Keskustelu
Neurokardiogeeninen synkopee on hyvänlaatuinen tila, johon liittyy huomattavaa sairastuvuutta, mukaan lukien kaatumisten tai moottoriajoneuvo-onnettomuuksien aiheuttamat vammat . Sen pitkän aikavälin ennuste on suotuisa, kun se on asianmukaisesti diagnosoitu ja hoito on vakiintunut . Sillä on perinnöllinen taipumus, mutta sen ei uskota periytyvän geneettisesti. Neurokardiogeenisen synkopeen tunnusmerkkejä ovat vakava hypotensio ja paradoksaalinen bradykardia sympaattisen eksitaation jälkeen, mikä lopulta johtaa synkopeeseen . Sydämen C-kuitujen stimulaatio on osallisena neurokardiogeenisessa synkopeessa .
Hypovoleemian ja muiden esikuormituksen vähenemiseen johtavien tilojen yhteydessä sympaattinen tonus lisääntyy, mikä johtaa tilavuuspuutteisen kammion hyperkontraktioon. Sitä seuraava sydämen C-kuitujen stimulaatio johtaa parasympaattisen yliaktiivisuuden (bradykardia) ja alentuneen sympaattisen tonuksen (hypotensio) yhdistelmään, josta seuraa synkopee .
Vaikkakin on oletettu, että kammion mekanoreseptorien stimulaation seurauksena tapahtuva vagusaktivaatio on olennaista näiden episodien synnyssä, esitetään useita kriittisiä havaintoja, jotka viittaavat siihen, että myös muut mekanismit voivat olla toiminnassa joissakin potilasryhmissä . Useiden vaihtoehtoisten neurohumoraalisten agonistien on ehdotettu vaikuttavan neurokardiogeenisen synkopeen patogeneesiin. Endogeeniset opioidipeptidit, vasopressiini, serotoniini, endoteliini ja typpioksidi ovat kaikki olleet osallisina . Vasopressiinipitoisuuksien nousu neurokardiogeenisen synkopeen yhteydessä viittaa siihen, että tämä hormoni saattaa herkistää sydämen vagusafferentteja ja lisätä barorefleksiaktivaatiota. Havainnot beeta-endorfiinin noususta ennen synkopeen puhkeamista ovat herättäneet kiinnostusta, mutta naloksonin esihoito ei estä synkopeeta . Vaikka serotoniinin, endoteliinin ja typpioksidin tuotannon lisääntyminen voi osaltaan vaikuttaa neurokardiogeenisen synkopeen yhteydessä ilmenevään hypotensioon, kaikkien näiden välittäjäaineiden rooli on edelleen epävarma.
Skeisarinleikkauksen anestesiaan suoraan liittyvä sairastuvuus ja kuolleisuus on vähentynyt viime vuosikymmeninä 1,7:ään miljoonasta. Yleisanestesiaan liittyvä suurempi äidin komplikaatioiden riski verrattuna aluepuudutukseen on johtanut subaraknoidaalipuudutuksen ja epiduraalipuudutuksen lisääntyneeseen käyttöön sekä elektiivisissä että kiireellisissä keisarinleikkauksissa . Hypotensio on kuitenkin yleinen subaraknoidaalipuudutuksen haittavaikutus näillä potilailla. Toistaiseksi mikään ennaltaehkäisevä strategia hypotension ehkäisemiseksi, suonensisäinen nesteytys tai vasopressorit, ei ole osoittautunut täysin tyydyttäväksi ja kaikkiin potilaisiin sovellettavaksi. Huomattava osa naisista sairastuu hypotensioon ennaltaehkäisevistä toimenpiteistä huolimatta, kun taas muilla potilailla on vaarana liiallisen esinesteytyksen tai vasopressori-infuusion aiheuttamat sivuvaikutukset . Keskusneuraksiaalisen salpauksen aikana esiintyvä hypotensio johtuu pääasiassa systeemisen verisuoniresistanssin vähenemisestä preganglionisten sympaattisten kuitujen salpauksen jälkeen. Raskaana olevilla naisilla tiedetään olevan lisääntynyt sympaattinen aktiivisuus. Erot autonomisen hermoston säätelyssä raskaana olevien potilaiden välillä voivat selittää hemodynaamiset erot subaraknoidaaliblokin vasteessa .
Sekä spinaalipuudutuksen jälkeinen äidin hypotensio että neurokardiogeeninen synkopee yhdessä johtavat liioiteltuun vasteeseen. Tietyn verenpaineen laskun merkitys yksittäiselle äidille ja hänen vauvalleen keisarileikkauksen yhteydessä on epäselvä. Hoitamaton vakava hypotensio voi aiheuttaa äidille vakavia riskejä, kuten tajuttomuutta, keuhkojen aspiraatiota, apneaa ja jopa sydänpysähdyksen, joka johtaa istukan perfuusion heikkenemiseen ja siten sikiön hypoksiaan, asidoosiin ja neurologisiin vammoihin.
Thomsonin ym. tutkimus vahvisti hypoteesin, jonka mukaan kardiopulmonaalinen baroreseptoriherkkyys on alentunut potilailla, joilla on neurokardiogeeninen synkopee. Vähentynyt kardiopulmonaalinen baroreseptoriherkkyys potilailla, joilla on neurokardiogeeninen synkopee, voi johtua baroreseptorirefleksikaaren sisäisestä poikkeavuudesta. Neurokardiogeenista synkopeeta sairastavien potilaiden baroreseptorirefleksikaaren poikkeavuuden sijainti on epävarma, mutta edellä esitetyn tutkimuksen tiedot viittaavat siihen, että se on todennäköisesti refleksikaaren afferentissa raajassa.
Erot autonomisen hermoston säätelyssä synnytyspotilaiden välillä voivat selittää hemodynaamiset erot spinaalipuudutuksen vasteessa. Autonomisen hermoston säätelyn määrittäminen ennen leikkausta voi tarjota mahdollisuuden havaita potilaat, joilla on riski merkittävään hemodynaamiseen kompromissiin, ja ohjata ennaltaehkäisevää hoitoa joko volyymin esihydraatiolla tai vasopressori-infuusiolla, ja se voi vähentää merkittävästi spinaalisen hypotension riskiä sekä näiden toimenpiteiden haittavaikutuksia . Ei-invasiivinen menetelmä autonomisen hermoston toiminnan mittaamiseksi on sykevaihtelun (HRV) analysointi. Selkäydinpuudutukseen liittyvä hypotensio voi johtua hypovolemiasta tai autonomisen hermoston epävakaudesta, mikä näkyy alentuneena HRV:nä . HRV-analyysi perustuu periaatteessa sinusrytmin sykevälivaihtelun mittaamiseen. Vaihteluun vaikuttavat lukuisat tekijät, kuten tilavuus, hengitys, rintakehän sisäinen paine ja baroreseptorirefleksit .
HRV:n mittaaminen on kliinisesti yksinkertaista, vaikka taustalla oleva matemaattinen tausta on hieman monimutkainen. Mittaukset perustuvat normaaleihin EKG-tallenteisiin, ja kaupalliset työkalut tarjoavat tietokonepohjaisen tulkinnan. Artefaktat voidaan helposti ja luotettavasti poistaa tietokoneistetun artefaktantunnistuksen perusteella. Tekniikka voitaisiin helposti ottaa käyttöön rutiininomaisessa kliinisessä seurannassa, ja lääkärit voitaisiin kouluttaa tulkintaan kohtuullisessa ajassa. HRV-mittaukset voivat sisältää tärkeää ennustetietoa yksilöllisestä hemodynaamisesta reaktiosta spinaalipuudutuksen jälkeen.
Viime aikoina kaksi tutkimusta osoitti HRV-analyysin, erityisesti matalan ja korkean taajuuden suhteen (LF/HF) arvon spinaalisen hypotension ennustamisessa raskaana olevilla potilailla . HRV:n tulkinta on jatkuva keskustelu. On vahvaa näyttöä siitä, että LF/HF-suhde edustaa autonomisen hermoston sympaattisten ja parasympaattisten osien tasapainoa, kun taas LF heijastaa sympaattisia ja parasympaattisia vaikutuksia ja HF edustaa vagushermon toimintaa .
Toinen Frölichin ja Catonin tutkimus vahvistaa sydämen sykkeen ja verenpaineen nousun vastauksena ortostaattiseen haasteeseen esihydratoidulla raskaana olevalla potilaalla. Lähtötason syke ennen nesteytystä, eikä niinkään ortostaattinen verenpaineen muutos, voi olla hyödyllinen ennustettaessa spinaalipuudutuksen jälkeistä hypotensiota synnytyspotilaalla. Korkeampi perussyketaajuus raskaana olevilla naisilla, joille oli tarkoitus tehdä keisarinleikkaus spinaalipuudutuksessa, oli yhteydessä suurempaan hypotensioon ja heikompaan hemodynaamiseen vakauteen.
Vaikka neurokardiogeenisen synkopeen oireet ovat samankaltaisia kuin muiden synkopeetyyppien, neurokardiogeenisen synkopeen saaneiden potilaiden tajunnan menetystä voivat edeltää prodromaatit, kuten pahoinvointi, diaforeesi, huimaus, näön hämärtyminen, päänsärky, sydämentykytys, parestesia ja kalpeus, jotka ilmenevät tavallisesti pystyasennossa ja häviävät välittömästi, kun potilas siirtyy selinmakuulle . Neurokardiogeenisen synkopeen diagnoosi on poissulkeva. Erotusdiagnooseihin kuuluvat kaulavaltimon yliherkkyys ja ortostaattinen hypotensio . Kun sydämen rytmihäiriöt, rakenteellinen sydänsairaus ja muut kuin sydänperäiset synkopeen syyt on suljettu pois, on suoritettava pään kallistuspöydän testaus (HUT). HUT-testin vasta-aiheita ovat epävakaa sydän- ja verisuonitauti, raskaus ja potilaan kieltäytyminen . HUT-testiä käytetään ensisijaisesti ortostaattisten oireiden tutkimiseen. Vaikka testi ei ole invasiivinen ja se on usein kultainen standardi neurokardiogeenisen synkopeen arvioinnissa, sen diagnostisesta arvosta ja menetelmästä käydään keskustelua. HUT-testiä on tutkittu perusteellisesti viimeisten 20 vuoden aikana. Tekniikassa on monia variaatioita, kuten kallistuskulma, kallistuksen kesto ja apulaislääkkeiden provokaation käyttö . Normaalisti kallistus aiheuttaa laskimopaluun vähenemisen, minkä seurauksena baroreseptorit stimuloituvat ja alfa- ja beeta-adrenerginen tonus lisääntyy, mikä estää synkopeen . Synkopeelle alttiilla potilailla verenpaine laskee äkillisesti, minkä jälkeen sydämen lyöntitiheys laskee, mikä johtaa lopulta tajunnan menetykseen. HUT:ssa on kaksi päävaihetta. Se alkaa lepäämällä selinmakuulla vähintään 30 minuutin ajan. Tämä vaihe on erittäin tärkeä, koska se mahdollistaa sydän- ja verenkiertojärjestelmän vakauttamisen ja voi lisätä testin herkkyyttä. Toisessa vaiheessa potilasta kallistetaan pystyasentoon 30-45 minuutiksi, yleensä 60-80 asteen kulmaan. Kolmatta vaihetta, jossa testi toistetaan farmakologisen stimulaation avulla, käytetään joskus selittämättömän pyörtymisen tutkimisessa. Isopreterenoli on yleisin provosoiva aine; myös edrofonia, nitroglyseriiniä, adenosiinitrifosfaattia, adrenaliinia ja nitroprussidia on käytetty. Koko toimenpiteen ajan verenpainetta ja sykettä mitataan jatkuvasti jatkuvalla EKG:llä ja fotopletysmografisella verenpaineseurannalla (Finapres, Amsterdam, Alankomaat) potilaan ollessa kallistettuna. On ajateltu, että HUT-menetelmää olisi käytettävä useammin neurokardiogeenisen synkopeen diagnoosin tukemiseksi ja suunnitellun hoidon tehokkuuden arvioimiseksi . Yksi huolta aiheuttava tekijä on tutkimuksiin osallistuvien potilaiden tyyppi, sillä kallistustestauksen tuotto voi vaihdella 20 prosentista 70 prosenttiin. Koska terminologia on epäselvää ja romahduksen syytä epäillään, on todennäköistä, että näihin tutkimuksiin osallistuvat väestöryhmät vaihtelevat merkittävästi. Siksi HUT-testaukseen harkitut potilaat on valittava huolellisesti diagnostisen arvon lisäämiseksi . Toistuvan kallistustestauksen (kallistusharjoittelun) mahdollisesta terapeuttisesta vaikutuksesta on esitetty viitteitä. Nykyään kallistusharjoittelu on noussut esiin hoitovaihtoehtona toistuvissa neuraalisesti välitetyissä synkopeissa. Ectorin ja muiden vuonna 2005 tekemä tutkimus osoitti, että toistuva kallistustesti voi palauttaa normaalin ortostaattisen sietokyvyn. Negatiivinen vaste kallistustestiin saatiin lopulta jokaisella tämän tutkimuksen potilaalla . Sama koski jatkuvaa seisomisharjoittelua kotona. Monissa raporteissa on esitetty huoli HUT:n huonosta toistettavuudesta. Tieto siitä, että toistuva kallistustesti ja jatkuva seisontaharjoittelu ovat itsessään hoitomuotoja, on kuitenkin avannut uuden terapeuttisen lähestymistavan potilaille, joilla on usein synkopee . Voidaan väittää, että pelkästään sillä, että potilas on arvioitu ja diagnosoitu, on terapeuttinen vaikutus, luultavasti siksi, että potilas oppii tunnistamaan synkooppisten oireiden alkamisen ja välttämään tajunnan menetyksen . Hoidon tehokkuuden arviointi sarjamuotoisen HUT-testin avulla ei ole vielä todistettu. Huolimatta ortostaasiin liittyvien oireiden suuresta vaihtelusta paras hoidon epäonnistumisen tai onnistumisen indikaattori on edelleen potilaan kokemien oireiden kokonaisarviointi .
Muita neurokardiogeenisen synkopeen diagnosoinnissa käytettyjä testejä ovat muun muassa elektrofysiologiset tutkimukset . Vaikka neurologisia testejä, kuten aivojen magneettikuvaus/CT-kuvaus, kaulavaltimotutkimukset ja elektroenkefalogrammit, tehdään usein potilaille, joilla on synkopee, näiden tutkimusten tuotto on erittäin alhainen potilailla, joilla ei ole fokaalisia neurologisia puutteita tai todettua kouristustoimintaa .
Neurokardiogeenisen synkopeen hoito on kiistanalaista, ja siihen on ehdotettu erilaisia lähestymistapoja. Siksi käytettävissä on useita hoitovaihtoehtoja. Potilaat, joilla on harvinaisia jaksoja, jotka liittyvät tiettyyn laukaisevaan tekijään (kuten neulafobiaan), eivät yleensä tarvitse erityistä hoitoa. Monille lääkkeettömät toimenpiteet voivat olla riittäviä. Potilaan vakuuttaminen tilan hyvänlaatuisuudesta ja ahdistuksen hallinta auttavat. Potilaan valistaminen välttämään altistavia olosuhteita, kuten nestehukkaa, stressiä, liiallista alkoholinkäyttöä, erittäin lämmintä ympäristöä ja tiukkoja vaatteita, on edelleen hoidon peruspilari. Neste- ja natriumkuormitus sekä kompressiosukkien käyttö laskimotukosten vähentämiseksi auttavat välttämään synkopaalikohtauksia. Lääkehoitoon voivat kuulua beetasalpaajat, alfa-agonistit, selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät, fludrokortisoni, midodriini, teofylliini, disopyramidi, skopolamiini ja hyoscyamiini .
Beta-adrenergisten reseptorien salpaajat olivat ensimmäisten käytettyjen aineiden joukossa, ja niitä käytetään edelleen laajalti neurokardiogeenisen synkopeen ehkäisyyn . Beetasalpaajien teho neurokardiogeenisen synkopeen pitkäaikaishoidossa on edelleen jossain määrin kiistanalainen, koska tutkimusten välillä on ristiriitaisia tietoja. Nämä lääkkeet vaikuttavat useilla eri mekanismeilla. Jotkut niistä välittyvät perifeeristen reittien kautta, kun taas toiset välittyvät keskushermostoreittien kautta; esimerkiksi propranololi ja metoprololi . Beetasalpaajien valinta hoitoon vaikuttaa loogiselta, koska sekä spontaania että kallistuksen aiheuttamaa pyörtymistä edeltää kohonnut katekoliamiinipitoisuus . Joidenkin tutkimusten mukaan beetasalpaajat vaikuttavat estämällä neurokardiogeenisen refleksin, joka voi toteutua vain sen afferentin raajan täydellisellä salpauksella ja edellyttää täydellistä adrenergistä salpausta useiden päivien johdonmukaisen lääkkeenannon aikana . Jos tämän refleksin estämistä ei tapahdu, farmakologinen vaikutus voi aiheuttaa sen, että vaguksen hyperaktiivisuus on paljon enemmän sydäntä estävää. Tämä merkitsee sitä, että parhaan terapeuttisen indeksin saavuttamiseksi näitä lääkkeitä olisi määrättävä suurimmalla siedetyllä annoksella, koska se tarjoaa optimaalisen tehon ja samat riskit kuin pienemmät annokset. Metoprololia on tutkittu, ja sen lipofiilisillä ominaisuuksilla voi olla atenololiin verrattuna ensiarvoisen tärkeä merkitys, kun tarkastellaan keskushermostoon kohdistuvia beetasalpaajavaikutuksia, sillä sekä keskus- että perifeeristen mekanismien on arveltu olevan osallisena neurokardiogeenisen synkopeen patogeneesissä. Itse asiassa on yhä enemmän näyttöä siitä, että beetasalpaajilla on sentraalisia serotoniinia salpaavia ominaisuuksia .
Flevarin ym. tutkimus osoitti, että propranololi, nodaloli ja lumelääke ovat yhtä tehokkaita hoitomuotoja neurokardiogeenisen synkopeen hoidossa, mikä ilmenee synkopeen ja presynkopeen uusiutumisen vähenemisenä sekä potilaiden hyvinvoinnin paranemisena. Lumelääkkeen arvo tässä tutkimuksessa oli arvioida aivokuoren osuutta neurokardiogeenisen synkopeen patogeneesissä .
Betasalpaajia käytetään edelleen laajalti niiden suhteellisen vähäriskisen farmakologisen profiilin vuoksi. Farmakologisen hoidon kesto olisi määriteltävä yksilöllisesti .
Useimmilla potilailla, joilla on neurokardiogeeninen synkopee, verenpaineen lasku edeltää bradykardiaa, joten tahdistus voi olla tehotonta. Pysyvien sydämentahdistimien on osoitettu olevan tehokkaita potilailla, joiden synkopee on refraktorinen ja joilla on merkittävä kardioinhibitorinen komponentti . Kaksikammiotahdistin voi olla tehokas oireiden vähentämisessä, jos kardio-estäjäkomponentti on suurempi. Koska sydämen tahdistimen hyödyllisyys potilaille, joilla on toistuva neurokardiogeeninen synkopee, tunnetaan vain osittain, vaikuttaa järkevältä rajoittaa tahdistimen käyttö muutamiin valikoituihin, vakavasti oireileviin potilaisiin, jotka ovat erityisen alttiita loukkaantumisille tai onnettomuuksille tai joilla on usein relapseja .
Potilaiden, joilla on neurokardiogeeninen synkopee, nukuttaminen, erityisesti synnytysolosuhteissa, voi olla haastavaa. Näiden potilaiden anestesiahoitoa varten ei ole olemassa selkeitä ohjeita. Kirjallisuudesta saatavilla olevan näytön perusteella laadimme suunnitelman, joka sisälsi seuraavat ennaltaehkäisevät toimenpiteet. Anksiolyysi on tärkeää, koska stressi on usein alkusyy. Vena cava inferiorin puristuminen selinmakuulla raskauden aikana altistaa synkopeelle, joten selinmakuulla asentoa on vältettävä aina. Heitä olisi kannustettava noudattamaan runsassuolaista ruokavaliota ja nauttimaan runsaasti nestettä koko ajan, jotta verisuonensisäinen tilavuus säilyisi täydellisenä. Tukivaatteet, kuten kompressiosukat, auttavat ehkäisemään laskimoiden pysähtymistä myös avohoidossa olevalla potilaalla . Fludrokortisonista uskotaan olevan hyötyä, sillä se ylläpitää nestetasapainoa. Päivittäinen ortostaattinen harjoittelu auttaa antamaan kehon tottua asennon muutoksiin. Beetasalpaajista on hyötyä kohtauksen ehkäisyssä. Lopuksi tahdistus varmistaa sinusbradykardian ja pysähtymisen välttämisen.
Ei ole näyttöä siitä, että operatiivinen synnytys olisi turvallisempi, ja siksi päätimme pyrkiä spontaaniin emättimen kautta tapahtuvaan synnytykseen. Kun synnytys on käynnistynyt, näille potilaille on aloitettava seuranta, johon kuuluu jatkuva EKG ja invasiivinen valtimoverenpaine. Vasemmanpuoleisen kallistuksen merkitystä aortan ja kammion välisen puristuksen välttämiseksi ei voi korostaa tarpeeksi. Laajareikäinen laskimokanyyli on asetettava ja nesteitä on annettava nesteytystilan ylläpitämiseksi ja tuntemattoman nestehukan korvaamiseksi. Kompressiosukkia on käytettävä laskimotukosten minimoimiseksi. Nämä potilaat sietävät huonosti hypovolemiaa ja/tai vasodilataatiota, ja tästä syystä nesteytystilaa on seurattava tarkasti. Hypotensiota on aina hoidettava aggressiivisesti ja hypovolemiaa on vältettävä. Kaikki neste- ja verenhukka on korvattava viipymättä. Synnyttäjille olisi tarjottava varhain epiduraalipuudutusta synnytyksen kivunlievitystä varten. Epiduraalipuudutus vähentää synnytyksen aiheuttamaa stressiä, ja siitä olisi hyötyä, jos potilas tarvitsee myöhemmin jonkinlaista operatiivista synnytystä. Synnytyksen kolmannessa vaiheessa oksitosiinia on käytettävä varoen, koska se voi aiheuttaa verisuonten laajentumista ja verenpaineen äkillistä laskua. Spinaalipuudutus ei selvästikään ole hyvä vaihtoehto, koska äkillinen verisuonten laajeneminen aiheuttaisi pyörtymisen. Yleisanestesia, joka tehdään sydän- ja verenkiertoelimistön ollessa vakaa, olisi kuitenkin turvallinen. Intensiivistä seurantaa olisi jatkettava ja potilasta olisi hoidettava korkean riippuvuuden yksikössä vielä 24-48 tuntia. Atropiinia sisältäviä esitäytettyjä ruiskuja ja elvytysvälineitä olisi pidettävä saatavilla. Isoprenaliinia ja välineitä ulkoista tahdistusta varten olisi myös oltava saatavilla.