Mitä voit tehdä fibromyalgiapotilaasi hyväksi

by admin Leave Comment
2.8.2018 / Perusterveydenhuolto

Jaa

Toimittaja Carmen E. Gota, MD

Fibromyalgia voi tuntua vaikeaselkoiselta taudinmääritykseltään, oireidensa moninaisuudelta ja kipuineen, jotka ovat vastustuskykyisiä lääkkeille. Mutta fibromyalgia on määritelty oireyhtymä, jonka taustalla on hermoston säätelyhäiriö. Se voidaan diagnosoida anamneesin ja fyysisen tutkimuksen perusteella ja hoitaa perusterveydenhuollossa.

Tapaus 1: Monia oireita

43-vuotias nainen saapuu perusterveydenhuollon lääkärin vastaanotolle monien vaivojen vuoksi: Kipua kaikissa nivelissä sekä selässä ja lonkissa, käsien ja jalkojen turvotusta, aamujäykkyyttä, rintakipua ja hengenahdistusta (joka ei välttämättä liity rasitukseen), väsymystä, yleistä heikkoutta, päänsärkyä, muisti- ja keskittymisvaikeuksia, suun kuivumista ja silmien kuivumista, heikkouden tunnetta ja heikotusta auringossa, kylmänsietokykyä, johon liittyy purppuranpunaista värimuutosta raajoissa, itse kuvailtua perhosen muotoista ihottumaa kasvoissa ja hiuksiaan, jotka harvenevat ja putoilevat rykelminä.

Koska monet hänen oireistaan voisivat heijastaa tulehdusprosessia tai autoimmuunisairautta, 1 hänen perusterveydenhuoltolääkärinsä määrää useita kokeita. Hänen C-reaktiivisen proteiinin tasonsa, Westergrenin laskeumanopeus, täydellinen verenkuva ja kattava metabolinen paneeli ovat normaalit. Virtsa-analyysissä on jälkiä leukosyyttiesteraasista. Epäsuora immunofluoresenssimääritys ihmisen kurkunpään kasvainsoluilla (HEp-2) on positiivinen antinukleaarisen vasta-aineen (ANA) suhteen, titteri 1:320 (viitealue ≤ 1:40) ja ydinkerroksen tiheä, hienojakoinen kuvio.

Positiivisen ANA-testin vuoksi potilaalle ilmoitetaan, että hänellä saattaa olla systeeminen lupus erythematosus (SLE), ja hänet ohjataan reumatologin vastaanotolle. Päiviä ennen reumatologin vastaanottoa hänestä tulee erittäin ahdistunut. Hän tutkii pakkomielteisesti SLE:tä verkossa ja tulee vakuuttuneeksi siitä, että SLE on oikea diagnoosi.

Reumatologin arviointi

Reumalääkäri arvioi potilaan kivun ja raportoi seuraavaa:

Lokaatio ja kesto: Kädet, ranteet, kyynärpäät, olkapäät, ylä- ja alaselkä, lonkkien sivut, polvet ja jalkaterät; on jatkunut 10 vuotta, mutta pahentunut viimeisten 3 kuukauden aikana.

Luonne: Potilas kuvailee kipuaan ”kuin jääpiikillä ajettaisiin nivelten läpi”, ”joskus sietämättömäksi” ja ”kuin kuorma-auton alle jääneeksi”. Hän kertoo myös tunnottomasta, pistelevästä ja polttavasta kivusta niskan yläosassa ja selässä.

Vaihtelu ajan, toiminnan ja sään mukaan: Paranee rasituksessa, mutta aktiviteetin tai liikunnan jälkeen hän on uupunut koko loppupäivän ja joskus jopa viikon ajan; pahenee sään vaihtuessa, erityisesti kylmän tai kostean sään aikana.

Seuraavat oireet: Käsien ja jalkojen ajoittainen koettu turvotus, erityisesti aamulla herätessä, ja 2 – 3 tunnin jäykkyys aamulla, joka joskus kestää koko päivän.

Kuntotutkimus. Hänen löydöksensä ovat ristiriidassa oireiden kanssa.

Potilaan liikelaajuus on rajoittunut. Kun häntä pyydetään kumartumaan eteenpäin, kiertämään niskaansa tai taivuttamaan ja ojentamaan niskaansa ja selkäänsä, hän tekee niin vain vähän. Passiivinen liikelaajuus on kuitenkin normaali kaikissa nivelissä.

Kun hänen niveliään tutkitaan, hän ennakoi kipua ja vetää kätensä pois. Mutta kun hän on hajamielinen, tutkimuksessa ei löydy merkkejä turvonneista nivelistä tai synoviitista. Hänellä on arkuutta 12:ssa 18:sta arkasta kohdasta. Hänen perifeeriset pulssinsa ovat hyvät, voima on normaali ja refleksit ovat reippaat. Kasvojen ihottuma muistuttaa enemmän ruusufinniä kuin SLE:n perhosihottumaa. Hiustenlähtöön ei ole viitteitä. Sydän- ja keuhkotutkimukset ovat normaalit. Hänellä näyttää olevan hyvä sylkiallas ilman glossitista.

Historia paljastaa pitkäaikaisia psyykkisiä ongelmia

Potilas kertoo, että hänellä on ollut paniikkikohtauksia ja aiempi diagnoosi ahdistuneisuudesta. Häntä testataan yleistyneen ahdistuneisuushäiriön 7-kohtaisella asteikolla ( www.mdcalc.com/gad-7-general-anxiety-disorder-7) ja hän saa 17 pistettä 21:stä, mikä viittaa vaikeaan ahdistuneisuuteen.

Keskustelu: Kivun luonnehdinta

Kipuoireyhtymien luokkien ymmärtäminen voi auttaa meitä ymmärtämään fibromyalgiaa. Kipu voidaan luokitella kolmeen tyyppiin, jotka ovat joskus päällekkäisiä 2:

Nociceptive eli perifeerinen kipu liittyy trauman tai tulehduksen aiheuttamaan kudosvaurioon. Syndroomia ovat nivelrikko, nivelreuma ja SLE.

Neuropaattinen kipu liittyy perifeeristen tai keskushermojen vaurioon. Esimerkkejä ovat herpeksen, diabeteksen tai selkärangan ahtauman aiheuttama neuropatia.

Centralisoituneessa kivussa ei ole tunnistettavaa hermo- tai kudosvauriota, ja sen ajatellaan johtuvan pysyvistä hermosolujen säätelyhäiriöistä, ylitoimivista nousevista kipupoluista ja laskevien estävien kipupolkujen puutteesta. Lihaksissa on todisteita biokemiallisista muutoksista, jotka mahdollisesti liittyvät krooniseen iskemiaan ja yliaktiiviseen sympaattiseen hermostoon. Myös sympaattisen lisämunuaisjärjestelmän ja hypotalamus-aivolisäke-akselin säätelyhäiriöihin on viitattu. Myös geneettinen alttius on mahdollinen. Esimerkkejä sentralisoituneista kipuoireyhtymistä ovat fibromyalgia, ärtyvän suolen oireyhtymä, lantionpohjan kipuoireyhtymä, neurogeeninen virtsarakon oireyhtymä ja interstitiaalinen kystiitti.

Yhteydet sentralisoituneeseen kipuoireyhtymään

Potilaille, joilla on fibromyalgia-epäilys, perifeerisen kivun erottaminen sentralisoituneesta kivusta voi olla haastavaa ( taulukko 1 ). SLE ei esimerkiksi aiheuta selkärangan tulehdusta, joten niska- tai selkäkipu ei ole tyypillistä. Vaikka sekä nosiseptiivinen että sentralisoitunut kipuoireyhtymä paranevat rasituksessa, vain potilaat, joilla on sentralisoitunut kipu, ovat tyypillisesti uupuneita ja sänkyyn sidottuja päiväkausia toiminnan jälkeen. Potilaat, joilla on sentralisoitunutta kipua, kuvaavat kipuaan yleensä paljon dramaattisemmin kuin potilaat, joilla on tulehduksellista kipua. Keskittynyt kipu on yleensä ajoittaista, kun taas tulehduskipu on yleensä jatkuvaa. Potilailla, joilla on sentralisoitunutta kipua, on usein ollut kipua useita vuosia ilman diagnoosia, mutta tämä on harvinaista potilailla, joilla on tulehduksellinen sairaus.

Fibromyalgiapotilaalla on tyypillisesti normaali lääkärintarkastus, vaikka allodyniaa (kivun kokeminen normaalisti kivuttomasta ärsykkeestä), hyperalgesiaa (lisääntynyt kivun havaitseminen) ja reippaita refleksejä voi esiintyä. Fibromyalgiaan voi liittyä sormenpäiden värimuutoksia, jotka johtuvat yliaktiivisesta sympaattisesta hermostosta. Laboratoriotulokset ovat tyypillisesti normaalit fibromyalgian yhteydessä.

Potilaat, joilla on joko nociceptivista tai sentralisoitunutta kipua, raportoivat jäykkyyttä, mutta syy on todennäköisesti erilainen. Ajattelemme tyypillisesti jäykkyyden johtuvan tulehduksen aiheuttamista turvonneista nivelistä, mutta jäykkyys voi johtua myös epänormaalisti kireistä lihaksista, kuten fibromyalgiassa esiintyy.

Fibromyalgia on kliininen diagnoosi

Fibromyalgian diagnosointi ei vaadi useita laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia. Keskeiset indikaattorit saadaan potilaan anamneesista ja fyysisestä tutkimuksesta.

American College of Rheumatologyn julkaisemat fibromyalgian diagnostiset kriteerit ovat kehittyneet vuosien varrella. Vuoden 2011 kriteereissä, jotka ovat potilaan itse ilmoittaman kyselylomakkeen muodossa, on 2 komponenttia 3:

  • Laaja-alainen kipuindeksi (Widespread Pain Index) mittaa kivun laajuutta 19 alueella.
  • Oireiden vaikeusasteikolla (Symptom Severity scale) arvioidaan kolmea fibromyalgiaan liittyvää keskeistä oiretta, eli väsymystä, kognitiivisia ongelmia ja unen levottomuutta (asteikolla 0-3 jokaiselle oireelle).

Se sisältää myös kysymyksiä ärtyvän suolen oireyhtymän, masennuksen ja päänsäryn oireista.

Fibromyalgia diagnosoidaan, jos potilas ilmoittaa vähintään 7 kivuliasta aluetta ja oireiden vaikeusaste on vähintään 5. Potilas voi täyttää myös vuoden 2011 3 ja vuoden 2016 kriteerit 4, jos hänellä on neljä kivuliasta aluetta ja kipua koetaan neljällä viidestä alueesta ja oireiden vakavuusasteikon pistemäärä on vähintään yhdeksän. 4Tämä kyselylomake ei ole ainoastaan nopea fibromyalgian diagnoosiväline, vaan se auttaa myös tunnistamaan ja keskittymään erityisongelmiin – esimerkiksi siihen, että potilaalla on voimakasta kipua muutamilla paikallisilla alueilla tai että hänellä on päänsärky hallitsevana ongelmana.

Nämä kriteerit ovat käyttökelpoisia useille eri potilaille, esim. lonkkaniveltulehdusta sairastavalla potilaalla voi olla korkeat pistemäärät kyselylomakkeessa, mikä viittaa siihen, että potilaalla on myös komponentti, jossa on keskitettyä kipua. Myös ortopedisen leikkauksen läpikäyneet henkilöt, jotka saavat korkeat pistemäärät, tarvitsevat yleensä enemmän huumausaineita kivun parantamistavoitteiden saavuttamiseksi.

Vuoden 2016 kriteereissä, 4 uusimmassa, pidetään kiinni siitä, että kivun on oltava yleistynyttä, eli sitä on esiintynyt vähintään neljällä kehon alueella viidestä. Niissä korostetaan myös, että fibromyalgia on pätevä diagnoosi muista sairauksista riippumatta.

Tapaus 1 jatkuu: Potilas hylkää diagnoosin

Potilaamme täyttää fibromyalgian määritelmän American College of Rheumatologyn kliinisten kriteerien jokaisen iteraation mukaan. Hänellä on myös yleistynyt ahdistuneisuushäiriö ja positiivinen ANA-testi. Häntä kehotetaan osallistumaan fibromyalgia-koulutusohjelmaan, aloittamaan aerobinen liikuntaohjelma ja harkitsemaan anksiolyyttisesti vaikuttavan masennuslääkkeen käyttöä.

Potilas kuitenkin torjuu fibromyalgia-diagnoosin. Hän uskoo, että SLE-diagnoosi on jätetty huomiotta ja että hänen oireidensa vaikeusastetta vähätellään.

Vastukseksi reumalääkäri määrää lisäkokeita autoimmuunisairauden arvioimiseksi: uutettavan ydinantigeenin paneeli, komplementin C3- ja C4-arvot, kaksoissäikeisen DNA:n vasta-aineet ja proteiinielektroforeesi. Tulokset ovat kaikki normaalialueella. Potilas on edelleen huolissaan siitä, että hänellä on SLE tai jokin muu autoimmuunisairaus, koska hänen ANA-testituloksensa on epänormaali, ja hän on edelleen tyytymätön arviointiinsa. Hän ilmoittaa tekevänsä valituksen klinikka-asiamiehelle.

ANA-testien merkitys

Potilaat, joilla on positiivinen testitulos, menevät yhä useammin nettiin hakemaan tietoa. ANA-testauksen merkitys voi olla hämmentävä, ja on ratkaisevan tärkeää ymmärtää ja pystyä selittämään poikkeavat tulokset huolestuneille potilaille. Seuraavassa on vastauksia joihinkin ANA-testausta koskeviin yleisiin kysymyksiin:

Onko ANA-positiivisuus spesifinen SLE:lle tai muulle autoimmuunisairaudelle?

Ei. ANA testataan tavallisesti epäsuoralla immunofluoresenssimäärityksellä HEp-2-soluilla. Testillä voidaan tunnistaa noin 150 vasta-aineiden kohteena olevaa antigeenia, mutta vain pieni osa niistä liittyy autoimmuunisairauteen, ja muilla ei ole tunnettua kliinistä yhteyttä. Entsyymisidonnainen immunosorbenttimääritys (ELISA) ANA-testi on myös saatavilla, mutta sitä pidetään vähemmän herkkänä.

Abeles ja Abeles 5 arvioivat takautuvasti 232 potilasta vuosina 2007-2009, jotka ohjattiin reumatologeille arvioitavaksi kohonneen ANA-testin tuloksen vuoksi. Potilailla, joiden tulos oli alle 1:160, ei todettu ANA:han liittyvää reumasairautta, ja yli 90 prosentilla positiivisen ANA-testin vuoksi lähetetyistä potilaista ei ollut näyttöä ANA:han liittyvästä sairaudesta. Positiivinen ennustearvo oli 9 % minkä tahansa sidekudossairauden osalta ja vain 2 % SLE:n osalta. Yleisin syy testin tilaamiseen oli laajalle levinnyt kipu (23 %). Kirjoittajat päättelivät, että ANA-testaus tilataan usein epätarkoituksenmukaisesti potilaille, joilla on pieni ennakkotestin todennäköisyys ANA-assosioituneelle reumasairaudelle.

Seulonta ANA-testillä tuottaa paljon vääriä positiivisia tuloksia ja turhaa ahdistusta potilaille. SLE:n esiintyvyys väestössä on noin 0,1 %, ja muita autoimmuunisairauksia on yhteensä noin 5-7 %. Epäsuorassa immunofluoresenssimäärityksessä, jossa käytetään raja-arvoa 1:80 (Cleveland Clinicin standardi), noin 15 prosenttia väestöstä on positiivisia. ELISA-testissä, jossa raja-arvo on 20 ELISA-yksikköä, 25 % terveistä kontrolleista on positiivisia.

On totta, että ANA-positiivisuus voi edeltää SLE:n puhkeamista. 6,7Arbuckle ja muut 8 arvioivat Yhdysvaltain puolustusministeriön seerumivarastosta otettuja seeruminäytteitä, jotka oli saatu 130 henkilöltä ennen kuin he saivat SLE-diagnoosin; 115:llä (88 %) oli vähintään yksi SLE:hen liittyvä autovasta-aine ennen diagnoosia (jopa 9,4 vuotta aikaisemmin). ANA-testissä positiivisen tuloksen saaneiden joukossa niiden osuus, joille lopulta kehittyy autoimmuunisairaus, on kuitenkin pieni. 5

Onko ANA-titterillä merkitystä ja diagnostista arvoa?

Autoimmuunisairauden todennäköisyys kasvaa titterin kasvaessa. Mutta korkeita tittereitä voidaan havaita terveilläkin ihmisillä. Mariz et al 9 tutkivat 918 terveen kontrollin ja 153 autoimmuunireumapotilaan ANA-testituloksia. Näistä 13 prosentilla terveistä ihmisistä ja 90 prosentilla autoimmuunisairautta sairastavista potilaista ANA oli positiivinen. Korkeat titterit olivat todennäköisempiä potilailla, joilla oli autoimmuunisairaus, mutta niitä esiintyi myös terveillä kontrolleilla.

Antaako immunofluoresenssikuvio diagnostista tietoa?

Se voi. ANA:n tunnistettuja kuvioita on 28, mukaan lukien ydin-, sytoplasma- ja mitoosikuviot. Yleisin, ydinkeskustan hienotäpläinen kuvio, nähdään terveillä kontrolleilla ja autoimmuunisairautta sairastavilla potilailla. Mutta muut kuvioinnit ovat joko tyypillisiä autoimmuunisairaudelle tai päinvastoin sille, ettei potilaalla ole autoimmuunisairautta ( taulukko 2 ).9

Potilaallamme on ydinkeskustan tiheä fine-speckled-kuvio, mikä vähentää entisestään todennäköisyyttä, että hänellä on autoimmuunisairaus.

Tapaus 2: Huonosti hallittu, pitkään jatkunut fibromyalgia

43-vuotias nainen, jolla on ollut fibromyalgiaa 15 vuotta, ohjataan uudelle perusterveydenhoitajalle. Hän raportoi voimakkaasta kivusta kaikkialla, alaselkäkivusta, väsymyksestä, virkistämättömästä unesta, kroonisesta migreenistä, ummetuksesta, joka vuorottelee ripulin kanssa, närästyksestä, ajoittaisesta tunnottomuudesta ja pistelystä käsissä ja jaloissa sekä masennuksesta. Tällä hetkellä hän arvioi kipunsa visuaalisella analogisella asteikolla 9:ksi 10:stä ja väsymyksensä 8:ksi 10:stä.

Viimeisen kuuden kuukauden aikana hän on käynyt 25 kertaa erikoislääkäreillä kahdeksalla osastolla: selkärangan, kivunhoidon, anestesian, neurologian, päänsärkyklinikan, gastroenterologian, unilääketieteen ja fysioterapian aloilla.

Hänen päivittäiset lääkkeensä ovat duloksetiini 120 mg, bupropioni 300 mg, pregabaliini 450 mg, syklobensapriini 30 mg, tramadoli 200 mg, zolpidemi 10 mg, nortriptyliini 50 mg, parasetamoli 3 000 mg ja oksikodoni 30 mg. Hän on kokeillut myös gabapentiinia ja milnaciprania tuloksetta. Hän kertoi aiemmin käyttäneensä erilaisia selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä ja trisyklisiä masennuslääkkeitä, mutta ei muista, miksi ne lopetettiin.

Miten tätä monitahoista potilasta tulisi hoitaa?

Biopsykososiaalinen hoito

Fibromyalgian kivun hoito edellyttää erilaista mallia kuin vammasta johtuvaan perifeeriseen kipuun käytetty malli, jossa kivun aiheuttaja voidaan tunnistaa ja hoitaa pistoksilla tai suun kautta annettavalla hoidolla.

Neuronaalista säätelyhäiriötä ei voida tällä hetkellä kliinisesti mitata tai hoitaa lääkkeillä. Mutta onneksi moniin fibromyalgiaan liittyviin tekijöihin voidaan puuttua: stressaaviin elämäntapahtumiin, unihäiriöihin, fyysiseen huonokuntoisuuteen, mielialahäiriöihin ja maladaptiivisiin kipuvasteisiin, mukaan lukien ”katastrofisoiva” käyttäytyminen (kivun käsitteleminen erittäin dramaattisella ja pakonomaisella tavalla). Näiden tekijöiden muokkaaminen voi olla paljon tuottavampaa kuin keskittyminen kivun hoitoon.

Hoitohenkilökunnan tavoitteena on vaihtaa painopiste kivun vähentämisestä biopsykososiaaliseen kivunhallintamalliin, jolla pyritään lisäämään toimintakykyä. 10

Mielialan muokkaus

Fibromyalgiapotilailla mielialahäiriöt ovat yleisiä, mutta myös monimutkaisten psykiatristen tilojen esiintyvyys on koholla. Jopa 80 % fibromyalgiapotilaista täyttää akselin I (kliiniset psyykkiset) häiriöt ja jopa noin 30 % potilaista täyttää akselin II (persoonallisuushäiriöt) kriteerit. Noin 22 prosentilla potilaista on vakava masennus, ja noin 58 prosentille potilaista kehittyy masennus elämänsä aikana. Tutkimuksessa, johon osallistui 678 fibromyalgiapotilasta, 21 prosentilla oli kaksisuuntainen mielialahäiriö. 11-15

Fibromyalgian vaikeusaste kasvaa lineaarisesti masennuksen vaikeusasteen myötä. 16 Potilailla, joilla on fibromyalgia ja ”depressiivinen affektitasapainotyyli”, on huonommat tulokset kaikilla reumatologian tulosmittareiden (OMERACT) keskeisillä oirealueilla, ja he raportoivat enemmän kipua, väsymystä, unettomuutta, ahdistusta, masennusta ja toimintakykyä. 17,18

Fibromyalgia yhdistettynä mielialahäiriöihin voi olla myös kallista. Eräässä tutkimuksessa työnantajan keskimääräiset vuotuiset maksut (välittömät ja välilliset kustannukset) potilasta kohti olivat 5 200 dollaria potilailla, joilla oli vain fibromyalgiaa, 8 100 dollaria potilailla, joilla oli vain masennusta, ja 11 900 dollaria potilailla, joilla oli molempia. 19

Psykiatrisen anamneesin kerääminen on tärkeää arvioitaessa fibromyalgiaoireista kärsivää potilasta. Potilailta on kysyttävä, onko heillä ollut masennusta, ahdistuneisuutta, posttraumaattista stressihäiriötä tai muita sairauksia. Patient Health Questionnaire – Depression 9 ja Generalized Anxiety Disorder Assessment (GAD-7) (molemmat saatavilla osoitteessa www.mdcalc.com) voivat olla hyödyllisiä mielialahäiriöiden arvioinnissa.

Potilaille, joilla on keskivaikea masennus ja fibromyalgia ja joita ei ole vielä hoidettu, tulisi määrätä duloksetiinia sen mahdollisten hyötyjen vuoksi molempien tilojen hoidossa.

Potilaat, joita on jo hoidettu useilla lääkkeillä suurilla annoksilla ilman hyötyä, kuten potilastamme vastaava potilashenkilömme, tulisi ohjata mielenterveyskuntoutuslääkärille. Tämän potilaan ohjaamisesta reumatologille tai selkäklinikalle ei ole lisähyötyä.

Unihäiriöiden hoitaminen

Unihäiriöitä ei ole helppo hallita, mutta niihin voidaan usein saada apua. Epidemiologiset tutkimukset osoittavat, että huono unenlaatu johtaa krooniseen laajalle levinneeseen kipuun muuten terveillä ihmisillä. 20-22 Lisäksi kokeellinen univaje johtaa väsymykseen, kognitiivisiin vaikeuksiin ja kipukynnyksen alenemiseen. 23 Fibromyalgiapotilaillamme olemme havainneet käänteisen suhteen nukuttujen tuntien määrän ja masennuksen vaikeusasteen välillä.

Unen määrää ja laatua voidaan arvioida kysymällä potilailta, onko heillä univaikeuksia, kuinka monta tuntia he nukkuvat ja onko heillä diagnosoitu jokin unihäiriö.

Koska monet fibromyalgiapotilaat ovat ylipainoisia tai lihavia, heidät olisi arvioitava myös uniapnean, narkolepsian ja levottomien jalkojen oireyhtymän varalta. 24,25

Lääkkeisiin, joiden on osoitettu parantavan unta, kuuluvat pregabaliini tai gabapentiini (nukkumaanmenoaikaan otettuna), matala-annoksinen amitriptyliini, tratsodoni, syklobensapriini, melatoniini ja nabiloni. 26-29

Potilaita on neuvottava unihygieniasta. 30 Liikunta voi myös auttaa unta.

Maladaptiivisten kipuvasteiden kohdentaminen

Potilailla, jotka katastrofisoivat, on yleensä korkeammat arkojen pisteiden lukumäärät, hyperalgeettinen vaste, enemmän masennusta ja ahdistusta ja enemmän itse raportoitua vammaisuutta. He myös palaavat epätodennäköisemmin töihin. 31 He reagoivat yleensä huonosti lääkkeisiin ja ovat hyviä ehdokkaita kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan.

Korkea pistemäärä itseraportoidussa kipua katastrofisoivassa asteikossa 32 voi auttaa määrittelemään, onko moniammatillinen lähestymistapa aiheellinen, vaikka mikään kynnysarvo ei määrittele epänormaalia pistemäärää.

Potilaiden valistaminen kivun taustalla vaikuttavasta neurobiologiasta voi olla terapeuttista. 33-37 Kognitiivinen käyttäytymisterapia voi auttaa potilaita tunnistamaan virheelliset ajatusprosessinsa sekä kivun ja stressin välisen suhteen ja oppimaan parempia selviytymiskeinoja. 38,39 Kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta hyötyvät yleensä eniten ne potilaat, jotka saavuttavat suurimmat parannukset kivun katastrofisoinnissa. 40

Liikunta parantaa oireita

Liikunta parantaa fibromyalgiaa monin tavoin, ja siihen liittyy monia myönteisiä vaikutuksia aivoissa ja ääreislihaksissa. Liikunta parantaa Fibromyalgia Impact Questionnaire -kyselylomakkeen pistemääriä, lisää fyysistä toimintakykyä ja kuntoa sekä vähentää arkojen pisteiden määrää, masennusta ja katastrofointia. 41-52 Parhaasta liikuntamuodosta ei ole päästy yksimielisyyteen, mutta sekä vahvistavat että aerobiset harjoitukset näyttävät olevan tärkeitä.

Kerron potilaille, että fibromyalgia on liikunnan puuteoireyhtymä. Monet eivät uskalla harrastaa liikuntaa, koska he yhdistävät sen kipuun ja sen jälkeiseen uupumukseen. Potilaita tulisi kannustaa aloittamaan jollakin hyvin vähän rasitusta aiheuttavalla tavalla, kuten lempeällä liikunnalla lämminvesialtaassa. On korostettava, että liikunta on elinikäinen hoito.

Lääkehoito

Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto on hyväksynyt fibromyalgian hoitoon kolme lääkettä: kaksi serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjää (duloksetiini ja milnacipran) ja yhden gabapentinoidin (pregabaliini). Tapaus 2:n potilas käyttää kahta näistä lääkkeistä ilman ilmeistä hyötyä, eikä hänellä ole aiemmin ollut menestystä kolmannella lääkkeellä. Tämä ei ole yllättävää. Yhteenvedossa näistä lääkkeistä julkaistuista hoitotutkimuksista todettiin, että vain 50-60 prosenttia testatuista potilaista ilmoitti kivun vähentyneen yli 30 prosenttia. 53 Tutkimukset osoittivat myös 30-40 prosentin lumelääkevasteen. Tutkimuksesta riippuen näiden lääkkeiden hyödyn havaitsemiseksi tarvittavien hoitojen määrä on 8-14. 53

Fibromyalgian vaikeusasteen arviointi

Keskittymällä potilaan anamneesin keskeisiin ominaisuuksiin voidaan auttaa arvioimaan fibromyalgiaa ja määrittämään hoitostrategia ( taulukko 3 ). Myös Fibromyalgia Impact Questionnaire -kyselylomake on hyödyllinen arviointiväline.

Fibromyalgian vaikeusasteen arviointi on tärkeää, koska vaikeaa fibromyalgiaa sairastavat potilaat eivät ole hyviä ehdokkaita jatkohoitoon muille erikoislääkäreille. Sen sijaan he tarvitsevat kroonisia kuntoutuspalveluja, joissa he voivat oppia toimimaan paremmin kroonisen kipuoireyhtymän kanssa.

Yleisesti potilailla, joilla on seuraavat piirteet, on vaikea-asteinen tila:

Oireet: Suuri taakka ja voimakkuus

Toiminta:

Mieliala: Vaikea masennus, kaksisuuntainen mielialahäiriö, akselin II häiriö, posttraumaattinen stressihäiriö

Lääkitys: Monilääkitys, opioidilääkkeet, useita epäonnistuneita interventioita

Maladaptiiviset asenteet:

Fibromyalgia Impact Questionnaire -pistemäärä: 60 tai yli.

Potilaamme tapauksen 2 fibromyalgia luokiteltaisiin vaikeaksi.

monipuolinen hoito

Fibromyalgiapotilaat ovat heterogeeninen ryhmä, eikä oireyhtymä sovellu yhteen ainoaan hoitostrategiaan. 54 Fibromyalgian hoidosta on julkaistu useita ohjeita. 55-57 Thieme ym. 58 tarkastelivat olemassa olevia ohjeita ja niiden suositusten voimakkuutta. Suuntaviivat suosivat yksimielisesti voimakkaasti liikuntaa, ja useimmat suosivat myös voimakkaasti kognitiivista käyttäytymisterapiaa. Useimmat suosivat hoitoa amitriptyliinillä ja duloksetiinilla; muita masennuslääkkeitä koskevat suositukset vaihtelevat. Ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä, opioidilääkkeitä ja bentsodiatsepiinejä ei suositella.

Potilaille ja perheenjäsenille järjestetään kuukausittain yksipäiväinen klinikka, jossa annetaan tietoa fibromyalgiasta, keskustellaan liikunnan merkityksestä, annetaan neuvontaa maladaptiivisista reaktioista ja demonstroidaan mindfulness-tekniikoita. Keskitymme mieluummin toimintakykyyn kuin kipuun. Interaktiiviset verkkopohjaiset interventiot, joissa käytetään kognitiivisia käyttäytymistekniikoita, kutenFibroGuide: A Symptom Management Program for People Living With Fibromyalgia , joka on kehitetty Michiganin yliopistossa, ovat osoittautuneet hyödyllisiksi. 59

Suositukset

Useimmille potilaille ei pidä keskittyä kivun vähentämiseen, sillä se on tehotonta. Sen sijaan keskity palautuviin tekijöihin, esim. mielialaan, uneen, liikuntatilanteeseen, stressitekijöihin ja maladaptiivisiin asenteisiin kipua kohtaan. Mahdollisia hoitoyhdistelmiä ovat:

  • Serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjä (esim. duloksetiini)
  • Matala-annoksinen trisyklinen masennuslääke nukkumaan mennessä (esim. amitriptyliini)
  • Gabapentinoidi (pregabaliini tai gabapentiini).

Jos jokin luokkaan kuuluva lääkitys ei tehoa, lopeta se ja kokeile jotakin toista sen sijaan, että lisäät sitä.

Hoitaa lievää tai keskivaikeaa fibromyalgiaa moniammatillisilla toimenpiteillä, keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden kanssa tai ilman niitä. Hoitakaa vaikeaa fibromyalgiaa intensiivisemmillä psykiatrisilla tai psykologisilla interventioilla, moniammatillisella hoidolla ja liitännäissairauksiin kohdennetuilla lääkkeillä. Tarjotaan kaikille potilaille koulutusta ja neuvontaa liikunnasta.

Pidetään laboratoriokokeet ja kuvantamistutkimukset minimissä: täydellinen verenkuva erotusdiagnostiikkaan perustuvine verisoluanalyyseineen, kattava metabolinen paneeli, kilpirauhasta stimuloiva hormoni, C-reaktiivinen proteiini ja Westergrenin laskeumanopeus. Älä testaa ANA:ta, ellei potilaalla ole SLE:hen viittaavia objektiivisia piirteitä.

Tohtori Gota kuuluu reumaattisten ja immunologisten sairauksien osaston henkilökuntaan.

Tämä artikkeli ilmestyi alun perin Cleveland Clinic Journal of Medicine -lehdessä. 2018 May;85(5):367-376

  1. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012; 64(8):2677-2686. doi:10.1002/art.34473
  2. Stanos S, Brodsky M, Argoff C, et al. Rethinking chronic pain in primary care setting. Postgraduate Med 2016; 128(5):502-513. doi:10.1080/00325481.2016.1188319
  3. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles M, et al. Fibromyalgia-kriteerit ja vaikeusasteikot kliinisiä ja epidemiologisia tutkimuksia varten: ACR:n alustavien diagnoosikriteerien (ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia) muutos. J Rheumatol 2011; 38(6):1113-1122. doi:10.3899/jrheum.100594
  4. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum 2016; 46(3):319-329. doi:10.1016/j.semarthrit.2016.08.012
  5. Abeles AM, Abeles M. Positiivisen antinukleaarisen vasta-ainetestin tuloksen kliininen hyöty. Am J Med 2013; 126(4):342-348. doi:10.1016/j.amjmed.2012.09.014
  6. Li QZ, Karp DR, Quan J, et al. Risk factors for ANA positiveivity in healthy persons. Arthritis Res Ther 2011; 13(2):R38. doi:10.1186/ar3271
  7. Slight-Webb S, Lu R, Ritterhouse LL, et al. Autoantigeenipositiivisilla terveillä henkilöillä on ainutlaatuisia immuuniprofiileja, jotka saattavat säädellä autoimmuniteettia. Arthritis Rheumatol 2016; 68(1):2492-2502. doi:10.1002/art.39706
  8. Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV, et al. Autovasta-aineiden kehittyminen ennen systeemisen lupus erythematosuksen kliinistä alkamista. N Engl J Med 2003; 349(16):1526-1533. doi:10.1056/NEJMoa021933
  9. Mariz HA, Sato EI, Barbosa SH, Rodrigues SH, Dellavance A, Andrade LE. Ydinydinvasta-aine-HEp 2 -testin kuvio on kriittinen parametri eroteltaessa ydinydinvasta-ainepositiivisia terveitä henkilöitä ja potilaita, joilla on autoimmuunisairauksia. Arthritis Rheum 2011; 63(1):191-200. doi:10.1002/art.30084
  10. Häuser W, Clauw DJ, Fitzcharles MA. Treat to target in fibromyalgia: dialogin avaaminen. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69(4):462-466. doi:10.1002/acr.22970
  11. Forseth KO, Husby G, Gran JT, Fórre O. Prognostiset tekijät fibromyalgian kehittymiselle naisilla, joilla on itse raportoitu tuki- ja liikuntaelinkipu. Prospektiivinen tutkimus. J Rheumatol 1999; 26(11):2458-2567. pmid:10555910
  12. Thieme K, Turk DC, Flor H. Comorbid depression and anxiety in fibromyalgia syndrome: relationship to somatic and psychosocial variables. Psychosom Med 2004; 66(6):837-844. doi:10.1097/01.psy.0000146329.63158.40
  13. Fuller-Thomson E, Mimigon-Young J, Brennenstuhl S. Individuals with fibromyalgia and depression: findings from a nationally representative Canadian survey. Rheumatol Int 2012; 32(4):853-862. doi:10.1007/s00296-010-1713-x
  14. Kudlow PA, Rosenblat JD, Weissman CR, et al. Prevalence of fibromyalgia and co-morbid bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2015; 188:134-142. doi:10.1016/j.jad.2015.08.030
  15. Corruble E, Guelfi JD. Kipuvaatimukset masentuneilla vuodeosastohoitopotilailla. Psychopathology 2000; 33(6):307-309. doi:10.1159/000029163
  16. Gota CE, Kaouk S, Wilke WS. Masennus- ja kaksisuuntaisten oireiden vaikutus fibromyalgian sosioekonomiseen asemaan, ydinoireisiin, toimintaan ja vaikeusasteeseen. Int J Rheum Dis 2017; 20(3):326-339. doi:10.1111/1756-185X.12603
  17. Toussaint LL, Vincent A, McAlister SJ, Oh TH, Hassett AL. Fibromyalgiaoireiden vertailu potilailla, joilla on terve versus masentunut, matala ja reaktiivinen affektitasapainotyyli. Scand J Pain 2014; 5(3):161-166. doi:10.1016/j.sjpain.2014.05.001
  18. Vincent A, Hoskin TL, Whipple MO, et al. OMERACT-pohjaiset fibromyalgiaoireiden alaryhmät: eksploratiivinen klusterianalyysi. Arthritis Res Ther 2014; 16(5):463. doi:10.1186/s13075-014-0463-7
  19. Robinson RL, Birnbaum HG, Morley MA, Sisitsky T, Greenberg PE, Wolfe F. Depression and fibromyalgia: treatment and cost when diagnosed separately or concurrently. J Rheumatol 2004; 31(8):1621-1629. pmid:5290744
  20. Choy EH. Unen merkitys kivussa ja fibromyalgiassa. Nature Rev Rheumatol 2015; 11(9):513-520. doi:10.1038/nrrheum.2015.56
  21. Mork PJ, Nilsen TI. Unihäiriöt ja fibromyalgian riski: pitkittäisaineisto norjalaisesta aikuisesta naisväestöstä. Arthritis Rheum 2012; 64(1):281-284. doi:10.1002/art.33346
  22. McBeth J, Lacey RJ, Wilkie R. Predictors of new-onset widespread pain in older adults: results from a population-based prospektiivinen kohorttitutkimus Isossa-Britanniassa. Arthritis Rheumatol 2014; 66(3):757-767. doi:10.1002/art.38284
  23. Ablin JN, Clauw DJ, Lyden AK, et al. Effects of sleep restriction and exercise deprivation on somatic symptoms and mood in healthy adults. Clin Exp Rheumatol 2013; 31(6 suppl 79):S53-S59. pmid:24373363
  24. Russell IJ, Perkins AT, Michalek JE; Oxybate SXB-26 Fibromyalgia Syndrome Study Group. Natriumoksybaatti lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä fibromyalgiaoireyhtymässä: satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu, monikeskuksinen kliininen tutkimus. Arthritis Rheum 2009; 60(1):299-309. doi:10.1002/art.24142
  25. Spaeth M, Bennett RM, Benson BA, Wang YG, Lai C, Choy EH. Natriumoksybaattihoito tarjoaa moniulotteista parannusta fibromyalgiaan: kansainvälisen vaiheen 3 tutkimuksen tulokset. Ann Rheum Dis 2012; 71(6):935-942. doi:10.1136/annrheumdis-2011-200418
  26. Roth T, Bhadra-Brown P, Pitman VW, Resnick EM. Pregabaliini parantaa fibromyalgiaan liittyviä unihäiriöitä. Clin J Pain 2016; 32(4):308-312. doi:10.1097/AJP.0000000000000262
  27. Moldofsky H, Harris HW, Archambault WT, Kwong T, Lederman S. Effects of bedtime very low dose cyclobenzaprine on symptoms and sleep physiology in patients with fibromyalgia syndrome: a double-blind randomized placebo-controlled study. J Rheumatol 2011; 38(12):2653-2663. doi:10.3899/jrheum.110194
  28. Feracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH. Meta-analyysi: melatoniini ensisijaisten unihäiriöiden hoidossa. PLoS One 2013; 8(5):e63773. doi:10.1371/journal.pone.0063773
  29. Ware MA, Fitzcharles MA, Joseph L, Shir Y. Nabilonin vaikutukset uneen fibromyalgiassa: satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen tulokset. Anesth Analg 2010; 110(2):604-610. doi:10.1213/ANE.0b013e3181c76f70
  30. Martínez M, Miró E, Sánchez AI, ym. kognitiivis-behavioraalinen terapia unettomuuden ja unihygienian hoidossa fibromyalgiassa: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. J Behav Med 2014; 37(4):683-697. doi:10.1007/s10865-013-9520-y
  31. Edwards RP, Cahalan C, Mensin G, Smith M, Haythornwaite JA. Kipu, katastrofointi ja masennus reumasairauksissa. Nature Rev Rheumatol 2011; 7(4):216-224. doi:10.1038/nrrheum.2011.2
  32. Sullivan MJL. Kivun katastrofisointiasteikko. Käyttäjän käsikirja. McGill University, Montreal, Quebec, 2009. http://sullivan-painresearch.mcgill.ca/pdf/pcs/PCSManual_English.pdf. Accessed April 10, 2018.
  33. Louw A, Zimney K, O’Hotto C, Hilton S. The clinical application of teaching people about pain. Physiother Theory Pract 2016; 32(5):385-395. doi:10.1080/09593985.2016.1194652
  34. Burckhardt CS, Mannerkorpi K, Hedenberg L, Bjelle A. Satunnaistettu, kontrolloitu kliininen kokeilu koulutuksesta ja fyysisestä harjoittelusta fibromyalgiaa sairastaville naisille. J Rheumatol 1994; 21(4):714-720. pmid:8035399
  35. King SJ, Wessel J, Bhambhani Y, Sholter D, Maksymowych W. The effects of exercise and education, individually or combined, in women with fibromyalgia. J Rheumatol 2002; 29(12):2620-2627. pmid:12465163
  36. Rooks DS, Gautam S, Romeling M, et al. Group exercise, education, and combination self-management in women with fibromyalgia: a randomized trial. Arch Intern Med 2007; 167(20):2192-2200. doi:10.1001/archinte.167.20.2192
  37. White KP, Nielson WR, Harth M, Ostbye T, Speechley M. Does the label ”fibromyalgia” alter health care status, function, and health service utilization? Prospektiivinen, ryhmän sisäinen vertailu kroonisesta laajalle levinneestä kivusta kärsivien aikuisten yhteisökohortissa. Arthritis Rheum 2002; 47(3):260-265. doi:10.1002/art.10400
  38. Bernardy K, Klose P, Busch AJ, Choy EH, Häuser W. Cognitive behavioral therapies for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9:CD009796. doi:10.1002/14651858.CD009796.pub2
  39. Lazridou A, Kim J, Cahalan CM, et al. Effects of cognitive-behavioral therapy on brain connectivity supporting catastrophizing in fibromyalgia. Clin J Pain 2017; 33(3):215-221. doi:10.1097/AJP.0000000000000422
  40. Campbell CM, McCauley L, Bounds SC, et al. Muutokset kivun katastrofisoinnissa ennustavat myöhempiä muutoksia fibromyalgian kliinisessä ja kokeellisessa kipuraportissa: dispositionaalisen ja tilannekohtaisen katastrofisoinnin ristiinsijoitetut paneelianalyysit. Arthritis Res Ther 2012; 14(5):R231. doi:10.1186/ar4073
  41. Vierck CJ. Mekanismipohjainen lähestymistapa fibromyalgian ehkäisyyn ja hoitoon. Pain Res Treat 2012; 2012:951354. doi:10.1155/2012/951354
  42. Gerdle B, Ernberg M, Mannerkorpi K, et al. Increased interstitial concentrations of glutamate and pyruvate in vastus lateralis of women with fibromyalgia syndrome are normalized after exercise intervention-a case-control study. PLoS One 2016; 11(10):e0162010. doi:10.1371/journal.pone.0162010
  43. Jones J, Rutledge DN, Jones KD, Matallana L, Rooks DS. Fibromyalgiaa sairastavien naisten itsearvioidut fyysisen toimintakyvyn tasot: kansallinen tutkimus. Womens Health Issues 2008; 18(5):406-412. doi:10.1016/j.whi.2008.04.005
  44. Kelley GA, Kelley KS, Jones DL. Fibromyalgiaa sairastavien aikuisten tuntopisteiden liikunnan tehokkuus ja vaikuttavuus: satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysi. Arthritis 2011; 2011:125485. doi:10.1155/2011/125485
  45. Valim V, Natour J, Ziao Y, et al. Effects of physical exercise on serum levels of serotonin and its metabolite in fibromyalgia: a randomized pilot study. Rev Bras Reumatol 2013; 53(6):538-541. doi:10.1016/j.rbr.2013.02.001
  46. Bidonde J, Busch AJ, Webber SC, et al. Aquatic exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2014; 10:CD011336. doi:10.1002/14651858.CD011336
  47. Busch AJ, Webber SC, Richards RS, et al. Resistance exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12:CD010884. doi:10.1002/14651858.CD010884
  48. Soriano-Maldonado A, Ruiz JR, Aparicio VA, et al. Fyysisen kunnon yhteys kipuun fibromyalgiaa sairastavilla naisilla: al-Ándalus Project. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 67(11):1561-1570. doi:10.1002/acr.22610
  49. Häuser W, Klose P, Langhorst J, et al. Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: systemaattinen katsaus ja satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysi. Arthritis Res Ther 2010; 12(3):R79. doi:10.1186/ar3002
  50. Häuser W, Perrot S, Clauw DJ, Fitzcharles MA. Unraveling fibromyalgia-steps towards individualized management. J Pain 2018; 19(2):125-134. doi:10.1016/j.jpain.2017.08.009
  51. Flodin P, Martinsen S, Mannerkorpi K, et al. Normalization of aberrant resting state functional connectivity in fibromyalgia patients following a three month physical exercise therapy. Neuroimage Clin 2015; 9:134-139. doi:10.1016/j.nicl.2015.08.004
  52. Dinoff A, Herrmann N, Swardfager W, et al. Liikuntaharjoittelun vaikutus perifeerisen aivoista peräisin olevan neurotrofisen tekijän (BDNF) lepopitoisuuksiin: meta-analyysi. PLOS One 2016. 11(9):e0163037. doi:10.1371/journal.pone.0163037
  53. Okifuji A, Gao J, Bokat C, Hare BD. Fibromyalgiaoireyhtymän hoito vuonna 2016. Pain Manag 2016; 6(4):383-400. doi:10.2217/pmt-2016-0006
  54. Masi AT, Vincent A. A historical and clinical perspective endorsing person-centered management of fibromyalgia syndrome. Curr Rheumatol Rev 2015; 11(2):86-95. pmid:26088217
  55. Fitzcharles MA, Ste-Marie PA, Goldenberg DL, et al; National Fibromyalgia Guideline Advisory Panel. 2012 Canadian guidelines for the diagnosis and management of fibromyalgia syndrome: executive summary. Pain Res Manag 2013: 18(3):119-126. pmid:23748251
  56. Ablin J, Fitzcharles MA, Buskila D, Shir Y, Sommer C, Häuser W. Treatment of fibromyalgia syndrome: recommendations of recent evidence-based interdisciplinary guidelines with special emphasis on complementary and alternative therapies. Evid Based Complement Alternat Med 2013; 2013:485272. doi:10.1155/2013/485272
  57. MacFarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2017; 76(2)318-328. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209724
  58. Thieme K, Mathys M, Turk DC. Fibromyalgiapotilaiden hoitoa koskevat näyttöön perustuvat ohjeet: ovatko ne johdonmukaisia ja jos eivät ole, miksi eivät? Onko tehokkaat psykologiset hoidot jätetty huomiotta? J Pain 2017; 18(7):747-756. doi:10.1016/j.jpain.2016.12.006
  59. Williams DA, Kuper D, Segar M, Mohan N, Sheth M, Clauw DJ. Internet-avusteinen fibromyalgian hoito: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Pain 2010; 151(3):694-702. doi:10.1016/j.pain.2010.08.034

Jaa

    keskeinen kipuoireyhtymä fibromyalgian hallinta fybromyalgia

.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.