Pankreatiitti
Pankreatiitin esiintyvyys vaihtelee 1:stä 1 066 elävänä syntyneestä 1:een 3 333 raskaudesta. Yleisin altistava syy haimatulehdusoireille raskauden aikana on sappikivitauti (eli sappikivet, jotka tukkivat haimakanavan). Toinen yleinen raskausoire on hypertriglyseridin aiheuttama haimatulehdus. Tämä johtuu raskauden lisääntyneestä estrogeenivaikutuksesta ja joidenkin naisten perinnöllisestä taipumuksesta korkeisiin triglyseridipitoisuuksiin. Lääkkeet, erityisesti tetrasykliini ja tiatsidit (joita ei yleisesti käytetä raskauden aikana), sekä lisääntynyt alkoholinkäyttö voivat myös aiheuttaa haimatulehdusta. Viime aikoina haimatulehdus on yhdistetty yli 800 kystisen fibroosin transmembraanisen johtokyvyn säännöllisen geenin mutaatioon. Haimatulehdusta voi esiintyä koko raskauden ajan, ja kun sitä todetaan, se on todennäköisimmin sekundaarinen sappikivitautiin.
Akuutin haimatulehduksen merkkeihin ja oireisiin kuuluvat tavallisesti midepigastrinen kipu, vasempaan kylkeen säteilevä vasemman yläkvadrantin kipu, anoreksia, pahoinvointi, oksentelu, heikentyneet suolistoäänet, matala-asteinen kuume, ja 10 %:lla esiintyvistä tapauksista siihen liittyvät keuhkolöydökset (tuntematon syy). Pulssioksimetri on mitattava. Keuhko-oireisiin kuuluu usein hypoksemia, joka voi johtaa täysimittaiseen aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymään. Muita oireita voivat olla pahoinvointi, oksentelu, keltaisuus, vatsan arkuus, lihasjäykkyys ja hypokalsemia.
Yleisin ensimmäisen raskauskolmanneksen haimatulehduksen väärä diagnoosi on hyperemesis. Tämän oireyhtymän vuoksi on ratkaisevan tärkeää erottaa toisistaan hyperemesis gravidarum ja haimatulehdus, kun arvioidaan naista raskauden ensimmäisellä kolmanneksella. Jos raskauden ensimmäisellä kolmanneksella esiintyy voimakasta pahoinvointia ja oksentelua, on harkittava amylaasi- ja lipaasipitoisuuksien sekä maksan toimintakokeiden ottamista, sillä jos ne ovat koholla, ne ovat haimatulehduksen diagnoosia. Eräässä 25 haimatulehdustapausta käsittäneessä tutkimuksessa 11 tapausta diagnosoitiin ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana.
Raskaudenaikainen haimatulehdus oli aiemmin yhdistetty korkeaan äidin kuolleisuusasteeseen ja sikiön menetysasteeseen. Uusimmissa tutkimuksissa on kuitenkin havaittu, että nämä luvut ovat laskussa johtuen varhaisemmasta diagnoosista ja paremmista hoitovaihtoehdoista, jotka ovat parantaneet ennenaikaista synnytystä aiheuttavien haimatulehdusoireiden hoitoa. Sappikiviin liittyvän haimatulehduksen uusiutumisprosentti on korkeampi kuin muiden syiden osaltajopa 70 % pelkällä konservatiivisella hoidolla.
Hyperlipidemia raskauden aikana on toiseksi yleisin haimatulehduksen syy. Raskauden aikana rasva- ja lipoproteiinipitoisuudet nousevat, samoin triglyseridipitoisuudet, jotka nousevat kolminkertaisiksi saavuttaen huippunsa kolmannella raskauskolmanneksella. Kolesterolin 25-50 %:n nousu johtuu pääasiassa veren korkeammasta estrogeenipitoisuudesta. Akuutin haimatulehduksen aiheuttamiseen tarvittava triglyseridipitoisuus on 750-1 000 mg/dl. Seerumin triglyseridien kokonaispitoisuus raskauden aikana on yleensä alle 300 mg/dl. Synnytyksen jälkeen triglyseridipitoisuus yleensä laskee. Viidelläkymmenellä prosentilla haimatulehdusta sairastavista naisista kehittyy hypokalsemia, joka on seurausta raskauden aikaisesta kalsiumin vähenemisestä ja joka pahenee haimatulehduksen myötä.
Haiman kuvantaminen voidaan tehdä ultraäänellä ja tietokonetomografialla. Ultraääni on ensisijainen kuvantamistekniikka raskaana oleville naisille, koska sillä voidaan erottaa normaalilta näyttävä haima suurentuneesta haimasta, ja sillä voidaan myös tunnistaa sappikivet.
Diagnostisiin verikokeisiin kuuluvat seerumin amylaasi- ja lipaasiarvot sekä triglyseridipitoisuudet, kalsiumarvot ja täydellinen verenkuva. Raskaudenaikaiset amylaasitasot vaihtelevat joissakin laboratorioissa 10:stä 130:een ja toisissa 30:stä 110:een tai jopa 150:een 160:een. Nämä arvot vaihtelevat laboratoriokohtaisesti, ja palveluntarjoajan on kuultava oman laboratorionsa normeja. Lipaasin, toisen haiman tuottaman entsyymin, normit vaihtelevat 4:stä 57:ään ja 23:sta 208:aan (nämäkin vaihtelevat laboratoriosta riippuen). Amylaasiarvot voivat nousta myös kolekystiitin, suolitukoksen ja revenneen kohdunulkoisen sekä muiden tilojen yhteydessä. Eräässä tutkimuksessa kohonneen amylaasipitoisuuden diagnostinen herkkyys oli 81 %, ja lipaasin lisääminen lisäsi herkkyyden 94 %:iin. Toisessa tutkimuksessa amylaasipitoisuuksien keskiarvo valikoidussa ryhmässä haimatulehduksen saaneita henkilöitä oli 1 400 IU/l. Amylaasitasot eivät korreloi taudin vaikeusasteen kanssa. Seerumin kohonneet lipaasipitoisuudet pysyvät koholla pidempään kuin amylaasipitoisuudet haimatulehduksen jälkeen.
Ranson kehitti kriteerit akuutin haimatulehduksen vaikeusasteen luokittelua varten ei-raskaana olevien henkilöiden perusteella. Toista kriteeristöä käytetään sisäänottohetkellä ja toista ensimmäisten 48 tunnin jälkeen ( taulukko 2 ). Henkilöillä, joilla on vähemmän kuin kolme ennusteellista merkkiä, kuoleman tai suurten komplikaatioiden riski on pieni. Näitä kriteerejä käytetään usein ohjenuorana myös haimatulehdusta sairastavien gravidien naisten hoidossa.
Haimatulehduksen konservatiiviseen lääkehoitoon kuuluvat suonensisäinen nesteytys, nenämahaletkun imu, täydellinen parenteraalinen ravitsemus, kipulääkkeiden ja kouristuksia lievittävien lääkkeiden käyttö, rasvan rajoittaminen täydellisen parenteraalisen ravitsemuksen yhteydessä ja antibiootit. Lipoproteiinafereesi ja plasmafereesi ovat hoitomuotoja, joiden tiedetään alentavan seerumin triglyseridipitoisuuksia.
Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia ja endoskooppinen sulkijalihasleikkaus ovat tekniikoita, joita käytetään sappikiviin liittyvän haimatulehduksen hoidossa ( taulukko 3 ). Tässäkin tapauksessa läpivalaisuaikaa raskauden aikana rajoitetaan tai se jätetään pois. Voidaan käyttää sikiön suojausta, jossa äidin vatsan päälle asetetaan lyijysuojus, ja läpivalaisu rajoitetaan alle yhteen minuuttiin. Seerumin amylaasiarvot ovat usein ohimenevästi koholla tämän toimenpiteen jälkeen.
Useat tutkimukset ja tapauskertomukset dokumentoivat endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian käytön raskauden aikana. Jamidar et al. kertovat yksityiskohtaisesti 23:sta raskaana olevasta naisesta, joilla oli haima-sappisairaus ja joita hoidettiin useissa eri lääketieteellisissä keskuksissa ja joille tehtiin diagnostinen ja terapeuttinen endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia. Ennaltaehkäiseviä antibiootteja annettiin, ja vatsa suojattiin lyijysuojalla. Fluoroskopia-aika pidettiin alle 1 minuutissa. Sappikiviä löytyi 14:ltä 23 naisesta. Yksi spontaani abortti tapahtui toisella raskauskolmanneksella 3 kuukautta endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian jälkeen, ja toisella naisella tapahtui spontaani abortti kolmannen stentin vaihdon jälkeen. Toisen raskauskolmanneksen ajatellaan olevan ihanteellinen ajankohta endoskooppiselle retrogradiselle kolangiopankreatografialle säteilyn mahdollisten teratogeenisten vaikutusten välttämiseksi.
Barthel ym. esittelevät kolme tapausselostusta, joissa käytettiin endoskooppista retrogradista kolangiopankreatografiaa ja endoskooppista sulkijalihaksen poistoa. Heidän vähäisessä kokemuksessaan ja tuloksissa näillä kolmella naisella todettiin vain yksi toimenpiteen jälkeinen haimatulehdus, joka kesti 48 tuntia. Nesbitt et al. on myös dokumentoinut kolme tapausta. Kaikilla kolmella raskaana olevalla naisella oireet lievittyivät nopeasti ja raskauden lopputulos oli onnistunut.
Key Points in Triage for Pancreatitis
-
Vähemmistö raskaudenaikaisista haimatulehdustapauksista liittyy sappikiviin.
-
Serumin amylaasi-, lipaasi- ja triglyseridipitoisuudet (erityisesti, jos sappikiviä ei esiinny) ovat diagnoosin antajia.
-
Ransonin kriteerejä käytetään raskauden vaikeusasteen ja toipumisen etenemisen arviointiin raskaana olevilla naisilla.
-
Pulmonaalisia löydöksiä esiintyy 10 %:lla tapauksista.
-
Fiberoptiset toimenpidetekniikat ovat muuttaneet kliinistä hoitoa.
Pankaripuliinit ovat muuttaneet kliinistä hoitoa.