiinni pitäviä nivelsiteitä leikataan artroskoopilla (näyttöaste 4)
• MPFL-rekonstruktio: Tässä toimenpiteessä repeytynyt MPFL poistetaan ja rekonstruoidaan siirtotekniikalla. Siirteet otetaan yleensä polven takaosassa sijaitsevasta Hamstring-jänteestä, ja ne kiinnitetään patella-jänteeseen ruuveilla. Siirteet otetaan joko samoilta henkilöiltä (autograft) tai luovuttajalta (allograft). Tämä toimenpide tehdään myös artroskoopin avulla. (Näyttöaste 4)
• Sääriluun tuberculumin oikaisu tai siirto: Sääriluun tuberculum on patella-jänteen alapuolella oleva luinen kiinnike, joka istuu sääriluun päällä. Jos sääriluun tuberculum on kiertynyt liikaa, tarvitaan leikkaus sen asettamiseksi parempaan asentoon. Tässä toimenpiteessä sääriluun tuberculum siirretään kohti keskustaa, joka sitten kiinnitetään uudelleen kahdella ruuvilla. Ruuvit pitävät luun paikallaan, nopeuttavat paranemista ja estävät patellan liukumisen ulos urasta. Tämä toimenpide tehdään myös artroskoopin avulla.
• Siinä harvinaisessa tapauksessa, että patellan ura (trokleaarinen ura) on liian matala: tähän voidaan joutua puuttumaan leikkauksella uran syventämiseksi. Samoin harvinaisessa tilanteessa, jossa polvilumpio istuu liian korkealla polvessa, voidaan tarvita leikkausta polvilumpion laskemiseksi normaalimpaan asentoon, jotta se istuu paremmin urassaan
• Sivusiteen nivelsidevammat (usein yhdessä ACL:n ja/tai PCL:n vamman kanssa), jotka syntyvät polven sijoiltaanmenon seurauksena, ovat melko harvinaisia verrattuna muihin polven nivelsidevammoihin. Lisäksi näiden vammojen akuuttihoitoon liittyy kiistoja. Useimmat kirjoittajat ovat kuitenkin yhtä mieltä siitä, että nämä vammat on hoidettava kirurgisesti kolmen viikon kuluessa.

Lateraalisivun nivelsidevamman korjaustekniikkaa kuvataan ”en masse” -kirurgisena korjauksena. (näytön taso 4) Tämä toimenpide tehdään pitkittäisen viillon kautta sääriluun kyhmystä sääriluun päähän siten, että lateraalisivu paljastetaan kirurgisesti distaalisesti proksimaalisesti.

”en masse” -lähestymistapaa hyödynnetään parantavan massan rakenteiden välisen vahvan yhteyden vuoksi. Näin ollen ”en masse” -tekniikka antaa kirurgille mahdollisuuden hyödyntää elimistön paranemisreaktiota tällä alueella sen sijaan, että jokainen lateraalisivun nivelsiteiden komponentti korjattaisiin yksitellen.

Postoperatiivinen hoito:

Jos polven irtokappaleiden poistamiseksi polvesta sijoiltaanmenon jälkeen tehdään tähystysleikkaus (artroskooppia), toipuminen on suhteellisen nopeaa eikä poikkea juurikaan muusta kuin ei-operatiivisesta hoidosta. Fysioterapia on tarpeen muutaman kuukauden ajan, jotta potilaat voivat palauttaa liikelaajuutensa ja voimansa.

Patellaa stabiloivassa leikkauksessa potilaan toipuminen kestää paljon kauemmin, koska nämä toimenpiteet vaativat tyypillisesti suuremman avoleikkauksen. Leikkauksen jälkeen nivelsiteen korjauksen tai rekonstruktion on parannuttava. Jos sääriluun kyhmyyn tehdään luuleikkaus, tarvitaan myös aikaa, jotta luut voivat parantua yhteen. Vaikka se vaihtelee suoritetun leikkauksen mukaan, toipuminen näistä toimenpiteistä kestää yleensä useita kuukausia.

Fysioterapian hoito

Ei ole vielä päästy yksimielisyyteen siitä, onko patellaluun sijoiltaanmenon jälkeen suositeltavampaa kirurginen vai konservatiivinen hoito(todistusnäytön taso 1a) Tämän arvioimiseksi tarvitaan lisää tutkimusta. Joka tapauksessa sekä konservatiivisessa että kirurgisessa hoidossa tarvitaan fysioterapiaa.

Kirurginen hoito akuutin patellaluun sijoiltaanmenon jälkeen

Polven ensimmäisen sijoiltaanmenon jälkeen immobilisaatiojakso on aiheellinen. Tämä on tarpeen pehmytkudosten, erityisesti polven mediaalipuolen tukirakenteiden, paranemiseksi. Immobilisaatiovaihtoehtoja on useita: sylinterikipsi, posteriorinen lastoitus, tukivarsi tai teippi. Vielä ei ole päästy yksimielisyyteen siitä, kumpi immobilisaatiotyyppi on tarkoituksenmukaisempi.(Näyttöön oikeuttava taso 2b) (Näyttöön oikeuttava taso 1b) (Näyttöön oikeuttava taso 3a)

Immobilisaation kesto voi vaihdella immobilisaation puuttumisesta kuuteen viikkoon. Optimaalista kestoa ei ole vielä määritelty.(level of evidence 2a) Useimmiten käytetään kahdesta kolmeen viikon immobilisaatiota.(level of evidence 1a) (level of evidence 2b) On tärkeää pitää immobilisaatioaika mahdollisimman lyhyenä, koska immobilisaatiolla voi olla joitakin haitallisia vaikutuksia nivelsiteiden lujuuteen, nivelrustoon ja se voi aiheuttaa nivelsiteiden luisen lähtökohdan pitkäaikaista heikkoutta.(todistusaineiston taso 1b) (todistusaineiston taso 2b) (todistusaineiston taso 2b) Tämä saattaa johtaa lihasatrofiaan, fleksiovajeeseen ja mahdollisesti huonoon (lyhytaikaiseen) toiminnalliseen tulokseen. (Näyttöaste 3a) (Näyttöaste 1b) Siksi kuntoutus on aloitettava mahdollisimman pian.

Varhainen mobilisaatio aloitetaan suljetun ketjun harjoitteilla ja passiivisella mobilisaatiolla. (Näyttöaste 1b) Akuuttijaksolla tehdään nelipäisen nelipäisen lihaksen asentoharjoitteita ja kolme sarjaa 15-20 suoraa jalan nostoa neljä-viisi kertaa päivässä. Jäätä käytetään 20 minuutin ajan kahden tai kolmen tunnin välein turvotuksen vähentämiseksi. (Näyttöaste 2b) Esimerkkejä suljetun ketjun harjoitteista ovat seinäsarjat (potilas kyykistyy noin 40°:n kulmaan pitäen selkänsä litteänä seinää vasten 15-20 sekunnin ajan, yhteensä 10-15 toistoa), sivuttais- ja eteentaivutusharjoitukset, lyhytkaariset jalkojen punnerrukset, paikallaan seisovan polkupyörän ja askelmittarin harjoitukset. On tutkittu paljon sitä, pitäisikö keskittyä VMO:n harjoittamiseen, mutta ei ole näyttöä siitä, että tämä parantaisi merkittävästi patellan stabiliteettia.

Nelipäisen nelipäisen lihaksen harjoittelun lisäksi Hamstring-lihaksen ja articular retinaculum -nivelkierukan venyttely tulisi sisällyttää kuntoutusohjelmaan kuukauden kuluttua traumasta. (näytön taso 2b) Myös potilasvalistuksen tulisi olla osa terapiaa. Potilaan tulisi saada kotiharjoitteita, joita hänen tulisi tehdä säännöllisesti.
Urheilijoita on ohjattava prosessissa, jotta he voivat palata vammaa edeltävälle tasolle tai jopa korkeammalle. Onnistuakseen kuntoutusohjelmaan on sisällytettävä erityisiä harjoituksia. Quadriceps-lihaksen lisäksi myös lantion stabilisaattoreiden ja lateraalisten vartalolihasten on saatava takaisin voima ja dynaaminen stabiliteetti.(Näyttöaste 4)

Voidakseen palata urheilun pariin seuraavien kriteerien tulisi täyttyä useimmiten kuuden viikon kuluttua vammasta:

• Kivun puuttuminen
• Ei effuusiota
• Täydellinen liikelaajuus: liikelaajuus on useimmiten palautunut kuuden viikon kuluttua, kun harjoituksia tehdään. (näytön taso 4) Jos näin ei tapahdu, täyttä liikelaajuutta ei välttämättä saada takaisin (näytön taso 2a)
• Symmetrinen voima: Voima voi palautua edellä mainituilla quadriceps-harjoituksilla. Vaativissa urheilulajeissa raajojen symmetriaindeksin (LSI) tulisi olla vähintään 90 %. (näytön taso 5)
• Dynaaminen stabiliteetti: erinomaisen dynaamisen alaraajavakauden saavuttamiseksi harjoitusohjelmaan olisi sisällytettävä leikkausliikkeitä, sivuhyppyjä ja äkillisiä suunnanmuutoksia sisältäviä harjoitteita, ja ne olisi suoritettava erilaisilla alustoilla.(näytön taso 4)
• Loppuvaiheessa terapiaa hallitsevat lajikohtaiset harjoitteet, kuten plyometriset ja laskeutumisstrategiat hyppyläisurheilulajeissa, yhden jalan stabiliteetti aineellisissa taidoissalajeissa, leikkausliikkeitä sisältävät liikeradat ja kääntyminen tiimityyppisissä urheilulajeissa, sekä propriotseptio, sivuttaisstabiilisuus ja laskeutumismahdollisuudet laskettelussa. (näytön taso 4)

Sen arvioimiseksi, täyttyvätkö edellä mainitut kriteerit, voidaan käyttää apuna seuraavia testejä:

• Yhden jalan kyykky: dynaamisen stabiliteetin arviointiin. Tämä testi voi toimia myös harjoituksena, osana ohjelmaa.
  Toteutus: Kyykky yhdellä jalalla (vertaa molempia jalkoja). On kiinnitettävä huomiota siihen, että polvi ei mene valgusliikkeeseen ja pysyy jalkaterän yläpuolella. Lantion on pysyttävä vakaana (ei pudotusta tai kääntymistä).(Näyttöaste 4)
• Star Excursion Balance Test (SEBT): arvioi dynaamista stabiliteettia
• Pudotushyppytesti: arvioi laskeutumisen hallintaa. Tämä on tärkeää urheilulajeissa, joissa vaaditaan laskeutumista hypyistä (esim. koripallo, lentopallo jne.)
  Toteutus: potilas putoaa laatikosta ja laskeutuu molemmille jaloille, jonka jälkeen hän hyppää suoraan mahdollisimman korkealle toisen kerran. Kiinnitetään huomiota vastaanoton symmetrisyyteen, molempien polvien linjaukseen, hidastuvuuteen ja iskunvaimennuskykyyn.(näyttöön oikeuttava taso 4)(näyttöön oikeuttava taso 2b)
• Sivuhyppytesti: Arvioidaan nopeutta, ketteryyttä, lihaskoordinaatiota, raajojen linjausta, vartalon stabiliteettia ja hallintaa suunnanvaihdossa.(näyttöön oikeuttava taso 4)
  Toteutus: Potilas hyppää yhdellä jalalla niin usein kuin mahdollista 30 sekunnin ajan kahden 40 cm:n etäisyydellä olevan viivan välissä.(level of evidence 4)

Potilas on tehnyt niitä mielellään myös terapian alussa, jotta edistyminen voidaan rekisteröidä terapian aikana ja sen jälkeen. Testin kuvaaminen voisi olla hyödyllistä. Näin testiä on helpompi analysoida, antaa palautetta ja valita uusia harjoituksia heikoille kohdille.

Patellan toistuvan sijoiltaanmenon jälkeinen ei-kirurginen hoito

Kirurgiaa ei välttämättä tarvita potilailla, joilla on patellofemoraalinen virheasento tai patellan relaksaatio. Riittävät tulokset voidaan saavuttaa konservatiivisella harjoitushoito-ohjelmalla. Kuntoutusohjelmassa on erittäin tärkeää vahvistaa quadriceps-lihasta ja VMO:ta. On suositeltavaa noudattaa ohjelmaa, joka on samanlainen kuin akuutin sijoiltaanmenon jälkeen noudatettu ohjelma, mutta jossa on enemmän vastusharjoitteita. Tämä ohjelma voidaan myös aloittaa varhain. Lisäksi patellan stabilointituki voi auttaa ehkäisemään kroonista toistuvaa subluksaatiota.

Kohtainen postoperatiivinen hoito

Polven sijoiltaanmenoleikkauksen tärkeä osa-alue on postoperatiivinen kuntoutus.

• Hoito posterolateraalikulman korjauksen jälkeen:

Polvi asetetaan Jonesin sidokseen ja polvilumpio lukitaan 30°:n asentoon kahden viikon ajaksi haavan paranemisen edistämiseksi ja peroneushermon ja polvilumpion valtimon rasituksen minimoimiseksi. Aktiiviset quadriceps-harjoitukset aloitetaan välittömästi. Varhainen suojattu liikelaajuus on tärkeää nivelrikon ehkäisemiseksi. Kun molemmat ristisiteet ovat revenneet, polven fleksio suoritetaan makuuasennossa sääriluun takaosan notkahduksen minimoimiseksi.(Level of Evidence : 5)

• Hoito proksimaalisen realignmentin ja MPFL:n rekonstruktion jälkeen:

Potilaita rohkaistaan yleensä kantamaan painoa polven immobilisaattorissa tai saranoidussa polvitaipeessa lukittuna ojennukseen enintään 2 viikkoa postoperatiivisesti. 2-6 viikkoa postoperatiivisesti potilaat voivat suorittaa polven aktiivista ja passiivista liikelaajuutta 0°:sta 90°:een. Kolmen viikon kuluttua postoperatiivisesti suositellaan suljetun ketjun nelipäisen nelipäisen lihaksen vahvistusharjoituksia, ja tämä voi siirtyä avoimen ketjun harjoituksiin kolmen kuukauden kuluttua postoperatiivisesti. Tämän jälkeen potilaat voivat vähitellen palata kontaktilajeihin ja mahdollisesti palata kontaktilajeihin 4-6 kuukautta postoperatiivisesti.(näytön taso 2b)

• Hoito sääriluun tuberculumin anterior-medialisaation (Fulkersonin osteotomia) jälkeen:

Kuntoutukseen kuuluu yleensä suojattu painon kantaminen kainalosauvojen ja polven immobilisaattorin avulla 4 viikon ajan postoperatiivisen murtumariskin vähentämiseksi. 4-6 viikon kuluttua voidaan aloittaa suljetun ketjun nelipäisen nelipäisen lihaksen vahvistusharjoitukset, jolloin odotetaan täydellistä toipumista 3-4 kuukauteen mennessä. Potilaan tulisi lykätä juoksemista ja voimakkaampia toimintoja 8-12 kuukauteen postoperatiivisesti, jotta luun paraneminen olisi mahdollisimman tehokasta (näytön taso 4)

• Hoito leikkauksen jälkeen polven sijoiltaanmenosta johtuvien lateraalisten sivusidevammojen jälkeen ja kuntoutus polven symmetriamallilla (Knee Symmetry Model, KSM):

Käyttäessään KSM-mallia ACL:n postoperatiivisessa kuntoutuksessa hoidon perimmäisenä tavoitteena on polvien symmetrian palauttaminen. Liikelaajuudesta ja voimasta tulee ensisijaisia tavoitemittareita.

Potilaat voivat jo ensimmäisen viikon vuodelevon jälkeen jatkaa normaaleja päivittäisiä toimintoja. Täyttä painon kantamista immobilisaattorin kanssa kannustetaan, ja kainalosauvoja käytetään vain tukena tai tasapainottamiseen, kunnes potilas pystyy kävelemään mukavasti ilman niitä. Kun potilas pystyy osoittamaan, että hän pystyy hallitsemaan jalkojaan hyvin aktivoimalla nelipäisen reisilihaksen ja nostamalla jalkojaan suoraksi, jalkojen immobilisaattori poistetaan. Joissakin tapauksissa yhteisen peroneushermon vaurio voi johtaa jalkaterän pudotukseen.

Jatkuvan passiivisen liikkeen (CPM) kone aloitetaan välittömästi leikkauksen jälkeen. (esim. passiivinen venytys, kantapään liuku ja fleksioharjoitus oman liikelaajuuden arvioimiseksi )
Voimatestaus tehdään 2 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Tämä sisältää avoimen kineettisen ketjun (OKC) isokineettisen testauksen nopeuksilla 180 ja 60 ° sekunnissa, isometrisen jalan puristustestin ja tarvittaessa yhden jalan hyppytestin.

Paluu urheiluun voi tapahtua vasta sitten, kun potilas on saavuttanut tavoitteet, kuten hyvän stabiliteetin, bilateraalisesti symmetrisen liikelaajuuden ja voiman, ja hän viihtyy hyvin toimintansa vaativuuden kanssa. Yleensä potilaat palaavat urheiluun polven lateraalisen sivusiteen nivelsiteen korjauksesta 4-6 kuukauden kuluttua leikkauksesta.

Potilaat etenevät omien ainutlaatuisten paranemiskykyjensä ja etenemisen mukaisesti. Ensimmäiset postoperatiiviset tavoitteet ovat turvotuksen ja turvotuksen estäminen. Symmetrisen liikelaajuuden ja voiman palautuminen saavutetaan potilaan sietokyvyn mukaan (näyttöön perustuva taso 4)

Kliinisesti merkityksellinen pohja

Patellofemoraalinen instabiliteetti on seurausta polvilumpion virheasennosta trokleaarisessa urassa, jonka aiheuttavat polvilumpion mediaalisten polvilumpion stabilisaattoreiden (traumaattiset) venähdykset tai repeämät tai polvinivelen anatomiset anomaliat. Ensisijaisesti aloitetaan konservatiivinen, ei-operatiivinen harjoitushoito, jossa päätavoitteena on quadriceps-lihaksen vahvistaminen. Lähes puolet potilaista, joilla on ensimmäinen sijoiltaanmeno, kärsii uusista sijoiltaanmenoista. Patellofemoraalinivelen krooninen epävakaus ja toistuvat sijoiltaanmenot voivat johtaa eteneviin rustovaurioihin ja vaikeaan niveltulehdukseen, jos niitä ei hoideta asianmukaisesti. Näissä tapauksissa voidaan valita operatiivinen toimenpide. Leikkauksen jälkeinen fysioterapiahoito riippuu siitä, millainen leikkaus on tehty.