Bidenin ja Harrisin terveydenhuoltoa koskevassa ehdotuksessa tarjotaan julkista vaihtoehtosuunnitelmaa vakuuttamattomille ja niille, jotka pitävät sitä parempana kuin vaihtoehtoja, joihin he ovat oikeutettuja. Kannatamme voimakkaasti Biden-Harrisin julkisen vaihtoehdon suunnitelman piirteitä ja periaatteita vakuutusturvan laajentamiseksi, mutta katsomme, että sen ei pitäisi perustua perinteiseen maksulliseen palvelumaksumalliin. Pitkän kokemuksen perusteella tiedämme, että maksu palvelua vastaan -malli edistää enemmän hoitoa, mutta se ei edistä, tue, tunnista tai palkitse parempaa hoitoa.
Yhdysvaltojen terveydenhuoltojärjestelmä tarvitsee maksumallia, joka edistää, tukee, mittaa ja palkitsee parempaa hoitoa, joka paranee jatkuvasti. Meidän on maksettava palveluntarjoajille, palveluntarjoajaverkostoille ja hoitojärjestelmille etukäteismaksuja siitä, että ihmiset pysyvät terveinä. Meidän on maksettava palveluntarjoajille tiimeinä ennalta määritetty riskikorjattu summa henkilöä kohden kuukaudessa, mikä tarjoaa sairaaloille ja lääkäriorganisaatioille ennustettavan tulovirran ja kannustimia hoidon jatkuvaan parantamiseen. Kutsumme tätä paremman hoidon suunnitelmaksi. Se perustuu nykyisen Medicare Advantage -ohjelman (MA) menestykseen, hoidon parantamiseen tähtääviin lähestymistapoihin sekä korkeaan asiakasuskollisuuteen ja -tyytyväisyyteen. Keskustelemme Better Care Plan -ohjelman eduista, toteamme, että sen avulla voidaan tarjota laadukkaampaa hoitoa pienemmillä kustannuksilla kuin maksullisiin palveluihin perustuvilla malleilla, ja tuomme esiin muutamia sen täytäntöönpanoon liittyviä kysymyksiä.
Paremman hoidon suunnitelman tärkeimmät edut
Paremman hoidon suunnitelmalla olisi seuraavat merkittävät edut verrattuna mihin tahansa maksulliseen palveluun perustuvaan kattavuusehdotukseen:
- Kannustimet jatkuvasti parempaan näyttöön perustuvaan hoitoon, jossa painotetaan ennaltaehkäisyä;
- Kannustimet innovaatioihin uusien hoitomallien kehittämiseksi; ja,
- Palveluntarjoajien kassavirta ja ennakoitavissa olevat tulot aikana, jolloin COVID-19 ja muut vastaavat tapahtumat uhkaavat vakavasti monien palveluntarjoajien taloudellista elinkelpoisuutta.
Riskikorjatun kuukausittaisen jäsenkohtaisen summan maksaminen ennakkoon vakuutettujen terveyden ylläpitämiseksi, palauttamiseksi ja parantamiseksi aktivoi lääkäreiden ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten luontaista motivaatiota tarjota parasta nykyistä näyttöä ja kliinistä harkintaa. Tällainen maksu luo palveluntarjoajille ”terveysbudjetin”, jonka avulla he voivat työskennellä potilaiden kanssa ennaltaehkäisevästi, kannustaa heitä hyvinvointiin tähtäävään käyttäytymiseen ja tarjota tarvittaessa näyttöön perustuvaa hoitoa. Luonnollinen seuraus siitä, että maksua ei makseta jokaisesta annetusta hoidosta, on se, että käyntejä, testejä, toimenpiteitä, palveluja ja sairaalahoitoja, joita ei tarvita ja jotka eivät tuo lisäarvoa, ei enää tarvita. Laajemman maksuperiaatteen tavoitteena on pitää potilaat turvassa haitoilta, koska palveluntarjoajat hyötyvät taloudellisesti, kun potilaat välttyvät haitoilta.
Jäsenkohtainen riskikorjattu kuukausittainen ennakkomaksu määritellyn vakuutettujen ryhmän hoidosta luo myös kannustimia innovaatioille ja uusien hoitomallien kehittämiselle. Kun ei enää tarvitse huolehtia siitä, kuinka monta hoitokappaletta on tuotettava ollakseen taloudellisesti elinkelpoinen, hoitoa voidaan vapaasti suunnitella uudelleen tavalla, joka vastaa parhaiten potilaiden tarpeita. Esimerkkeinä voidaan mainita puhelin- ja videokäyntien lisääminen (etälääketiede), potilasohjaajien, hoidon siirtymävaiheen ohjaajien ja lähihoitajien käyttö, farmaseuttien lisääminen hoitotiimin jäseniksi auttamaan lääkityksen noudattamisessa, sairaalasta kotiin vietävien ohjelmien kehittäminen ja muut vastaavat innovaatiot. Kukin näistä innovaatioista tuottaa koordinoidumpaa ja integroidumpaa hoitoa. Kaikkia tehostetaan käyttämällä sähköisiä terveyskertomuksia, jotka helpottavat potilaiden ja palveluntarjoajien välistä tietojen ja tietämyksen jakamista. Maksajien maksullisuusrajoitukset ja palveluntarjoajien kassavirtatarpeet estävät tällä hetkellä tämän tiedonvaihdon toteutumisen. Etukäteen laaditut ”terveysbudjetit” edistävät potilaiden tarvitsemaa teknologiapohjaista tiimipohjaista hoitoa. Teknologiapohjaista tiimipohjaista hoitoa tarvitaan myös, jotta voidaan hyödyntää tekoälyn kehitystä, joka perustuu laajoihin kliinisiin ja sosiaalisiin terveyteen vaikuttaviin tietokantoihin, joita käytetään väestön terveyden edistämiseen.
Kolmas merkittävä etu Better Care Planin julkisessa vaihtoehdossa on se, että se tarjoaa palveluntarjoajille ennakoitavissa olevan tulovirran ja kassavirran. Tällaisen ennustettavuuden tarve ei ole ollut missään niin ilmeinen kuin COVID-19:n käsittelystä saaduissa kokemuksissa. Vuosikymmeniä vanhan maksullisen maksumallin perusteella sairaalat ja lääkäriorganisaatiot eri puolilla maata ovat menettäneet satoja miljardeja dollareita pandemian vuoksi. Sitä vastoin ne, jotka toimivat etukäteen neuvotellun budjettipohjan mukaisesti, ovat säilyttäneet taloudellisen elinkelpoisuutensa suurelta osin. Lisäksi ne ovat pystyneet kohdentamaan resursseja uudelleen niille alueille ja potilaille, jotka niitä eniten tarvitsevat.
Todisteet
On yhä enemmän näyttöä siitä, että ennakkoon maksetut, riskisopeutetut, jäsentä kohti kuukaudessa maksettavat tulovirrat johtavat parempaan hoitoon alhaisemmilla kustannuksilla kuin maksulliset palvelumaksut. Näyttö perustuu tutkimuksiin, jotka koskevat vakuutusmaksusuunnitelmista saatuja kokemuksia sekä julkisten Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) -laitosten ja yksityisten kaupallisten laitosten kokemuksia tilivelvollisista hoito-organisaatioista (ACO) ja niihin liittyvistä maksumalleista. Näyttö viittaa siihen, että on parempi maksaa ”kokonaisvaltaisesta” terveydenhuollosta kuin ”kappaleittaisesta” sairaudenhoidosta.
Medicare Advantage
Uudemmat tutkimukset osoittavat, että vaikka kroonisista sairauksista kärsivillä MA-sairaanhoitosopimuksen piiriin kuuluvilla edunsaajilla on enemmän kliinisiä ja sosiaalisia riskitekijöitä, he käyttävät vähemmän kalliita palveluja, heidän keskimääräiset kustannuksensa ovat vertailukelpoiset ja heidän hoitotuloksensa ovat paremmat kuin samankaltaisista sairauksista kärsivillä, maksullisten palveluiden piirissä olevilla edunsaajilla. Etenkin kroonisista sairauksista kärsivillä kroonisen lääkekorvauksen saajilla, joilla oli kaksi etuutta, oli paremmat hoitotulokset ja alhaisemmat kustannukset kuin maksullisen lääkekorvauksen saajilla, joilla oli kaksi etuutta ja jotka saivat maksullisen lääkekorvauksen. Maksuturvajärjestelmän potilaiden omat kustannukset ovat alhaisemmat kuin perinteisen Medicare-järjestelmän piirissä olevilla potilailla. MA-potilaiden, jotka saivat loppuvaiheen munuaistautia koskevaa hoitoa erityistarpeiden ohjelmassa, kuolleisuus oli alhaisempi ja käyttö vähäisempää kuin vastaavanlaista hoitoa saaneiden maksullisten potilaiden vertailukelpoisella ryhmällä.
Humana raportoi hiljattain, että lääketieteelliset kustannukset olivat lähes 19 prosenttia alhaisemmat Humanan MA-suunnitelmiin, joissa käytetään arvoperusteisia maksumenetelmiä lääkäreiden kanssa, osallistuneilla senioreilla kuin perinteisen maksullisen Medicare-järjestelmän piirissä olevilla. MA-suunnitelmapotilaat viettivät 211 000 sairaalahoitopäivää vähemmän sairaalahoitopäiviä ja kävivät 10,3 kertaa vähemmän päivystyspoliklinikalla kuin vastaavat maksullisen palvelun potilaat. Hiljattain tehdyssä tutkimuksessa, joka koski diabetesta sairastavia potilaita, jotka saivat hoitoa perinteisessä Medicare-ohjelmassa ja vaihtoehtoisissa hoitosuunnitelmissa kuuden vuoden ajan, todettiin, että vaihtoehtoisissa hoitosuunnitelmissa hoidettujen potilaiden vuosittainen terveydenhuollon käyttö oli vähäisempää, mukaan luettuna 22,0 vähemmän käyntejä lääkärin vastaanotolla ja 3,4 vähemmän sairaalassa käyntejä avohoidossa. UnitedHealth Groupin tekemän analyysin mukaan MA-kustannukset ovat noin 40 prosenttia alhaisemmat kuin perinteisen maksullisen Medicare-palvelun kustannukset. On vain vähän tai ei lainkaan näyttöä siitä, että nämä tulokset johtuisivat siitä, että MA-suunnitelmat ottaisivat palvelukseensa tai ”poimisivat” lämpimämpiä potilaita, kuten tapahtui ohjelman alkuaikoina, jolloin riskikorjaukset perustuivat vain potilaan ikään ja sukupuoleen. Myöhemmin on lisätty diagnoosi- ja sairausluokkiin perustuvia mukautuksia sekä vaatimuksia, joiden mukaan edunsaajien on pysyttävä valitsemassaan vakuutussuunnitelmassa useita kuukausia.
Kun otetaan huomioon edellä mainitut vakuutusmaksusuunnitelmien myönteiset tulokset, vakuutusmaksujen odotetaan laskevan noin 11 prosenttia vuonna 2021. Asiakas- ja potilaskokemusluokitukset ovat korkeat, ja vakuutettujen määrän ennustetaan kasvavan noin 27 miljoonaan henkilöön, mikä vastaa lähes neljää kymmenestä Medicare-edunsaajasta. Näyttää siltä, että monet amerikkalaiset äänestävät jo jaloillaan paremman hoidon puolesta.
Accountable Care Organizations And Other Prepaid Models
ACO:t suostuvat tarjoamaan hoitoa tietylle potilasryhmälle ennalta määriteltyä kiinteää rahasummaa vastaan. Hoidon laatukriteerien täyttämisen perusteella osallistuvat lääkäriorganisaatiot ja sairaalat voivat jakaa mahdolliset säästöt vakuutusyhtiön kanssa ilman, että ne ovat vastuussa tappioista (ns. upside-riski), tai ne voivat olla vastuussa myös tappioista (ns. downside-riski).
Tähänastisten tutkimusten mukaan ACO-organisaatiot ovat vähentäneet Medicare-järjestelmän menoja 1-2 prosenttia vuodessa, joskin osa tästä on kompensoitunut ACO-organisaatioiden saamilla jaetuilla säästöpalkkioilla. Suurin osa menojen vähenemisestä johtuu sairaalahoidon vähenemisestä, päivystyskäyntien vähenemisestä, ennaltaehkäisevän hoidon parantumisesta ja kroonisten sairauksien hallinnasta. Massachusettsissa pisimpään tutkitussa kaupallisessa ACO-sopimuksessa saavutettiin kahdeksan vuoden aikana 11,7 prosentin säästöt, ja hoidon laatua koskevat toimenpiteet ja tulokset paranivat enemmän kuin maksullisissa maksumalleissa.
Ensisijaisesti pienillä maaseutualueilla toimivat ACO-investointimallin osallistujat saavat CMS:ltä ennakkovaroja, joilla ne voivat investoida hoidon uudelleensuunnitteluun, jotta ne voivat menestyä kiinteissä maksuissa. Vaikka monet ovat jääneet pois ohjelmasta, ohjelmaan jääneet ovat vähentäneet Medicaren kokonaismenoja nettomääräisesti 381,5 miljoonaa dollaria kolmen vuoden aikana. Maaseutualueilla menot olivat 28-38 dollaria edunsaajaa kohti kuukaudessa pienemmät kuin niillä, jotka saivat hoitoa perinteisen maksullisen Medicare-järjestelmän mukaisesti, mutta hoidon laatu ei heikentynyt.
Loppujen lopuksi Kalifornian delegoidun mallin mukaiset lääkäriryhmät, jotka toimivat sekä sairaala- että lääkärinhoidon täydellä etukäteismaksulla, saivat huomattavasti alhaisemmat hoidon kokonaiskustannukset ja parempilaatuisen hoidon kuin ne ryhmät, jotka työskentelivät osittaisella tai täydellä maksullisella Medicare-järjestelmällä, vaikkeivät ne olekaan varsinaista ACO-järjestelmää.
Better Care Plan Implementation
Huolimatta kasvavasta näytöstä, joka tukee ”koko ihmisen” hoidon etukäteismaksamista, pätkittäinen maksu palvelua vastaan -maksu on edelleen yleinen koko maassa. Paremman hoitosuunnitelman ennalta maksetun mallin tarjoaminen julkisena vaihtoehtona voi nopeuttaa huomattavasti useampien amerikkalaisten mahdollisuutta saada parempaa hoitoa pienemmällä rahalla.
Paremman hoitosuunnitelman toteuttamisen avaintekijä on vakuutuksenantajien ja palveluntuottajaorganisaatioiden väliset neuvottelut jäsen- ja kuukausikohtaisista maksuista. Neuvotellut budjetit perustuisivat aluksi nykyisten MA-suunnitelmien riskikorjauksiin. Ajan mittaan mukaan voidaan ottaa terveyden sosiaalisten taustatekijöiden, kuten puuteindeksin edustamien tekijöiden, mittaaminen. Osa deprivaatioindeksiin perustuvista varoista voitaisiin käyttää laajennettuun kohdennettuun valistustyöhön, jolla pyritään lisäämään vakuuttamattomien ja alivakuutettujen afroamerikkalaisten, latinalaisamerikkalaisten, latinalaisamerikkalaisten ja latinalaisamerikkalaisten sekä intiaaniväestön ja muiden vastaavien väestöryhmien ilmoittautumista ja hoitoon pääsyä. Washingtonin kaltaisissa osavaltioissa julkisesta vaihtoehdosta saatujen kokemusten perusteella sairaalamaksujen on ehkä oltava aluksi 1,5-2,0-kertaiset nykyisiin Medicare-hintoihin nähden.
Kustannuksia, laatua, potilasturvallisuutta ja potilaskokemuksia koskevat avoimet ja yhdenmukaiset tiedot ovat välttämättömiä, jotta voidaan edistää kilpailua paremman hoidon suunnitelman vakuutuksenantajien välillä. Potilaiden olisi voitava raportoida suoraan hoitokokemuksistaan. Tiedot olisi raportoitava vuosittain kaikille sidosryhmille – vakuutuksenantajille, palveluntarjoajien organisaatioille ja suurelle yleisölle. Tarvitaan suppeampi joukko standardoituja, vertailukelpoisia hoidon laatua koskevia toimenpiteitä, jotta palveluntarjoajille aiheutuva raportointitaakka voidaan minimoida.
Paremman hoidon suunnitelman toteuttamisessa on myös otettava huomioon Amerikan maaseudun erityistarpeet. Kokonaisbudjettia koskevaan lähestymistapaan saatetaan aluksi joutua tekemään mukautuksia, jotta voidaan varmistaa maaseudun keskeisten sairaaloiden taloudellinen elinkelpoisuus. Kapeat tai ”valikoivat” palveluntarjoajien verkostot voivat myös rajoittaa hoidon saatavuutta ja ihmisten mahdollisuutta valita palveluntarjoajia maaseudulla. Yksi tapa vastata tähän haasteeseen on vaatia, että vakuutuksenantajien, jotka haluavat tarjota julkista Better Care Plan -vaihtoehtoa, on osoitettava, että niiden verkostot riittävät palvelemaan maaseutuväestöä. Laajentamalla laajakaistapalveluja ja kehittämällä maaseudun ja kaupunkien sairaaloiden välisiä kumppanuuksia voidaan auttaa tekemään Better Care Plan -järjestelmästä houkutteleva maaseudun asukkaille.
Johtopäätökset
Terveydenhuollon maksullisuus on johtanut maailman kalleimpaan terveydenhuoltojärjestelmään, jonka terveystulokset ovat yksiä huonoimmista. Tunnetun brittiläisen epidemiologin Archie Cochranen uskotaan sanoneen: ”On parempi olla suunnilleen oikeassa kuin täsmälleen väärässä”. Julkisen vaihtoehdon Better Care Plan -suunnitelman perustana on ennakkoon maksettujen, riskikorjattujen, koko henkilön terveydenhuoltobudjettien luominen jäsentä kohti kuukaudessa. Se asettaa Yhdysvallat suunnilleen oikealle tielle, jolla parannetaan jatkuvasti kaikkien amerikkalaisten hoitoa. Se auttaa myös varmistamaan, että Biden-Harrisin suunnitelmassa kaavailtu yleinen kattavuus säilyy ajan mittaan.
Tekijöiden huomautus
Gail Wilensky on United Healthin hallituksen jäsen. Steve M. Shortell on Centenen neuvoa-antavassa komiteassa.