Paksusuolen syöpä vaiheessa II

Johdanto

Paksusuolen syöpä (CRC) on kolmanneksi yleisin syöpä länsimaissa, ja vuonna 2010 Yhdysvalloissa diagnosoitiin arviolta 142 570 tapausta (SEER-tietokanta: http://seer.cancer.gov). Maailmanlaajuisesti diagnosoidaan vuosittain noin 1,23 miljoonaa uutta tapausta, ja vuonna 2008 CRC:hen kuoli 608 000 ihmistä (1). Kaiken kaikkiaan neljäsosa tapauksista on vaiheessa II, mikä tarkoittaa, että kasvain on läpäissyt lihaskudoksen (T3) ja voi tunkeutua viereisiin elimiin (T4), mutta se ei ole levinnyt imusolmukkeisiin tai kaukokohtiin (taulukko 1). Tämä osuus kuitenkin vaihtelee kasvaimen sijainnin mukaan, sillä lähes kolmannes paksusuolen syövistä on vaiheessa II, kun taas peräsuolen syövistä vain hieman yli viidennes (SEER-tietokanta: http://seer.cancer.gov). Vaiheen II CRC on sekä kliinisesti että biologisesti heterogeeninen sairaus. Esimerkiksi mikrosatelliitti-instabiilin T3-leesion resektion jälkeinen uusiutumisriski voi olla alle 10 prosenttia, kun taas potilaalla, jolle tehdään leikkaus mismatch repair -taitoisesta T4-kasvaimesta, taudin uusiutumisriski voi olla yli 50 prosenttia. Mikrosatelliitti-instabiliteetin yliedustus vaiheen II kasvaimissa verrattuna koko CRC:hen kuvastaa myös CRC:n biologian vaihtelevuutta eri tautivaiheissa. Tämän heterogeenisuuden vuoksi ei ole yllättävää, että vaiheen II CRC:n adjuvanttisen kemoterapian hyödyt vaihtelevat suuresti riippuen kasvaimen klassisista histopatologisista ja molekulaarisista piirteistä.

Taulukko 1 Paksusuolen ja peräsuolen syövän vaiheistus
Täydellinen taulukko

Tässä katsauksessa esitämme päivitetyn yhteenvedon vaiheen II CRC:n diagnostiikasta ja vaiheistuksesta, patologisesta analyysistä ja hoidosta. Rajoitamme keskustelumme paksusuolen kasvaimiin (noin kaksi kolmasosaa kaikista kasvaimista), sillä peräsuolen syöpien hoito eroaa huomattavasti, ja sitä tarkastellaan muualla tässä numerossa. II-vaiheen paksusuolen syöpien esittelyn lisäksi keskitymme erityisesti biomarkkereiden kehittyvään rooliin uusiutumisriskin ennustamisessa ja adjuvanttihoitoa koskevien päätösten ohjaamisessa.

CRC:n diagnostiikka ja vaiheistus

Seulontatutkimusten puuttuessa CRC diagnosoidaan tavallisesti primaarikasvaimen tai etäpesäkkeiden aiheuttamien oireiden jälkeen. Väestöanalyysit ovat osoittaneet, että noin neljännes kaikista seulomattomassa väestössä esiintyvistä kolorektaalisista syövistä on vaiheessa II. Mielenkiintoista on, että vaikka voitaisiin olettaa, että seulonnan käyttöönotto johtaisi vaiheen II kasvainten osuuden kasvuun, näin ei käynyt useissa seulontatutkimuksissa (1-3), joissa vaiheen siirtyminen ulosteen okkludenttisen verikokeen käyttöönoton jälkeen ilmeni pääasiassa vaiheen I lisääntymisenä ja vaiheen IV taudin vähenemisenä. Näin ollen seulonnan laajamittainen käyttöönotto ei välttämättä johda merkittävään muutokseen II-vaiheen paksusuolen syöpäkasvainten esiintyvyydessä.

Vaikka useimpien II-vaiheen paksusuolen kasvainten kirurginen resektio avoimella tai laparoskooppisella leikkauksella on suoraviivaista, viereisiin rakenteisiin tunkeutuvien T4-syöpien hoito on haastavampaa. Kuvantamisen merkitys resektiokelpoisuuden ennustamisessa on kehittynyt huomattavasti viime vuosina, ja yksikössämme harkitaan preoperatiivisen kemoterapian käyttöä leikkauksen helpottamiseksi potilailla, joilla on pitkälle edennyt T4-muutos.

Resektion jälkeen tarkka patologinen arviointi on olennaisen tärkeää vaiheen II taudin diagnoosin vahvistamiseksi, ja konsensusohjeissa suositellaan vähintään 12 imusolmukkeen tutkimista (4), vaikka todisteet viittaavat siihen, että vaiheen II taudin ennuste paranee tutkittujen solmujen lukumäärän lisääntyessä, mikä viittaa siihen, että osa potilaista, joilla on piileviä solmukkeisiin liittyviä etäpesäkkeitä, on alempiasteisia, koska heidän patologinen arvionsa on ollut epäoptimaalinen (5-8). Kasvaimen invaasion laajuus on myös olennaista jatkohoidon kannalta, samoin kuin mikrosatelliitti-instabiliteetin (MSI) esiintyminen tai puuttuminen (käsitellään jäljempänä). Muita patologisia piirteitä, joilla yleisesti oletetaan olevan merkitystä ennusteen kannalta, mutta joita ei joissakin tapauksissa ole vahvistettu, ovat kasvaimen vaskulaarinen invaasio ja aste. Vaikka näitä tekijöitä pidetään usein itsestäänselvyyksinä jokapäiväisessä käytännössä, patologin rooli näiden tekijöiden määrittämisessä on keskeinen potilaan myöhemmän hoidon kannalta.

II-vaiheen paksusuolisyövän biologia

Vaikean paksusuolisyövän II-vaiheen biologia

Vaikean paksusuolisyövän II-vaiheen vaiheilla on yhtäläisyyksiä muiden vaiheiden kanssa, mutta myös merkittäviä eroja muihin tautivaiheisiin verrattuna. Tunnetuin näistä on MSI:n suuri esiintyvyys vaiheen II paksusuolisyövässä, jota esiintyy 15 prosentissa tapauksista ja noin 25 prosentissa oikeanpuoleisista kasvaimista, kun taas vaiheen III paksusuolisyövässä esiintyvyys on 14 prosenttia ja metastaattisessa taudissa 4 prosenttia (9). Mismatch repair -proteiineja tarvitaan vasta syntetisoidun DNA-juosteen valvontaan replikaation jälkeen, jolloin ne tunnistavat DNA-polymeraasien sisällyttämät virheelliset emäkset, pienet lisäykset ja poistot (10). MLH1-, MSH2-, MSH6- tai PMS2-virheenkorjausgeenien sukusolulinjan mutaatio aiheuttaa Lynchin oireyhtymän (tunnetaan myös nimellä perinnöllinen ei-polypositiivinen paksu- ja peräsuolisyöpä – HNPCC), johon liittyy varhaisessa vaiheessa puhkeava paksusuolen ja kohdun limakalvon syöpä sekä munasarjojen, mahalaukun, ohut- ja ohutsuolen, haiman ja muiden paikkojen kasvaimia (11,12). Sporadisessa paksusuolisyövässä esiintyvä virheellinen yhteensopimattomuuden korjaustoiminta johtuu yleensä MSH6:n tai MSH2:n mutaatiosta tai MLH1:n epigeneettisestä hiljentämisestä promoottorin metylaation avulla (12). Sekä perinnöllisissä että sporadisissa kasvaimissa poikkeava epäsuhdan korjaustoiminta johtaa siihen, että DNA-polymeraasien liukastumisesta mikrosatelliitteihin – lyhyisiin tandemmaisiin DNA-toistoihin – ja pistemutaatioista johtuvia vikoja ei pystytä korjaamaan, mikä johtaa tyypilliseen molekulaariseen fenotyyppiin, joka on mikrosatelliitti-instabiliteetti (MSI) ja kasvainsuppressoreiden TGFβR2:n, IGF2R:n, BAX:n ja PTEN:in sekä onkogeenin BRAF:n mutaatio (12-15). MSI-korkean MSI:n omaavat kasvaimet ovat yleensä proksimaalisia pernafleksuurin lähellä, huonosti erilaistuneita ja niissä on huomattava lymfosyyttinen infiltraatti (12). Kasvaimen mikrosatelliitti-instabiilisuus voidaan vahvistaa joko PCR:llä – osoittamalla, että vähintään kaksi viidestä tutkitusta mikrosatelliittimerkistä on epävakaita – tai immunohistokemiallisesti (IHC) epäsovitusparannusproteiinien osalta, sillä värjäytymisen puuttuminen osoittaa erinomaista yhteneväisyyttä MSI-korkean statuksen kanssa (16,17). MSI:n testaaminen II-vaiheen paksusuolisyövässä ja erityisesti T3-kasvaimissa on suositeltavaa, koska sillä on merkittäviä ennusteita ja terapeuttisia vaikutuksia, kuten jäljempänä käsitellään.

II-vaiheen paksusuolisyövän adjuvanttinen kemoterapia

Vaikka III-vaiheen taudin resektion jälkeisen adjuvanttisen 5-fluorourasiilisen (FU) kemoterapian hyödyt on tunnustettu jo yli kahden vuosikymmenen ajan, leikkauksenjälkeisen kemoterapian merkitys II-vaiheen taudissa pysyi epäselvänä, ennen kuin QUASAR-tutkimus julkaistiin. Tässä tutkimuksessa satunnaistettiin 3239 potilasta, joista 90 prosentilla oli vaiheen II tauti, CRC:n resektion jälkeen FU:n ja foliinihapon adjuvantti-sytostaattihoitoon (n=1622) tai tarkkailuun (n=1617). Keskimääräisen 5,5 vuoden seurannan jälkeen uusiutumisprosentti oli kemoterapiaosastolla 20 prosenttia pienempi kuin tarkkailuosastolla, mikä merkitsi uusiutumisriskin absoluuttista pienenemistä 3,6 prosentilla (P=0,04) (18). Muut analyysit (19-22) tukevat tätä yksiselitteistä näyttöä adjuvanttisen solunsalpaajahoidon hyödystä II-vaiheen paksusuolisyövän hoidossa, ja se tarkoittaa, että leikkauksen jälkeen on olennaisen tärkeää keskustella tietoon perustuen hoidon riskeistä ja hyödyistä sopivien potilaiden kanssa. MOSAIC-tutkimus osoitti, että oksaliplatiinin lisääminen FU:n rinnalle parantaa uusiutumasta vapaata elossaoloaikaa leikkauksen jälkeen vaiheen III taudissa, joskin suuremman toksisuuden kustannuksella (23). Myöhemmin tästä tutkimuksesta saadut tiedot osoittavat kuitenkin, että vaikka yhdistelmähoito paransi elossaoloaikaa kuuden vuoden kuluttua vaiheen III taudissa, vaiheen II syövissä etua ei ollut havaittavissa (24). Näin ollen oksaliplatiinia ei voida rutiininomaisesti suositella käytettäväksi liitännäishoitona II-vaiheen paksusuolisyövässä.

Biomarkkerit II-vaiheen paksusuolen syövässä

Vaiheen II paksusuolisyövän liitännäishoidosta saatava kokonaishyöty on ollut vaatimaton, ja sen käyttöä on yritetty rajoittaa potilaisiin, joilla on suuririskinen tauti, sillä oletuksella, että tällaiset potilaat hyötyisivät hoidosta todennäköisimmin. ”Huonojen ennustetekijöiden” tunnistamiseen käytetyt kriteerit – T4-primääri, korkea aste, lymfovaskulaarinen invaasio jne. – on yleensä määritetty retrospektiivisen alaryhmäanalyysin avulla, ja vaikka T4-primäärän ennusteellinen merkitys on hyvin tunnustettu (25), useimpia muita tekijöitä ei ole validoitu prospektiivisesti. Kun tarkastellaan taustalla olevien tietojen laatua, on todellakin hämmentävää, että jotkin näistä piirteistä ovat saaneet jalansijaa kliinisessä käytännössä ja että ne on sisällytetty vaiheen II taudin hoito-ohjeisiin. Viimeaikaiset korkealaatuiset tiedot, jotka on saatu suurten prospektiivisten kliinisten tutkimusten molekyylianalyyseistä, ovat kuitenkin osoittaneet selvästi kasvaimen mikrosatelliitti-instabiilisuuden ennustetekijän merkityksen ja antaneet viitteitä siitä, että kasvaimen geeniekspressioprofiilien analyysi voi auttaa hoitopäätösten tekemisessä joissakin paksusuolen syöpätapauksissa.

Mikrosatelliitti-instabiilisuuden (MSI)

Vaikka MSI:n prognostinen merkitys oli aiemmin epäselvä, useista suurista satunnaistetuista kliinisistä tutkimuksista (RCT) (9,26-30) ja meta-analyysistä (31) saadut tiedot ovat vakuuttavasti osoittaneet, että kasvaimen MSI:n esiintyminen liittyy suotuisaan lopputulokseen. Meta-analyysi, johon osallistui 7 642 potilasta, joista 1 277:llä oli MSI-kasvain, osoitti, että MSI-kasvainta sairastavien potilaiden kuoleman vaarasuhde oli 0,65 (95 %:n CI 0,59-0,71) verrattuna potilaisiin, joiden tauti oli mikrosatelliittivakaa (MSS) (31). Vaikka ei otettaisikaan huomioon väitettä, jonka mukaan MSI saattaa ennustaa adjuvantti-sytostaattihoidon hyödyttömyyttä (31), potilailla, joilla on T3-alkion ja kasvaimen MSI, on niin pieni uusiutumisriski, että leikkauksen jälkeisestä solunsalpaajahoidosta saatava hyöty on minimaalinen, ja nämä potilaat voidaan näin ollen säästää hoidolta. Mielenkiintoista on, että T4-alkuisen kasvaimen ja MSI:n yhdistelmä on harvinainen – noin 2 prosenttia II-vaiheen paksusuolisyövän tapauksista – ja sen ennuste näyttää olevan samanlainen kuin T3-alkuisen kasvaimen ja MSS-taudin ennuste, vaikka tähän arvioon liittyykin paljon epävarmuustekijöitä. Tämän vuoksi tämän ryhmän potilaille olisi harkittava adjuvantti-sytostaattihoitoa. MSI-korkean MSI-arvon omaavien syöpien suotuisan lopputuloksen taustalla olevat mekanismit ovat toistaiseksi epäselviä, mutta ne voivat johtua kasvaimen immuunivasteesta (32) tai vähentyneestä elinkelpoisuudesta, joka liittyy kasvainten hypermutaatioon (33). Tiedot adjuvanttisen kemoterapian hyödyllisyydestä suurimmalle osalle potilaista (85 %), joilla on MSS-kasvain, eivät ole riittävän vahvoja muuttamaan QUASAR-tutkimuksessa arvioitua hyötyä (18). Ehdotettu hoitoalgoritmi, jossa otetaan huomioon kasvaimen vaihe ja mismatch repair -status, on esitetty kuvassa 1.

Kuva 1 Ehdotettu algoritmi II-vaiheen paksusuolisyövän hoitoa varten. Algoritmi sisältää tavanomaiset ja molekulaariset ennustetekijät hoidon ohjaamiseksi. Potilailla, joilla on T4-primaari, on suuri uusiutumisriski, ja heille olisi harkittava adjuvantti-sytostaattihoitoa. Potilailla, joilla on T3-primaari ja kasvaimen mikrosatelliitti-instabiliteetti (MSI), on erinomainen ennuste, ja heidät voidaan säästää hoidolta. Ne, joilla on mikrosatelliitti-instabiili, T3-primaarikasvain, ovat ehdokkaita uusintapisteytykseen, jotta voidaan ennustaa uusiutumisriski ja todennäköinen hyöty kemoterapiasta

Prognostiset geenisignatuurit

Yritettiin parantaa perinteisten kliinispatologisten piirteiden käyttökelpoisuutta II-vaiheen paksusuolisyövän ennusteessa, ja siksi muodostettiin transatlanttinen yhteistyö QUASAR- ja NSABP-koeryhmien, Cleveland Clinicin ja Genomic Healthin välillä. Yhteistyössä pyrittiin tutkimaan, voisiko kasvaimen RNA-ekspressiotasoilla parantaa perinteisiä parametreja uusiutumisriskin luokittelussa. Kehittämistutkimukseen osallistui 1 851 potilasta, jotka oli rekrytoitu NSABP:n kliinisiin tutkimuksiin C-01/C-02/C-04/C-06, sekä Clevelandin klinikan hoitamattomien potilaiden kohortti (34). RNA uutettiin formaliiniin kiinnitetyistä, parafiiniin upotetuista (FFPE) kasvainlohkoista, ja geeniekspressio kvantifioitiin RT-PCR:llä. Monimuuttuja-analyysi 761 kandidaattigeenin ilmentymisen korrelaatiosta uusiutumattomaan eloonjäämiseen (RFS), taudista vapaaseen eloonjäämiseen (DFS) ja kokonaiseloonjäämiseen (OS) mukautettuna vaiheen, asteen, tutkittujen imusolmukkeiden lukumäärän ja MSI-statuksen mukaan tuotti 18 informatiivista geeniä (7 ennustegeeniä, 6 FU:n hyötyjä ennakoivaa geeniä ja 5 sisäistä referenssigeeniä normalisointia varten), joita käytettiin erillisten ennustavien uusiutumispistemäärän (recurrence score) ja hoitopistemäärän (treatment score) signatuurien muodostamiseen. Näiden geeniekspressiopisteytysten hyödyllisyyttä tutkittiin sitten 1436 potilaalla, joiden seuranta-aika oli keskimäärin 6,6 vuotta QUASAR-tutkimuksesta (35). Yksimuuttuja-analyysissä uusiutumispisteytys ennusti uusiutumisriskiä (riskisuhde/25 yksikköä = 1,58; 95 % CI, 1,15-2,15; P=0,004), DFS (P=0,01) ja OS (P=0,04). Uusiutumisriski kasvoi uusiutumispistemäärän kasvaessa, ja 3 vuoden uusiutumisriski oli 12, 18 ja 22 % ennalta määritellyissä alhaisen, keskitason ja korkean uusiutumisriskin ryhmissä (kuva 2). Monimuuttuja-analyyseissä uusiutumisriskin pistemäärä säilytti ennusteellisen merkityksensä (P=0,008), kun kasvaimen primaarivaihe, tutkittujen imusolmukkeiden määrä, MSI-status, kasvaimen luokka ja kasvaimen lymfovaskulaarinen invasiivisuus oli otettu huomioon. Hoitopisteet eivät kuitenkaan ennustaneet kemoterapian hyötyä (P=0,19) (35). Jatkuva uusiutumispisteytys pystyy siis parantamaan uusiutumisriskin arviointia, ja siitä voi olla erityistä hyötyä suurimmassa osassa (76 %) II-vaiheen paksusuolisyövän tapauksista, joissa on T3 MSS-kasvain, kuten kuvassa 2 on esitetty. Tässä ryhmässä uusiutumispistemäärän avulla voidaan erottaa toisistaan hyvin pienen uusiutumisriskin omaavat potilaat, joiden kohdalla solunsalpaajahoidon absoluuttinen hyöty on liian pieni, jotta sen käyttöä voitaisiin suositella, ja suuremman uusiutumisriskin omaavat potilaat, joiden kohdalla 25-30 prosentin uusiutumisriski liittyy suurempaan absoluuttiseen hyötyyn adjuvanttihoidosta – kenties 5-6 prosenttiyksikköä. Ryhmässä, jolla on keskisuuri riski, potilaan ja lääkärin välinen keskustelu adjuvanttisen solunsalpaajahoidon todennäköisistä hyödyistä voidaan käydä nykyistä paremmin perustellusti. Uusiutumispisteytyksen etuna on, että siinä käytetään tavanomaista patologista materiaalia, toisin kuin vaihtoehdoissa, jotka edellyttävät pakastekudosta, jota ei rutiininomaisesti kerätä jokapäiväisessä kliinisessä käytännössä. On toivottavaa, että tulevaisuudessa parannettu kemoterapian hyötyjä ennustava pistemäärä antaa lisätietoa, jota voidaan käyttää hoitopäätösten ohjaamiseen II-vaiheen paksusuolisyöpää sairastavilla potilailla.

Kuva 2 II-vaiheen paksusuolisyövän uusiutumisriski kasvaimen vaiheen ja uusiutumispistemäärän mukaan QUASAR-tutkimuksessa. Uusiutumispisteytys, T-vaihe ja kasvaimen MSI ovat riippumattomia uusiutumisriskin ennustajia. T4-, MSI-korkean MSI:n syöpätapaukset olivat harvinaisia (2 % kaikista potilaista), ja niiden arvioitu uusiutumisriski oli suunnilleen sama kuin T3-, MSS-kasvaimilla (suurilla luottamusväleillä), eikä niitä ole sisällytetty tähän kuvioon

Johtopäätökset

Jopa noin neljäsosalla paksusuolisyövän sairastaneista potilaista on vaiheen II tauti, ja tässä ryhmässä kliinis-patologisten piirteiden, molekyylibiologisten ominaispiirteiden ja lopputuloksen suhteen on huomattavia eroja eri tapauksissa. Ennuste vaihtelee MSI:n T3-alkuisen primaarin erinomaisesta tuloksesta MSS:n T4-alkuisen primaarin uusiutumisriskiin, joka on >50 %, jos primaarissa esiintyy suolitukos. Näin ollen, kuten tässä katsauksessa on pyritty korostamaan, ei voida suositella yhtä kaikille sopivaa lähestymistapaa, vaan hoitopäätökset on tehtävä yksilöllisesti ainakin kasvaimen vaiheen ja MSI-statuksen perusteella. Osassa tapauksista uusiutumispisteytys voi antaa enemmän tietoa uusiutumisriskistä kuin pelkät tavanomaiset kliinispatologiset ominaisuudet, ja se voi auttaa päätöksenteossa. Käynnissä olevissa tutkimuksissa olisi selvitettävä muiden molekyylimarkkereiden merkitystä ennusteen ja kemoterapian hyödyn todennäköisyyden arvioinnissa.

Kiitokset

Paljastukset: Tohtori Rachel Midgley saa tutkimusrahoitusta Genomic Health -yhtiöltä hankkeessa, jossa etsitään mahdollista geeniekspressiosignatuuria terapeuttisen tehon merkkiaineeksi. Hän kiittää kiitollisena DH:n ja HEFCE:n (UK) henkilökohtaisen apurahan muodossa antamasta tuesta sekä Oxfordin biolääketieteellisen tutkimusneuvoston (BMRC) tuesta. Tohtori Church kiittää Oxfordin BMRC:n antamaa tukea. Professori David Kerr on aiemmin saanut tutkimusrahoitusta Genomic Health -yhtiöltä projektiin, jossa validoitiin geeniekspressiosignatuuria paksusuolen syövän ennusteeseen.

1. Gill MD, Bramble MG, Rees CJ, et al. Comparison of screen-detected and interval colorectal cancers in the Bowel Cancer Screening Programme. Br J Cancer 2012;107:417-21.
2. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, et al. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996;348:1472-7.
3. Faivre J, Dancourt V, Lejeune C, et al. Reduction in colorectal cancer mortality by fecal occult blood screening in a French controlled study. Gastroenterology 2004;126:1674-80.
4. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 2001;93:583-96.
5. Choi HK, Law WL, Poon JT. Tutkittujen imusolmukkeiden optimaalinen määrä II-vaiheen paksu- ja peräsuolisyövässä ja sen vaikutus hoitotuloksiin. BMC Cancer 2010;10:267.
6. Tepper JE, O’Connell MJ, Niedzwiecki D, et al. Impact of number of nodes retrieved on outcome in patients with rectal cancer. J Clin Oncol 2001;19:157-63.
7. Swanson RS, Compton CC, Stewart AK, et al. T3N0-paksusuolen syövän ennuste riippuu tutkittujen imusolmukkeiden määrästä. Ann Surg Oncol 2003;10:65-71.
8. Tsai HL, Lu CY, Hsieh JS, et al. The prognostic significance of total lymph node harvest in patients with T2-4N0M0 colorectal cancer. J Gastrointest Surg 2007;11:660-5.
9. Bertagnolli MM, Redston M, Compton CC, et al. Microsatellite instability and loss of heterozygosity at chromosomal location 18q: prospective evaluation of biomarkers for stages II and III colon cancer–a study of CALGB 9581 and 89803. J Clin Oncol 2011;29:3153-62.
10. Kunkel TA, Erie DA. DNA mismatch repair. Annu Rev Biochem 2005;74:681-710.
11. Lynch HT, Boland CR, Gong G, et al. Phenotypic and genotypic heterogeneity in the Lynch syndrome: diagnostic, surveillance and management implications. Eur J Hum Genet 2006;14:390-402.
12. Boland CR, Goel A. Microsatellite instability in colorectal cancer. Gastroenterology 2010;138:2073-2087.e3.
13. Ionov Y, Peinado MA, Malkhosyan S, et al. Ubiquitous somatic mutations in simple repeated sequences reveal a new mechanism for colonic carcinogenesis. Nature 1993;363:558-61.
14. Rampino N, Yamamoto H, Ionov Y, ym. somaattiset frameshift-mutaatiot BAX-geenissä mikrosatelliittimutaatio-fenotyypin paksusuolen syövissä. Science 1997;275:967-9.
15. Thibodeau SN, Bren G, Schaid D. Microsatellite instability in cancer of the proximal colon. Science 1993;260:816-9.
16. Boland CR, Thibodeau SN, Hamilton SR, et al. A National Cancer Institute Workshop on Microsatellite Instability for cancer detection and familial predisposition: Development of international criteria for the determination of microsatellite instability in colorectal cancer. Cancer Res 1998;58:5248-57.
17. Lindor NM, Burgart LJ, Leontovich O, et al. Immunohistokemia vs. mikrosatelliitti-instabiliteettitutkimus kolorektaalikasvainten fenotyypityksessä. J Clin Oncol 2002;20:1043-8.
18. Quasar Collaborative Group, Gray R, Barnwell J, et al. Adjuvanttinen kemoterapia verrattuna tarkkailuun potilailla, joilla on paksusuolisyöpä: satunnaistettu tutkimus. Lancet 2007;370:2020-9.
19. Adjuvanttisen fluorourasiilin ja foliinihapon teho B2-paksusuolisyövässä. International Multicentre Pooled Analysis of B2 Colon Cancer Trials (IMPACT B2) Investigators. J Clin Oncol 1999;17:1356-63.
20. Figueredo A, Charette ML, Maroun J, et al. Adjuvanttihoito II-vaiheen paksusuolisyövän hoidossa: Systemaattinen katsaus Cancer Care Ontarion näyttöön perustuvan hoidon ohjelman ruoansulatuskanavan syöpäsairauksien sivustoryhmältä. J Clin Oncol 2004;22:3395-407.
21. Gill S, Loprinzi CL, Sargent DJ, et al. Pooled analysis of fluorouracil-based adjuvant therapy for stage II and III colon cancer: who benefits and by how much? J Clin Oncol 2004;22:1797-806.
22. Mamounas E, Wieand S, Wolmark N ym. Adjuvanttisen kemoterapian vertaileva teho potilailla, joilla on Dukesin B- vs. Dukesin C-paksusuolisyöpä: tuloksia neljästä National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Projectin adjuvanttitutkimuksesta (C-01, C-02, C-03 ja C-04). J Clin Oncol 1999;17:1349-55.
23. André T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2343-51.
24. André T, Boni C, Navarro M, et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 2009;27:3109-16.
25. O’Connell JB, Maggard MA, Ko CY. Paksusuolen syövän eloonjäämisluvut American Joint Committee on Cancer -järjestön uuden, kuudennen painoksen mukaisessa vaiheistuksessa. J Natl Cancer Inst 2004;96:1420-5.
26. Roth AD, Tejpar S, Delorenzi M, et al. Prognostic role of KRAS and BRAF in stage II and III resected colon cancer: results of the translational study on the PETACC-3, EORTC 40993, SAKK 60-00 trial. J Clin Oncol 2010;28:466-74.
27. Roth AD, Delorenzi M, Tejpar S, et al. Integrated analysis of molecular and clinical prognostic factors in stage II/III colon cancer. J Natl Cancer Inst 2012;104:1635-46.
28. Halling KC, French AJ, McDonnell SK, et al. Microsatellite instability and 8p allelic imbalance in stage B2 and C colorectal cancer. J Natl Cancer Inst 1999;91:1295-303.
29. Sinicrope FA, Rego RL, Halling KC, et al. Mikrosatelliitti-instabiilisuuden ja DNA-ploidian ennustava vaikutus ihmisen paksusuolen karsinoomapotilailla. Gastroenterology 2006;131:729-37.
30. Watanabe T, Wu TT, Catalano PJ, et al. Molecular predictors of survival after adjuvant chemotherapy for colon cancer. N Engl J Med 2001;344:1196-206.
31. Popat S, Hubner R, Houlston RS. Systematic review of microsatellite instability and colorectal cancer prognosis. J Clin Oncol 2005;23:609-18.
32. Dolcetti R, Viel A, Doglioni C ym. Aktivoituneiden intraepiteliaalisten sytotoksisten T-lymfosyyttien suuri esiintyvyys ja lisääntynyt neoplastisten solujen apoptoosi paksusuolen karsinoomissa, joissa on mikrosatelliitti-instabiliteetti. Am J Pathol 1999;154:1805-13.
33. Sankila R, Aaltonen LA, Järvinen HJ ym. Paremmat eloonjäämisluvut potilailla, joilla on MLH1-assosioitunut perinnöllinen kolorektaalisyöpä. Gastroenterology 1996;110:682-7.
34. O’Connell MJ, Lavery I, Yothers G ym. Kasvaimen geeniekspression ja uusiutumisen välinen suhde neljässä riippumattomassa tutkimuksessa, jotka koskivat potilaita, joilla oli II/III-vaiheen paksusuolisyöpä ja joita hoidettiin pelkällä leikkauksella tai leikkauksella sekä adjuvanttihoitona annetulla fluorourasiililla ja leukovorinilla. J Clin Oncol 2010;28:3937-44.
35. Gray RG, Quirke P, Handley K ym. Validointitutkimus kvantitatiivisesta monigeenisestä käänteistranskriptaasipolymeraasiketjureaktiomäärityksestä uusiutumisriskin arvioimiseksi potilailla, joilla on II-vaiheen paksusuolen syöpä. J Clin Oncol 2011;29:4611-9.

.