Tippuri on sukupuoliteitse tarttuva infektio, joka on edelleen merkittävä kansanterveydellinen ongelma. WHO:n arvion mukaan vuonna 2016 maailmassa esiintyi 87 miljoonaa uutta tapausta 15-49-vuotiaiden nuorten ja aikuisten keskuudessa, ja maailmanlaajuinen määrä oli 20 tapausta tuhatta naista kohti ja 26 tapausta tuhatta miestä kohti. Vuonna 2012 tippuritapauksia oli noin 27 miljoonaa eli noin 0,9 prosenttia 15-49-vuotiaista naisista ja 0,7 prosenttia miehistä. Suurin osa tapauksista oli WHO:n Afrikan alueella.
Mikrobilääkeresistenssi (AMR) Neisseria gonorrhoeassa (N. gonorrhoeae) ilmaantui pian sen jälkeen, kun mikrobilääkkeitä alettiin käyttää. Resistenssi on laajentunut edelleen viimeisten 80 vuoden aikana, ja se on vaikuttanut sellaisiin lääkkeisiin kuin tetrasykliinit, makrolidit (mukaan lukien atsitromysiini), sulfonamidit ja trimetopriimiyhdistelmät sekä viime aikoina kinolonit. Joissakin maissa on raportoitu kasvavasta resistenssistä lääkkeille, joita nykyisin suositellaan tippurin hoitoon, kuten kefiksiimille, keftriaksonille ja atsitromysiinille.
Historia
Ensimmäinen raportoitu kefiksiimihoidon epäonnistuminen tapahtui Japanissa. Viime vuosikymmenen aikana Gonorrhoeae-taudin vahvistettu epäonnistuminen hoidossa pelkällä keftriaksonilla tai yhdistettynä atsitromysiiniin tai doksisykliiniin on raportoitu Australiassa, Ranskassa, Japanissa, Sloveniassa, Ruotsissa sekä Ison-Britannian ja Pohjois-Irlannin Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Vuonna 2016 Yhdistyneessä kuningaskunnassa vahvistettiin ensimmäinen maailmanlaajuinen epäonnistunut nielurisojen tippurin paraneminen kaksoishoidolla (keftriaksoni 500 mg ja atsitromysiini 1 gramma). Kansainvälisesti leviävästä keftriaksonille resistentistä gonokokkikannasta on raportoitu Tanskassa, Ranskassa, Japanissa ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Vuonna 2018 Yhdistyneessä kuningaskunnassa raportoitiin ensimmäisestä maailmanlaajuisesta gonokokkikannasta, jolla on keftriaksoniresistenssi ja korkea atsitromysiiniresistenssi ja joka aiheuttaa nielurisojen gonokokki-infektiota.
Kaikki vahvistetut hoidon epäonnistumiset yhtä äskettäistä Yhdistyneessä kuningaskunnassa sattunutta tapausta lukuun ottamatta ovat olleet nieluinfektioita, jotka ovat vaikuttaneet nieluun. Suurin osa nielun infektioista on oireettomia. Mikrobilääkkeet eivät tunkeudu hyvin kudokseen kyseisellä alueella, ja nielussa elää myös luontaisesti esiintyviä sukulaisbakteereja Neisseria-lajeista, jotka voivat edistää lääkeresistenssiä. Suurin osa tätä asiaa koskevista tiedoista on peräisin korkeamman tulotason maista, mutta suurin osa tippuritapauksista esiintyy kuitenkin vähemmän resursseja omaavissa maissa ja alueilla. Tämä viittaa siihen, että raportit hoidon epäonnistumisesta ja lääkeresistenssistä vauraammilla alueilla ovat vain maailmanlaajuisen terveysrasitteen huippu. Seurantatietoja antibioottiresistenssistä ja hoitohäiriöistä köyhemmissä maissa on erittäin vähän. Penisilliinien, tetrasykliinien ja kinolonien suuri mikrobilääkeresistenssi on ollut tiedossa jo pidemmän aikaa, ja näitä lääkkeitä ei tällä hetkellä suositella tippurin hoitoon useimmissa maailman maissa.
Syyt
Resistenssi niin monille hoitovaihtoehdoille, kuten penisilliineille, sulfonamideille, tetrasykliineille, kinoloneille ja makrolideille (mukaan lukien atsitromysiini) sekä niin sanotuille viimeisen linjan vaihtoehdoille, kuten kefalosporiineille, tekevät N. gonorrhoeae on monilääkeresistentti organismi.
Tämä resistenssi johtuu useista tekijöistä, kuten mikrobilääkkeiden rajoittamattomasta saatavuudesta, antibioottien epäasianmukaisesta valinnasta ja liikakäytöstä sekä huonolaatuisista antibiooteista. Lisäksi organismin sisäiset geneettiset mutaatiot ovat osaltaan lisänneet N. gonorrhoeaen lääkeresistenssiä. Sukuelinten alueen ulkopuoliset infektiot – eli nielussa ja peräsuolessa – vaikuttavat erityisesti avainryhmiin, kuten miesten kanssa seksiä harrastaviin miehiin. Tällä voi myös olla merkittävä rooli resistenttien kantojen kehittymisessä, sillä N. gonorrhoeae on vuorovaikutuksessa ja vaihtaa geneettistä materiaalia muiden organismien kanssa näissä kehon osissa.
Implikaatiot
Gonokokki-infektioilla on kriittisiä vaikutuksia muun muassa lisääntymis-, äitiys- ja vastasyntyneiden terveyteen:
- HIV:n tarttumisen viisinkertaistuminen;
- hedelmättömyys kulttuurisine ja sosiaalisine seurauksineen;
- tulehdus, joka johtaa akuuttiin ja krooniseen alavatsakipuun naisilla;
- kohdunulkoinen raskaus ja äidin kuolema;
- ensimmäisen raskauskolmanneksen abortti; ja
- vaikeat vastasyntyneen silmätulehdukset, jotka voivat johtaa sokeuteen.
Näistä komplikaatioista aiheutuvat taloudelliset kustannukset ovat erittäin suuret sekä yksilöille että terveydenhuoltojärjestelmille. Mikrobilääkeresistenssi lisää tätä taakkaa pidentämällä infektiota useammalla ihmisellä ja lisäämällä niiden ihmisten määrää, joilla on gonokokki-infektioiden aiheuttamia pitkäaikaisia komplikaatioita.
N. gonorrhean erilaisten resistenssimuotojen ilmaantumista seuraa usein taudin nopea leviäminen. Tämä ei ole vain köyhien ongelma, ja viimeaikaisia hoitohäiriöitä on havaittu myös korkeamman tulotason maissa. Koska voi olla vaikeaa saada täydellisiä tietoja alueilta, joilla on rajalliset resurssit seurantaan, mikrobilääkeresistenssin odotetaan olevan paljon suurempi kuin mitä tällä hetkellä nähdään hiljaisen leviämisen vuoksi.
WHO:n vastaus
Monilääkeresistentin N. gonorrhoeaen torjunta edellyttää kahta lähestymistapaa: lääkeresistenssin laajamittaista torjuntaa ja tippurin torjuntaa. Molempia olisi lähestyttävä laajemmissa mikrobilääkeresistenssin maailmanlaajuisen valvonnan yhteyksissä.
WHO toteuttaa maailmanlaajuista toimintasuunnitelmaa N. gonorrhoeaen mikrobilääkeresistenssin leviämisen ja vaikutusten hallitsemiseksi helpottaakseen tehokkaita toimia monilääkeresistentin N. gonorrhoeaen leviämistä vastaan. Tämä suunnitelma on osa laajempaa sukupuolitautien seurantasuunnitelmaa, jonka tarkoituksena on auttaa uusien vastustuskykyisten kantojen varhaista havaitsemista yhdessä kansanterveydellisten toimien kanssa gonokokki-infektioiden ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi sekä tippurin vaikutusten vähentämiseksi seksuaali- ja lisääntymisterveyteen.
WHO:n keskeiset toimet ovat:
- Tehokas gonokokki-infektioiden ehkäisy ja torjunta ennaltaehkäisevien viestien ja interventioiden sekä asianmukaisten hoito-ohjelmien avulla;
- tehokkaiden lääkesäädösten käyttöönotto;
- mikrobilääkeresistenssin seurantajärjestelmien vahvistaminen erityisesti maissa, joissa gonokokki-infektioiden taakka on suuri;
- luodaan alueelliset laboratorioverkostot, jotka voivat tehdä gonokokkiviljelyjä ja joilla on hyvät laadunvalvontamekanismit;
- seurataan hoidon epäonnistumista kehittämällä vakiomuotoisia seurantaprotokollia;
- tuetaan tutkimusta, jolla pyritään löytämään edullisia testejä N. gonorrhoeae:n löytämiseksi ja menetelmien kehittämiseksi mikrobilääkeresistenssin havaitsemiseksi; ja
- tutkimus gonokokki-infektioiden vaihtoehtoisista hoitomuodoista.
WHO jatkaa yhteistyötä jäsenvaltioiden ja kumppaneiden kanssa mikrobilääkeresistenssin ymmärtämiseksi ja vähentämiseksi parantamalla antibioottilääkkeiden valvontaa ja toimilla, joilla estetään tippurin leviäminen.
Lisäämällä antibioottilääkkeitä ja toimilla, joilla estetään tippurin leviäminen.