2. Vakavimmat mielisairaudet, kuten skitsofrenia ja vakava masennus, johtuvat tietyistä kemiallisista epätasapainotiloista.
3. Jonkinlaiset kemialliset epätasapainotilat aiheuttavat joitakin mielisairauksia.
4. Mielenterveyshäiriöiden tarkat syyt ovat tuntemattomia.
Jos nyt pitäisi antaa uskoa eräälle hiljattain ilmestyneelle, tutkivaksi journalismiksi tekeytyvälle verkkopolimatiikalle, valitsisi todennäköisesti ensimmäisen tai toisen väitteen.1 Psykiatrian vastaisen liikkeen narratiivissa monoliittinen yksikkö nimeltä ”psykiatria” on tietoisesti johtanut yleisöä harhaan mielisairauksien syistä, koska se ei ole onnistunut kumoamaan kemiallista epätasapainoa koskevaa hypoteesia. Kertomuksen mukaan psykiatria petti yleisön luottamuksen edistämällä tätä yksinkertaistettua käsitystä ja sai sen näyttämään siltä, että psykiatreilla olisi ”taikaluoti” psykiatrisiin häiriöihin. (Taustalla piilee tietysti Big Pharma, jonka sanotaan olevan yhteistyössä psykiatrian kanssa, jotta se voisi myydä lisää lääkkeitä.)
Jos kuitenkin olisit todella tutkinut APA:n vuoden 2005 lausuntoa, olisit valinnut vastauksen 4. Tässä on koko teksti APA:n ”Healthy Minds” -verkkosivustolta, joka on tarkoitettu suurelle yleisölle:
Mielenterveyshäiriöiden tarkat syyt ovat tuntemattomia
, mutta räjähdysmäisesti kasvava tutkimus on tuonut meidät lähemmäksi vastauksia. Voimme sanoa, että tietyt perinnölliset taipumukset ovat vuorovaikutuksessa laukaisevien ympäristötekijöiden kanssa. Köyhyys ja stressi ovat tunnetusti terveydelle haitallisia – tämä pätee sekä mielenterveyteen että fyysiseen terveyteen. Itse asiassa ero ”psyykkisen” sairauden ja ”fyysisen” sairauden välillä voi olla harhaanjohtava. Fyysisten sairauksien tavoin mielenterveyshäiriöillä voi olla biologinen luonne. Monilla fyysisillä sairauksilla voi olla myös vahva emotionaalinen komponentti .
Samana vuonna kuin APA:n lausunto, tohtorit Thomas Insel ja Remi Quirion3 kirjoittivat uraauurtavan artikkelin, jossa he ehdottivat, että ”mielenterveyden häiriöitä on käsiteltävä hajautettujen aivojen järjestelmien häiriöinä, joiden oireet ovat seurausta kehityksellisistä ja sosiaalisista kokemuksista”. He jatkoivat pohtimalla, miten ”ympäristötekijät kriittisten kehitysjaksojen aikana vaikuttavat pitkällä aikavälillä geenien ilmentymiseen”, ja ehdottivat, että ”tiedostamattomien prosessien, motivaation tai puolustautumisen tutkiminen, vaikka se oli aikoinaan psykoanalyyttisten terapioiden yksinomaista aluetta, kuuluu nykyään myös kognitiivisen neurotieteen alaan.”
Kuullostaako tämä pelkistetyltä kemiallisen epätasapainon hypoteesilta? En usko niin. Mutta miksi sitten psykiatrian vastaiset ryhmät ja bloggaajat eivät huomioi vivahteita siitä, mitä psykiatrit ovat sanoneet ainakin viime vuosikymmenen ajan? Arvelen, että se heikentäisi sitä halventavaa kertomusta, jota he haluavat edistää. Eivätkä vivahteikkaat lausunnot tietenkään kiihdytä yleistä mielipidettä tai myy kirjoja.
OK-mutta eikö 1980- ja 1990-luvuilla ollut monia psykiatreja, jotka kannattivat puhtaasti biokemiallista teoriaa mielenterveysongelmista ja käyttivät usein kemiallisen epätasapainon metaforaa selittääkseen mielenterveyshäiriöitä potilailleen? Tähän kysymykseen on vaikea vastata muuten kuin anekdoottisesti, mutta on luultavasti totta, että jotkut psykiatrit edustivat puhtaasti biosentristä näkemystä. Ja valitettavasti jotkut epäilemättä käyttivät ilmaisua ”kemiallinen epätasapaino” kliinisessä käytännössään asettamatta sitä laajempaan asiayhteyteen potilaidensa kannalta.
On myös totta, kuten kemiallisen epätasapainon hypoteesin arvostelijat korostavat, että termi ”epätasapaino” on harhaanjohtava. Epätasapainon validoimiseksi meillä on ensin oltava kvantitatiivinen käsitys aivojen optimaalisesta neurokemiallisesta tasapainosta – ja kun otetaan huomioon nykyisin tunnistettujen välittäjäaineiden lukuisat lukumäärät, tätä tasapainoa ei ole vielä selvitetty. Tästä huolimatta en ole tietoinen mistään akateemisten psykiatrien, psykiatristen oppikirjojen tai virallisten psykiatristen järjestöjen yhteisistä ponnisteluista, joilla edistettäisiin mielenterveyssairauksien yksinkertaistettua kemiallista epätasapainoa koskevaa hypoteesia. Tätä tarkoitin, kun vuonna 2011 ilmestyneessä Psychiatric Times -lehdessä viittasin kemiallisen epätasapainon hypoteesiin urbaanina legendana.4
Mutta eikö silti – eikö vaikutusvaltaisissa asemissa olevien psykiatrien olisi pitänyt ponnistella enemmän, jotta kemiallisen epätasapainon hypoteesi olisi saatu kumottua ja jotta suurelle yleisölle olisi esitelty hienostuneempi käsitys mielisairauksista? Todennäköisesti pitäisi. Useat tunnetut psykiatrit ovat kuitenkin vilpittömästi yrittäneet tehdä juuri niin, alkaen lähes 50 vuotta sitten katekolamiinihypoteesin kehittäjistä. Kuten psykiatri Joseph Schildkraut ja neurotieteilijä Seymour Kety kirjoittivat vuonna 1967:
Vaikka tietyillä geneettisillä tekijöillä voi olla merkitystä joidenkin ja mahdollisesti kaikkien masennusten etiologiassa, on yhtä lailla ajateltavissa, että imeväisikäisen tai lapsen varhaiset kokemukset voivat aiheuttaa pysyviä biokemiallisia muutoksia, ja että nämä voivat altistaa jotkin yksilöt masennukselle aikuisuudessa. Ei ole todennäköistä, että biogeenisten amiinien aineenvaihdunnan muutokset yksinään selittäisivät normaalin tai patologisen affektin monimutkaiset ilmiöt.
Huomaa tässä muotoilussa esiintyvä vivahteikas näkemys kausaalisuudesta – se sallii sen mahdollisuuden, että aivojen kemialliset muutokset ovat varhaisen kokemuksen vaikutuksia, mutta myös altistavia tekijöitä joissakin myöhemmissä masennusjaksoissa. Huomattakoon, että Schildkraut ja Kety eivät väittäneet, että kemiallinen epätasapaino sinänsä aiheuttaisi masennusta.
Psykiatrian arvostelijat jättävät myös kätevästi mainitsematta sen, mikä oli 1980-luvulla ja sen jälkeen akateemisessa psykiatriassa luultavasti vallitsevin paradigma – tohtori George Engelin biopsykososiaalisen mallin6 . Nyt biopsykososiaalista mallia on kritisoitu paljon, ja jotkut väittävät, että vain harvat psykiatrit käyttävät nykyään biopsykososiaalista mallia systemaattisesti ja näyttöön perustuvalla tavalla.7,8,8 Vuonna 2001 tohtorit Glen O. Gabbard ja Jerold Kay9 varoittivat, että ”lääkehoito ja psykoterapia, psykiatrian tärkeimmät hoitomuodot, ovat pirstaloituneet toisistaan, mikä on luonut psykososiaalisen ja biologisen alueen keinotekoisen erottamisen psykiatriassa.”
Nämä ovat huolestuttavia havaintoja. Yksi asia on kuitenkin kiistaton: biopsykososiaalista mallia tuskin voidaan pelkistää mielisairauksien kemiallisen epätasapainon teoriaksi. Jo vuonna 1991 kirjoitin suurelle yleisölle suunnatussa psykoterapiaa käsittelevässä kirjassani: ”Viime vuosina ’biopsykososiaalinen’ mielenterveysmalli on saanut näkyvyyttä. Sen mukaan mielenterveysongelmilla on biologiset, psykologiset ja sosiaaliset juuret. Terapiaan voi siis sisältyä hoitoa kaikilla kolmella alueella. ”10
En ollut läheskään ainoa psykiatri, joka ajoi biopsykososiaalista mallia – eikä kukaan akateemisista kollegoistani tietääkseni hyväksynyt julkisesti yksinkertaistettua kemiallista epätasapainoa koskevaa mallia kaiken mielenterveyden häiriön yleisenä selityksenä. Itse asiassa yli 20 vuotta sitten edesmennyt tohtori Theodore Nadelson – yksi opettajistani ja erittäin arvostettu psykiatri – kirjoitti esipuheessaan vuonna 1994 kirjoittamaani psykiatrista diagnoosia ja hoitoa käsittelevään biopsykososiaaliseen oppikirjaan:
Neuronaalinen kudos kasvaa reaktiona ympäristöönsä vähintään yhtä paljon kuin se on kuuliainen jollekin lukkiutuneelle prosessille, jonka ”geenikoneisto” koreografioi muuttumattomasti. Olemme luonnossa olevia olentoja, mutta luomme itse oman luontomme. . . . Jos aiomme ymmärtää potilaita ja lääkäreinä auttaa heitä, tarvitsemme mahdollisimman laajan perustan. …meidän on myös pyrittävä ymmärtämään paremmin psykologista ja sosiaalista ympäristöä. Kirjallisuus – runous, filosofia, teatteri – tukee tätä tehtävää. Se on myös ”biologiaamme”.
Ted Nadelson ymmärsi, että aivot ovat sulatusuuni, jossa kaikki ihmiselämän osatekijät sekoittuvat toisiinsa – mukaan lukien geneettinen perimämme, aivokemiamme ja vanhempien, kulttuurin, etnisyyden ja jopa ruokavalion vaikutukset. Häiriöt, puutteet tai poikkeavuudet missä tahansa näistä biopsykososiaalisista tekijöistä voivat johtaa siihen, mitä kutsumme paremman termin puuttuessa mielisairaudeksi – joka on usein lukemattomien vuorovaikutuksessa olevien patogeenien lopputulos. Niinpä kirjoitin vuoden 1994 oppikirjani johdannossa, että ”keskeinen oletus koko tekstissä on se, että kliinikon on kyettävä yhdistämään käsillä olevaan tapaukseen liittyvät monimutkaiset biologiset, psykologiset ja sosiokulttuuriset tiedot”. Kokemukseni mukaan useimmat hyvin koulutetut psykiatrit ovat aina ymmärtäneet tämän tarpeen ja tehneet parhaansa täyttääkseen sen käytännössä.
Nobel-palkittu psykiatri ja neurotieteilijä tohtori Eric Kandel totesi, että ”kaikki henkiset prosessit, jopa kaikkein monimutkaisimmat psykologiset prosessit, ovat peräisin aivojen toiminnasta . . tästä seuraa, että psykiatrisille sairauksille ominaiset käyttäytymishäiriöt ovat aivotoiminnan häiriöitä, jopa niissä tapauksissa, joissa häiriöiden syyt ovat selvästi ympäristöperäisiä. ”12(s39) Käytännössä Kandel ei kuitenkaan ole mikään biologinen reduktionisti. Hän ei todellakaan ole kemiallisen epätasapainon hypoteesin kannattaja! Pikemminkin Kandel maalaa kuvan ”uudesta” psykiatriasta, jossa psykoanalyyttiset ja biologiset konstruktiot täydentävät ja vahvistavat toisiaan. Psykiatrian kriitikoiden on aika luopua kemiallisen epätasapainon salaliittomaisesta narratiivista ja tunnustaa psykiatrian ponnistelut biologisten ja psykososiaalisten oivallusten integroimiseksi.
Tämä artikkeli on alun perin julkaistu verkossa 3.11.2014, ja osia siitä on saatettu päivittää.
1. Levine BE. Psykiatria myöntää nyt olleensa väärässä suurissa asioissa — mutta voiko se muuttua? Truthout.org. March 11, 2014. Accessed March 11, 2014.
2. Mitä on mielisairaus? PDF. American Psychiatric Associationin ”Healthy Minds” -sivusto, 2005. Accessed March 11, 2014.
3. Insel TR, Quirion R. Psychiatry as a clinical neuroscience discipline. JAMA. 2005; 294:2221-2224.
4. Pies R. Psykiatrian uusi aivomieli ja legenda ”kemiallisesta epätasapainosta”. Psychiatric Times. July 11, 2011.
5. Schildkraut JJ, Kety SS. Biogeeniset amiinit ja tunteet. Science. 1967; 156:21-37.
6. Engel GL. Uuden lääketieteellisen mallin tarve: haaste biolääketieteelle. Science. 1977;196:129-136.
7. Kontos N. Näkökulma: biolääketiede – uhka vai olkinukke? Biopsykososiaalisen argumentin uudelleentarkastelu. Acad Med. 2011;86:509-515.
8. Ghaemi SN. Biopsykososiaalisen mallin nousu ja tuho. Br J Psychiatry. 2009;195:3-4.
9. Gabbard GO, Kay J. Integroidun hoidon kohtalo: mitä tapahtui biopsykososiaaliselle psykiatrille? Am J Psychiatry. 2001;158:1956-1963.
10. Pies R. Psykoterapia tänään: A Consumer’s Guide to Choosing the Right Therapist. Manning, Skidmore, Roth, 1991.
11. Nadelson T. Teoksessa, Pies R: Clinical Manual of Psychiatric Diagnosis and Treatment: A Biopsychosocial Approach. Arlington, Va: American Psychiatric Press; 1994.
12. Kandel ER. Psykiatria, psykoanalyysi ja mielen uusi biologia. American Psychiatric Publishing, Washington DC, 2005.