Tässä laajassa retrospektiivisessä kohorttitutkimuksessa arvioitiin rifaksimiinin vaikutusta niiden kirroosipotilaiden hoitotuloksiin, jotka joutuivat sairaalahoitoon hepaattisen enkefalopatian (HE) (ei kaikki dekompensoitunutta kirroosia) vuoksi.1 Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli kokonaiselossaoloaika ja toissijaisia päätetapahtumia olivat maksan HE:n uusiutuminen, spontaanin bakteeriperitoniitin (SBP) kehittyminen, hepatorenaalinen oireyhtymä (HRS) ja suonikohjuverenvuoto. Kuten kirjoittajat toteavat, on tehty useita tutkimuksia, joissa on tarkasteltu osia tästä tutkimuksesta, mutta niissä on ollut joko pieni määrä potilaita ja/tai lyhyt seuranta, minkä vuoksi ne eivät ole olleet riittävän vahvoja, jotta niistä olisi voitu tehdä varmoja johtopäätöksiä erityisesti muiden komplikaatioiden, kuten SBP:n ja HRS:n, osalta.2 He havaitsivat, että potilailla, joilla ei ollut HCC:tä, rifaksimiinihoito liittyi merkitsevästi kokonaiselossaoloaikojen pidentymiseen ja pienensi SBP:n, suonikohjuverenvuodon ja toistuvan hepatiitin pienentymiseen liittyviä riskejä.
Vaikka ensisijaiset kokonaistulokset säilyivät, kun tutkimuskohortteja analysoitiin kokonaisuutena, on mielenkiintoista, että kirjoittajat havaitsivat merkittävän eloonjäämiseron hepatosellulaarista karsinoomaa (HCC) sairastavien potilaiden ja muiden kuin HCC-potilaiden välillä, mikä johti näiden kahden ryhmän tarkempaan stratifiointiin 18 kuukauden mediaaniseurannalla.
Kahdessa HE-kohortissa suurimmalla osalla oli ollut HCC:tä (621 vs. 421). Lisäksi yhden vuoden kuolleisuus oli 65 % HCC-kohortissa, ja on todennäköistä, että kuolema ja useimmat maksan vajaatoiminnot liittyivät HCC:hen.
Yleisesti ottaen HCC-kohortti ei ole optimaalinen populaatio tärkeiden lopputulosten tutkimiseen, ellei heillä ole vakaa tauti, muuten se on tyypillisesti rajoittava tekijä, jossa ennuste on riippuvainen HCC:stä. Tästä syystä monet kliiniset tutkimukset sulkevat HCC-potilaat pois, ellei kyseessä ole syöpätutkimus.
Child-Turcotte-Pugh (CTP) -pistemäärä ei eronnut merkitsevästi HCC- ja muiden kuin HCC-ryhmien välillä 54,3 % vs. 55,1 %, eikä näin ollen selitä näiden kahden ryhmän välistä eroa kuolleisuudessa.
Ei ole yllättävää, että HCC-kohortissa eloonjäämisluvut eivät kohentuneet, koska rifaksimiini ei hoida syöpää. Jos HCC-potilaita tutkittaisiin tässä yhteydessä, kohortti edellyttäisi vakaata tautia eikä taudin etenemistä pitkään aikaan. Tämän tutkimuksen vahvuus on ei-HCC-kohortissa.
Katsottaessa tarkemmin kuviota 2/laatikkoa A ei-HCC-potilaista, ero eloonjäämisessä näiden kahden ryhmän välillä korostui 12 kuukauden jälkeen ja oli varsin merkittävä vuosina 2, 3 ja 4. Tämä saattaa viitata siihen, että rifaksimiinin vaikutus eloonjäämiseen vie aikaa ilmentyäkseen, ja näin ollen nopeasti etenevät prosessit (johtuivatpa ne sitten HCC:stä tai maksasairauden nopeasta etenemisnopeudesta) voivat tylsyttää vaikutuksen.
Rifaksimiinista on hyötyä HE-potilailla ja, kuten tässä tutkimuksessa esitetään, mahdollisesti myös muissa portaalihypertensiokomplikaatioissa suolistomikrobiston modulaation vuoksi, joka voi vähentää bakteerien translokaatiota ja endotoksemiaa. Vielä ei kuitenkaan tiedetä, onko rifaksimiinista hyötyä HE:n ulkopuolella.
On hyvin tiedossa, että useampi dekompensaatio (tai korkeampi CTP-pistemäärä) liittyy huonompaan ennusteeseen. Olisi ollut mielenkiintoista nähdä erilliset tiedot eri sairausryhmissä. Ne, joilla on yksittäinen dekompensaatio, saattavat hyötyä eniten rifaksimiinista; niillä, joilla on useita dekompensaatioita, saattaa kuitenkin olla korkea lyhyen aikavälin kuolleisuus, eikä rifaksimiinin vaikutuksen ilmenemiseen ole riittävästi aikaa.
Ei ole kohtuutonta olettaa, että koska HE:hen liittyy suoraan lisääntynyttä sairastuvuutta ja kuolleisuutta, että HE:n hoito saattaa johtaa päinvastaiseen. HE:n vähentynyt ilmaantuvuus voi liittyä ravitsemuksen ja liikkuvuuden paranemiseen, lääkkeiden ja ruokavalion noudattamiseen sekä komplikaatioiden, kuten aspiraation, sairaalahoitojaksojen ja sepsiksen, vähenemiseen.
Kokonaisuutena tämä oli hieno tutkimus, jonka avulla saatiin lisätietoa siitä, että rifaksimiini voi liittyä vähentyneisiin kirroottisiin komplikaatioihin ja parempaan eloonjäämiskykyyn HE:tä sairastavilla. Tulevia pitkäaikaisia kliinisiä tutkimuksia tarvitaan kohdistamaan niihin, joilla ei ole HE:tä ja joilla on tai ei ole muuta kirroottista dekompensaatiota, jotta voidaan arvioida, voiko rifaksimiini vähentää etenemisriskiä tai viivästyttää alkavaa dekompensaatiota.