| Keskustelu |   |
|---|
Sisäistä impingementtiä käsittelivät Walch ym. vuonna 1992, ja Jobe ym. sovelsivat sitä heittoharjoittelun olkapäähän pian sen jälkeen. Äärimmäisessä ulkorotaatiossa abduktiossa tuberosus majorin ja posterosuperiorisen glenoidivanteen välille syntyy kontakti. Toistuvassa kosketuksessa syntyy vammoja kiertäjäkalvosimen ja posterosuperiorisen labrumin vastakkaisiin rakenteisiin. Sisäinen impingementti tapahtuu heittoliikkeen myöhäisessä kukkoiluvaiheessa. Kliinistä tilannetta pahentavat anteriorinen löysyys, glenohumeraalinivelen normaalin posteriorisen translaation häviäminen ja humeruksen vähentynyt retroversio.
Potilaistamme sadalla prosentilla (6:lla 6:sta), joilla kaikilla oli kliinisesti ja kirurgisesti osoitettu sisäinen impingementti, ja 27 prosentilla (4:llä 15:stä) vertailupotilaista havaittiin preoperatiivisissa magneettikuvauksissa vinoissa koronaali- ja vino-sagittaalisissa kuvissa epäsäännöllisyyksiä rotaattorikahvan alapinnassa, kuten epänormaalia signaalia, repeämiä tai molempia, jotka olivat seurausta tästä impingementistä. Davidson et al. totesivat, että sisäinen impingementti ilmenee, kun käsivarsi on 90° abduktiossa ja täydessä ulkorotaatiossa. Kiertäjäkalvosimen ja posterosuperiorisen glenoidin välinen kontakti voi kuitenkin olla normaali fysiologinen löydös; sisäinen impingement diagnosoidaan, kun kiertäjäkalvosimessa ja labrumissa esiintyy patologiaa liiallisen kontaktin seurauksena.
 Katso isompi versio (56K) |
Kuva 6A -20-vuotias mies. Magneettikuvaus osoittaa merkittävää paranemista humeruksen pään kystisissä muutoksissa sen jälkeen, kun potilaalle tehtiin korjausleikkaus sisäisen impingementin vuoksi. Aksiaalinen nopea spin-echo T2-painotteinen preoperatiivinen magneettikuva osoittaa huomattavia kystisiä muutoksia humeruksen päässä supraspinatus- ja infraspinatusjänteiden kiinnityskohtien läheisyydessä (nuoli).
|
 Katso isompi versio (54K) |
>
KUVA 6B -20-vuotias mies. Magneettikuvaus osoittaa olkavarren pään kystisten muutosten merkittävää paranemista sen jälkeen, kun potilaalle tehtiin korjausleikkaus sisäisen impingementin vuoksi. Leikkauksen jälkeisessä aksiaalisessa nopean spin-echon T2-painotteisessa magneettikuvassa nähdään, että humeruksen pään kystiset muutokset ovat lähes täysin hävinneet (nuoli).
|
Kliinisesti potilailla esiintyy posterosuperiorista olkapään kipua, johon liittyy joskus anteriorinen instabiliteetti. Tämä kokonaisuus esiintyy yleisimmin urheilijoilla, jotka asettavat olkapäänsä jatkuvasti abduktio- ja ulkorotaatioasentoon, kuten pesäpalloilijoilla, tennispelaajilla, uimareilla ja keihäänheittäjillä. Kipu ja instabiliteetti ovat voimakkaimmillaan, kun käsivarsi on maksimaalisessa abduktio- ja ulkorotaatioasennossa käsivarren eteenpäin suuntautuvan liikkeen kiihdytysvaiheen alussa.
Tutkimuksessamme neljällä potilaalla kuudesta esiintyi merkkejä liiallisesta olkavarren kapselin löysyydestä, johon liittyi anteriorinen instabiliteetti ja olkavarren pään anteriorinen siirtymä. Yläviistoon suuntautuvien heittoliikkeiden aikana kiertäjäkalvosin ja olkapään kapseli toimivat siten, että ne asettavat ja stabiloivat olkavarren pään glenoidin sisällä. Löysyys on normaali fysiologinen ilmiö olkapäissä. Pesäpalloilijoilla on rutiininomaisesti glenohumeraalista löysyyttä. Patologiaa syntyy, kun liiallinen löysyys johtaa anterioriseen instabiliteettiin ja olkaluun siirtymiseen. Aikaisemmassa kirjallisuudessa on esitetty, että liiallinen glenohumeraalinivelen löysyys ja humeruksen anteriorinen translaatio voivat johtaa sisäiseen impingementtiin, joka aiheuttaa traumoja kiertäjäkalvosimelle, glenoideaaliselle labrumille ja humeruksen päähän.
Olkapään löysyyttä hoidettiin aiemmin kiristämällä olkavarren kapselia termisellä kapselorafialla, mutta nykyisin hoidossa käytetään tavallisesti kapselin plikointia . Epänormaalin kiertäjäkalvosimen ja labrumin hoito ilman olkapään liiallisen löysyyden korjaamista on johtanut marginaalisiin kirurgisiin tuloksiin ja siten viivästyttänyt urheilijoiden paluuta kilpailutoimintaan. Payne et al. havaitsivat, että heitto-urheilijan (esim. pesäpalloilijan), jolla on liiallinen olkapään löysyys ja siihen liittyvä anteriorinen olkavarren siirtymä, paluu kilpailuun on vain 40 prosenttia. Jobe ja Pink havaitsivat myös huonoja tuloksia tässä potilasryhmässä, kun olkapään liiallista löysyyttä ei korjattu leikkauksen yhteydessä.
Sadalla prosentilla potilaistamme ja 13 prosentilla vertailupotilaista esiintyi epänormaalia signaalia tai morfologiaa, kuten posterosuperiorisen labrumin haurastumista tai repeämiä (tai molempia). Walch ym. raportoivat posterosuperioristen labraalivaurioiden esiintyvyydeksi 71 % hevosurheilijoillaan, ja Paley ym. raportoivat 88 %:n esiintyvyyden. Heittäjät voivat saada posteroinferiorisen kapselin kireyden, joka siirtää olkavarren päätä posterosuperiorisesti glenoidin sisällä abduktion ja ulkorotaation aikana. Nämä posterosuperioriseen labrumiin kohdistuvat lisääntyneet leikkausvoimat voivat johtaa posterosuperioristen degeneratiivisten muutosten lisääntyneeseen esiintyvyyteen näillä urheilijoilla.
Kyynärluun pään kystan kaltaiset muutokset ovat johdonmukainen ilmiö potilailla, joilla on olkapään sisäinen impingement. Sadalla prosentilla potilaistamme ja 27 prosentilla kontrollipotilaista havaittiin kystamaisia muutoksia posterolateraalisessa humeruksen päässä infraspinatus-jänteen kiinnityskohdassa ja supraspinatus-jänteen posterioristen kuitujen kohdalla. Nämä kystamaiset muutokset sijaitsevat posteriorisemmassa paikassa olkalisäkkeen päässä kuin yleensä nähdään kiertäjäkalvosimen patologian yhteydessä. Oletamme, että näillä humeruksen kystoilla on verisuoniperäinen syy. Kiertäjäkalvosimen pään liiallinen kosketus glenoidiin voi johtaa tulehdusprosessiin, jossa verisuonitus lisääntyy ja johtaa lopulta näihin kystankaltaisiin muutoksiin. Ehdotamme, että olkapään mekaniikan paraneminen onnistuneen korjausleikkauksen jälkeen johtaa tulehduksen vähenemiseen ja hypervaskulaarisuuden häviämiseen, minkä jälkeen luun kystankaltaiset muutokset, jotka itse asiassa saattavat olla verisuonikanavia, paranevat. Potilaidemme postoperatiivisissa magneettikuvissa näkyi kystankaltaisten olkaluunpään muutosten häviäminen verrattuna preoperatiivisiin magneettikuvauksiin, mikä tukee tätä teoriaa (kuvat 6A ja 6B).
Olkaluunpään kystankaltaisia muutoksia havaitaan usein olkapään kuvantamisessa. Ne, jotka johtuvat sisäisestä impingementistä, sijaitsevat posteriorisesti olkaluussa. Näiden kiertäjäkalvosimen kystien syy ei ole selvä, ja ne voivat johtua impaatiosta tai vedosta. Koska sisäisen impingementin vauriot kuitenkin häviävät leikkauksen jälkeen, oletamme, että kyseessä on palautuva syy, kuten verisuoniperäinen tai tulehduksellinen syy. Posterioristen kystankaltaisten muutosten sekä mansetin ja posterosuperiorisen labrumin muutosten yhdistelmän pitäisi viitata sisäiseen impingementtiin.
Aikaisemmassa kirjallisuudessa artroskooppista rotaattorimansetin poistoa suositeltiin osittaisen paksun alapuolisen rotaattorimansetin repeämän ja ylemmän labrumin vaurioiden hoitoon . Tämä leikkaus olisi epätäydellinen potilaalle, jolla on sisäinen impingement. Sisäinen impingementti on tärkeä diagnosoitava, koska sillä on kirurgisia vaikutuksia, jotka vaikuttavat potilaan lopputulokseen. Kuudesta potilaastamme kahdella diagnosoitiin prospektiivisesti sisäinen impingement magneettikuvauslöydösten ja kliinisen anamneesin perusteella. Vaikka magneettikuvaus ei ole välttämätön sisäisen impingementin diagnosoimiseksi, se tekee infraspinatus-jänteen alapinnan repeämät selvemmiksi. Tämän alapinnan repeämän tunnistaminen voi antaa radiologille lisälöydöksiä, joiden perusteella diagnoosi voidaan tehdä varmemmin. On tärkeää varoittaa kirurgia sisäisen impingementin magneettikuvauslöydöksistä, jotta asiaankuuluva ja asianmukainen patologia voidaan käsitellä leikkauksessa. Epäonnistunut lopputulos voi johtaa urheilijan uran lyhenemiseen ja ei-urheilijan elämänlaadun heikkenemiseen.
Budoff ym. päättelivät, että pinnan alapuolisen kiertäjäkalvosimen repeämän ja posterosuperiorisen labraalivaurion muodostamat pusuleesiot voidaan mahdollisesti selittää muilla mekanismeilla kuin sisäisellä impingementillä, koska he havaitsivat saman vauriokokonaisuuden yleisessä potilasjoukossaan. Emme havainneet näitä löydöksiä kontrollipopulaatiossamme. Kyseiset tutkijat päättelivät, että vapaa-ajan urheilupotilaat eivät rutiininomaisesti ota äärimmäistä abduktio- ja ulkorotaatioasentoa, joten he eivät todennäköisesti koe merkittäviä sisäisiä impingementtivoimia. Potilaamme olivat huippu-urheilijoita, ja heillä esiintyi oireita todennäköisesti siksi, että he kokivat merkittäviä sisäisiä impingementtivoimia. Tirman ym. mainitsivat, että kiertäjäkalvosimen impingementti posterosuperioriseen glenoidilabrumiin on syy olkapään takaosan kipuihin heitto-urheilijoilla. He kuitenkin päättelivät, että luukalvon poikkeavuuksia lukuun ottamatta magneettikuvauksessa tehdyt löydökset eivät olleet luotettavia posterosuperiorisen glenoidi-impingementin havaitsemiseksi.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että vaikka tutkimuksessamme on pieni määrä potilaita, mikä on tutkimuksen rajoitus, havaitsimme, että osittaisten alapinnan repeämien esiintyminen rotaattorimansetin takaosassa yhdessä posterosuperiorisen labraalipinnan poikkeavuuden ja humeruksen pään posterioristen kystankaltaisten muutosten löydösten muodostama yhdistelmä on diagnoosina sisäisestä impingementistä.