Glukokortikoidilisähoito stressin ja sairauden aikana
Pian sen jälkeen, kun glukokortikoidihoito otettiin käyttöön reumatautien hoidossa vuonna 1949, ilmestyi 2 tapausraporttia, joissa kuvattiin perioperatiivista hypotensiivistä kriisiä ja kuolleisuutta, jotka liittyivät oletettavasti iatrogeenisesti aiheutuneeseen AI:hen. Vuonna 1952 Fraser ym. kuvasivat nivelreumapotilaan, jolle kehittyi verenkiertosokki sen seurauksena, että glukokortikoidihoito oli lopetettu ennen leikkausta.3 Vuotta myöhemmin vastaavanlainen tapausraportti päättyi luetteloon suosituksista perioperatiivista glukokortikoidipeittoa varten (intramuskulaarinen kortisoni 100 mg vuorokaudessa sekä ACTH-injektiot).4
Sen jälkeen on ehdotettu useita erilaisia glukokortikoidien täydennyshoitoa koskevia hoitosuunnitelmia. Nämä voidaan karkeasti jakaa kahteen ryhmään. Osa on perustunut empiiriseen tietoon, ja niissä on usein käytetty suurten annosten glukokortikoidihoitoa (esim. hydrokortisonia 200 mg päivässä tai enemmän suurten leikkausten yhteydessä),13,23,31 kun taas toiset ovat perustuneet arvioituun kortisolin tuotantonopeuteen eri stressitasoilla.5-7,19,32 Kehlet19 päätteli, että käytettävissä olevien tietojen perusteella33-36 kohtuullinen arvio kortisolin erittymisestä suurten leikkausten jälkeisen vuorokauden aikana oli 75-150 mg. Suurissa leikkauksissa suositeltiin 100 mg:n hydrokortisoniannosta vuorokaudessa; pienissä leikkauksissa suositus oli antaa 25 mg hydrokortisonia anestesian induktion yhteydessä ja tavanomainen glukokortikoidiannos postoperatiivisesti.
Kaksikymmentä vuotta myöhemmin Salem ym.5 tarkastelivat uudelleen tietoja kortisolin erityksestä leikkauksen aikana ja eksogeenisella ACTH:lla tapahtuneen stimulaation jälkeen ja julkaisivat suositukset perioperatiivisesta glukokortikoidin annostelusta pienten, keskivaikeiden ja suurten kirurgisten toimenpiteiden aikana. Inder ja Hunt32 ehdottivat supistavaa aikataulua potilaille, joilla on sekundaarinen AI ja joille tehdään aivolisäkeleikkaus: siihen sisältyi laskimonsisäinen hydrokortisoni 50 mg kahdeksan tunnin välein leikkauspäivänä, 25 mg kahdeksan tunnin välein ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä ja paluu ylläpitoannoksiin 2-3. päivään mennessä. Myös myöhemmät katsaukset6,7 ovat olleet yhtä mieltä glukokortikoidilisän perusteluista, jotka heijastavat toimenpiteiden monimutkaisuutta ja kestoa.
AI-potilailla, jotka paastoavat ennen toimenpiteitä, glukokortikoidihoitoa on jatkettava, tarvittaessa parenteraalisesti. Tuoreessa tapausselostuksessa on tuotu esiin oraalisen steroidihoidon laiminlyönnin haitalliset seuraukset potilaalla, joka paastosi ennen kirurgista toimenpidettä. Potilaalle kehittyi hypotensio ja akuutti munuaisten vajaatoiminta.37 Vaikka tiedetään hyvin, että AI-potilaat tarvitsevat perioperatiivista glukokortikoidilisähoitoa, vakavia laiminlyöntejä voi tapahtua hoitohenkilökunnan riittämättömien tai epäselvien ohjeiden vuoksi.37 Siksi on tärkeää, että asianmukainen perioperatiivinen glukokortikoidihoitosuunnitelma dokumentoidaan selkeästi ja otetaan käyttöön.
Kortisolin normaalia vastetta leikkaukseen tarkastelevien tutkimusten tulokset8,17,18 tukevat käsitystä, jonka mukaan lisääntynyt glukokortikoidihoito ei ole tarpeen AI:ta sairastavilla potilailla yli kolmen vuorokauden pituisen hoidon aikana komplisoitumattomissa leikkaustapauksissa. Pitkäaikaisen tai liiallisen steroidien käytön mahdollisia haittavaikutuksia ovat hyperglykemia, haavan paranemisen heikentyminen ja immuunisuppression aiheuttama lisääntynyt infektioalttius.5,8
Suositukset glukokortikoidin saannista muiden kuin kirurgisten sairauksien aikana perustuvat suurelta osin asiantuntijoiden yksimielisyyteen. Potilaita on perinteisesti neuvottu kaksinkertaistamaan tai kolminkertaistamaan päivittäinen glukokortikoidihoitoannoksensa kuumeisen sairauden aikana toipumiseen asti.20,21,27,38 Glukokortikoidit tulisi antaa parenteraalisesti, mieluiten suonensisäisesti, jos esiintyy oksentelua tai ripulia.20 Potilaille, joilla on kriittinen sairaus, kuten septinen sokki, Coursin ja Wood7 ovat suositelleet 50-100 mg hydrokortisonia 6-8 tunnin välein tai 0,18 mg/kg/h jatkuvana laskimonsisäisenä infuusiona yhdessä fludrokortisonin 0,05 mg:n kanssa päivittäin. Tämänhetkinen näyttö ei tue yli 200 mg/vrk:n hydrokortisoniannosten käyttöä8. Arafah raportoi, että sen jälkeen, kun 50 mg:n hydrokortisoniannoksia oli annettu suonensisäisinä boluksina 6 tunnin välein, plasman kortisolihuippupitoisuudet olivat yli 100 μg/dl (2760 nmol/l), ja nadiripitoisuudet pysyivät koholla 40-50 μg/dl (1100-1380 nmol/l).8 Keh ym.39 osoittivat, että jatkuvan hydrokortisoni-infuusion (10 mg/h) aikana plasman kokonaiskortisolipitoisuudet olivat yli 3000 nmol/l – selvästi korkeammat kuin septistä sokkia sairastavilla potilailla raportoidut pitoisuudet (keskiarvo 880 nmol/l; SEM 79 nmol/l).40 Eräässä toisessa tutkimuksessa todettiin, että suurin osa teho-osastopotilaiden, joilla oli vakava verenmyrkytys tai septinen sokki, kortisolipitoisuuksina vaihteli välillä 552-1242 nmol/l.41 Vaikka on selvää, että glukokortikoidiannos ei saisi ylittää 200 mg/vrk,8 optimaalista annosta septisen sokin hoidossa AI-potilailla ei ole arvioitu kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa. Minerokortikoidilisäystä fludrokortisonilla ei tarvita sekundaarista AI:ta sairastavilla potilailla tai primaarista AI:ta sairastavilla potilailla, jotka saavat yli 50 mg hydrokortisonia vuorokaudessa, koska sillä on voimakas mineralokortikoidivaikutus suurina annoksina.8
Laatikossa 3 esitetään suosituksia glukokortikoidilisähoidosta leikkauksen tai sairauden aikana. Nämä suositukset perustuvat ekstrapolointiin siitä, mikä on normaali kortisolivaste stressiin5,19,33-36, ja asiantuntijalausuntoihin.5-8,20,21,27,32,38 Ajoittaisen eksogeenisten glukokortikoidien antamisen jälkeen plasman kortisolipitoisuus nousee ohimenevästi niin, että se ylittää CBG:n sidontakyvyn,42 mikä johtaa kortisolin nopeaan puhdistumaan. Siksi voidaan väittää, että tarvittavan eksogeenisen glukokortikoidin kokonaisannoksen vertaaminen endogeenisen kortisolin eritysnopeuteen stressin aikana ei ole pätevää. Kliinisen kokemuksen ja kirjallisuuskatsauksen perusteella on kuitenkin turvallista hoitaa potilaita samanlaisilla annoksilla kuin ne, jotka heijastavat normaalia fysiologista stressireaktiota. Laatikossa 3 annetuissa suosituksissa otetaan huomioon tarve lisätä glukokortikoidilisän antoa AI-potilailla lääketieteellisen ja kirurgisen stressin aikana altistamatta potilaita liialliselle tai pitkäkestoiselle steroidien annostelulle.
Suuren sairauden tai kirurgisen toimenpiteen aikana voi tulla tilanteita, joissa potilaat eivät näytä ”reagoivan” suositeltuun glukokortikoidilisähoitoon. On tärkeää tunnistaa ja hoitaa muut kliinisen tilan heikkenemisen syyt, kuten sepsis tai hypovolemia.6 Jos on viitteitä uudesta stressitekijästä tai komplikaatiosta, glukokortikoidilisän jatkamisen tulisi olla sopusoinnussa stressivasteen kanssa.5
Glukokortikoidihoitoa saaville potilaille, joilla epäillään olevan iatrogeeninen AI, jotkut kirjoittajat ovat puoltaneet lyhyen ACTH 1-24 (Synacthen) -testin käyttöä preoperatiivisesti glukokortikoidilisän lisäämisen todellisen tarpeen määrittämiseksi,5 kun taas toiset ovat noudattaneet kaikille potilaille annettavan empiirisen yleiskattavuuden käytäntöä.22 Yleisen kattavuuden tarjoaminen on helpommin toteutettavissa kuin preoperatiivisten stimulaatiotestien tekeminen kaikille tällaisille potilaille.22 Paikallisesti (inhalaationa, intranasaalisesti tai transdermaalisesti) glukokortikoidia saavilla potilailla on pieni riski HPA-suppressioon, ja jotkin kirjoittajat ovat kannattaneet sitä, että näille potilaille ei anneta ylimääräistä steroidikattavuutta lievien tai keskivaikeiden tautien aikana edellyttäen, että kliininen taudinkulku säilyy mutkattomana.6 Paikallisesti käytettävien glukokortikoidien aiheuttamaa lisämunuaissuppressiota on kuitenkin kuvattu43 , ja voidaan perustella, että steroidien antaminen on perusteltua kaikille potilaille, jotka ovat saaneet glukokortikoidihoitoa yli kolmen viikon ajan millä tahansa tavalla. Näiden potilaiden, joilla saattaa olla HPA-suppression riski, täydentäminen poistaa lisämunuaiskriisin riskin. Lisäksi lyhyet jaksot (< 48 tuntia) lisääntynyttä glukokortikoidihoitoa aiheuttavat harvoin merkittäviä komplikaatioita.22
Edelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että kortisoli- ja ACTH-pitoisuudet nousevat normaalin raskauden aikana, erityisesti toisella ja kolmannella raskauskolmanneksella.44 Jotkut viranomaiset ovat suositelleet glukokortikoidikorvausannosten nostamista 50 %:lla raskauden viimeisellä kolmanneksella naisille, joilla on AI.20 Se, onko tämä suositeltavaa, voi riippua potilaan tavanomaisesta hoitoannoksesta, sillä on osoitettu, että annoksen nostaminen on harvoin tarpeen naisilla, joita hoidetaan 20-30 mg:lla hydrokortisonia vuorokaudessa.27,45Laatikossa 3 esitetään synnytyksen aikainen steroidihoito20,27.