Satunnaisen munuaisvaurion löytyminen voi aiheuttaa ahdistusta ja epävarmuutta potilaassa ja hänen lääkärissään, mikä herättää huolta sen merkityksestä sekä välittömästä ja tulevasta hoidosta.
Post mortem -tutkimusten mukaan ainakin 50 prosentilla ihmisistä on ainakin yksi munuaispoikkeavuus1 , joten ei ole yllättävää, että munuaisten kuvantamiskuvauksessa havaittavista poikkeavuuksista raportoidaan yleisesti. Perusterveydenhuollossa vatsaontelon ultraäänitutkimus on yleisin tapa kuvata munuaiset, ja siihen keskitytään tässä artikkelissa.
esittely
Munuaiset voidaan kuvata minkä tahansa vatsaontelon ultraäänitutkimuksen yhteydessä. Potilaat ovat saattaneet esittää oireita, jotka eivät useinkaan liity munuaistiehyeisiin. Oikean yläkvadrantin kipu, epänormaalit maksan toimintakokeet tai epäspesifinen ”lannerangan” kipu ovat yleisiä syitä vatsaontelon ultraäänitutkimuksen pyytämiseen. Munuaistiehyeisiin kohdistuvissa tutkimuksissa voidaan havaita myös satunnaisia poikkeavuuksia, esimerkiksi kroonisen munuaissairauden uutta diagnoosia tutkittaessa. Vaihtoehtoisesti tähystys on saatettu tehdä täysin muista syistä, kuten synnytysultraäänitutkimuksen yhteydessä.
Mitä poikkeavuuksia voi löytyä?
Yleisimpiä ultraäänitutkimuksessa havaittavia munuaiskanavan poikkeavuuksia ovat:
- Munuaiskystat.
- Kiinteä munuaismassa.
- Munuaisen koon poikkeavuus.
- Soliittomuna.
- Munuaisen ääriviivojen poikkeavuus tai kuoren paksuuden epäsäännöllisyys.
- Munuaiskivi tai muu epäilty kalkkiutuminen.
- Hydronefroosi.
- Dupleksimunuainen.
Ignore
Munuaiskystat ovat yleisiä, ja niitä esiintyy molemminpuolisesti 9 %:lla yli 70-vuotiaista.2 Ultraääni on luotettava menetelmä useimpien munuaiskystien visualisointiin. Yksinkertaiset kystat ovat ulkonäöltään tyypillisiä ja hyvänlaatuisia. Raportoiva lääkäri lisää lisäkommentteja, jos kystan luonteesta on epäselvyyttä. Yleensä yksittäinen ohut väliseinä tai pieni kalkkikertymä kystan seinämässä ei muuta oletusta hyvänlaatuisuudesta, eikä seurantatoimia tarvita. Monimutkaisemmat kystat edellyttävät lisäkuvantamista, mutta tämän pitäisi käydä ilmi ultraäänitutkimuksesta. Moninkertaiset kystat ovat yleisempiä iän myötä, mutta ne voivat aiheuttaa diagnostista sekaannusta monien monikystisten munuaistautien kanssa. Yleisin näistä on autosomaalinen dominoiva polykystinen munuaistauti. Potilaan ikä ja sukuhistoria on otettava huomioon, jotta vältetään tämän diagnoosin puuttuminen (taulukko 1).
Angiomyolipoomat (AML) ovat hyvänlaatuisia kasvaimia, jotka voidaan tunnistaa ultraäänellä. Useimmat sisältävät rasvaisia osia. Vaikka rasvainen AML voi olla ulkonäöltään tyypillinen, ultraääni ei ole yhtä luotettava kuin muut kuvantamismenetelmät, ja vahvistus tietokonetomografialla tai magneettikuvauksella voi olla suositeltavaa. Yksi käytännöllinen lähestymistapa on tehdä lisäkuvantaminen, jos leesiolla ei ole tyypillistä ultraäänitutkimuksen ulkonäköä tai jos se on kooltaan vähintään 1 cm. Suositus annetaan usein radiologin raportissa. Jos AML-diagnoosi on varmistettu, yksinäiset pienet leesiot (<1 cm) eivät ole kliinisesti merkittäviä,3 edellyttäen, että suvussa ei ole anamneesissa tuberoosiskleroosin piirteitä tai kliinisiä piirteitä.4
Kookkaammat AML:t saattavat vaatia seurantaa, sillä yli 4 cm:n suuruisiin leesioihin liittyy suurentunut spontaanin verenvuodon vaara, ja ne vaativat toimenpidettä.
Dupleksisia virtsajohtimia esiintyy 1 prosentilla väestöstä,5 joskin moni niistä on sellaisia, joita ei voida kuvata ultraäänitutkimuksessa. Suurin osa on oireettomia, eikä niillä ole kliinistä merkitystä. Jos keräysjärjestelmän jonkin osan laajentuma tai oireet, kuten toistuvat virtsatieinfektiot, puuttuvat, ne eivät yleensä vaadi lisätutkimuksia.
Munuaisten ääriviivojen epäsäännöllisyys voi liittyä sikiön lobulaatioon, joka on normaali muunnos. Arpeutuminen ja munuaiskuoren epäsäännöllinen oheneminen viittaavat kuitenkin merkittävään patologiaan. Nuoremmilla potilailla tämä liittyy useimmiten refluksinefropatiaan ja siitä johtuvaan krooniseen pyelonefriittiin. Iäkkäämmillä potilailla on harkittava fokaalista munuaisinfarktia, erityisesti jos potilaalla on eteisvärinä.
| Age 15-29 | 30-59 | ≥60 | |
|---|---|---|---|
|
Tunnettu APKD1-geeni |
≥2 kystaa yhteensä |
≥2 kystaa kummassakin munuaisessa |
≥4 kystaa kummassakin munuaisessa |
|
Age- 15-39 |
≥60 |
||
|
Tuntematon genotyyppi |
≥3 kystaa yhteensä |
≥2 kysta kussakin munuaisessa |
≥4 kystaa kussakin munuaisessa |
Taulukko 1
Monitor
Normaalien munuaisten pituus on 10-14cm. Ultraäänitutkimuksessa havaittua ≥2 cm:n pituuseroa pidetään epänormaalina.6 Pienempää poikkeamaa voidaan pitää normaalin vaihtelun rajoissa olevana. Munuaisten merkittävän kokoeron syitä voivat olla muun muassa synnynnäinen munuaisten dysplasia, lapsuusiän refluksin ja nousevan infektion aiheuttama krooninen pyelonefriitti, munuaisten infarkti tai yksipuolinen munuaisvaltimon ahtauma tai tukos. Kontralateraalisen munuaisen kompensoiva hypertrofia viittaa siihen, että pienemmän munuaisen poikkeavuus on syntynyt varhaislapsuudessa, mikä johtuu tavallisimmin yksipuolisesta munuaisten dysplasiasta. Jos henkilö on oireeton, hänellä on normaali verenpaine, hänen munuaistoimintansa (eGFR) on normaali, virtsan verikoe on negatiivinen ja albumiinin ja kreatiniinin suhde (ACR) on normaali, perusterveydenhuollossa tapahtuva vuosittainen verenpaineen, eGFR:n ja virtsan ACR:n seuranta on asianmukaista. Jos diagnoosi on epävarma tai jos on viitteitä munuaistaudista, lähete toissijaiseen hoitoon voi olla tarkoituksenmukaisempi.
Soliittomunuaisen (unilateraalinen munuaisgeneesi) esiintyvyys on noin yksi tuhannesta.7 Seurantaan liittyvät seuraukset ovat samat kuin dysplasian tapauksessa.
Munuaiskivien satunnainen löytyminen keräysjärjestelmän periferiasta pitäisi johtaa kivien muodostumisen riskitekijöiden tutkimiseen, mukaan lukien sukuhistoria, ravintotekijät, nesteen saanti ja metabolinen kiviseula. Muutettavissa oleviin riskitekijöihin olisi puututtava.
Munuaisaltaassa (mukaan lukien hirvensarvikivet) tai virtsanjohtimessa olevien munuaiskivien tulisi johtaa lähetteeseen urologille aktiivisempaa toimenpidettä varten.
Lähete
Kompleksiset kystat voivat olla pahanlaatuisia, ja ne vaativat lähetteen jatkotutkimuksiin. Tämän pitäisi käydä ilmi ultraäänitutkimusraportista.
Vähemmistö ei-rasvaisista kiinteistä munuaisvaurioista on munuaissolusyöpää. Satunnaislöydös muusta syystä tehdyssä kuvantamistutkimuksessa on nykyään yleisin tapa, jolla munuaissyöpä ilmenee.
Kaikki tällaiset leesiot olisi ohjattava jatkotutkimuksiin syöpälähetysreittiä käyttäen, ellei ole perusteltuja syitä uskoa, että konservatiivinen lähestymistapa olisi tarkoituksenmukaisempi. Näin voi olla esimerkiksi silloin, kun potilaalla on laaja liitännäissairaus tai lyhyt elinajanodote.
Yksi- tai molemminpuolisen hydronefroosin toteaminen herättää mahdollisuuden, että munuaistiehyet ovat tukkeutuneet jossakin lantion ja virtsaputken yhtymäkohdan ja virtsaputken välissä. Hydronefroosi kuitenkin ylidiagnosoidaan usein ultraäänitutkimuksessa kahdesta periaatteellisesta syystä. Ensimmäinen syy on se, että hyvin nesteytetyllä potilaalla normaalisti esiintyvää vähäistä lantion ja terskan välistä paisumista ei tunnisteta, ja lisäksi normaalin anatomisen vaihtoehdon, ekstrarenaalisen lantion, tunnistaminen usein väärin. Toiseksi hyvänlaatuiset lantionpohjan kystat tunnistetaan virheellisesti laajentuneiksi kaljuiksi. Kokenut ultraäänikuvaaja tai toinen mielipide voi yleensä erottaa nämä tilanteet toisistaan, mutta joskus tarvitaan lisätutkimuksia sen varmistamiseksi, ettei kyseessä ole merkittävä patologia.
Todellinen hydronefroosi johtaa kahteen tärkeään kysymykseen. Ensinnäkin, onko munuaisten toiminta normaalia? Kahdenvälinen tukos tai yhden toimivan munuaisen yksipuolinen tukos johtaa vakavaan munuaisten vajaatoimintaan ja vaatii kiireellistä arviointia. Toiseksi, mikä on tukoksen syy? Vaikka eturauhasen hyvänlaatuisesta liikakasvusta johtuva virtsarakon ulosvirtauksen tukkeutuminen on yleisin obstruktiivisen uropatian syy, myös virtsateiden sisäiset (eturauhasen, virtsarakon, virtsanjohtimen tai munuaisaltaan karsinooma) tai virtsateiden ulkopuoliset (kohdunkaulan ja peräsuolen karsinooma, vatsakalvon takapuolen lymfooma ja vatsakalvon takapuolen metastaasit) pahanlaatuiset kasvaimet ovat seikkoja, jotka edellyttävät pikaista tutkimista.
Primäärinen retroperitoneaalinen fibroosi on harvinainen, mutta hoidettavissa oleva syy munuaisten vajaatoimintaan, joka johtuu molemminpuolisesta virtsanjohtimen tukoksesta. Useimmat potilaat, joilla on hydronefroosi, tarvitsevat siksi kiireellisen lähetteen toissijaiseen hoitoon.
Dr Colin Jones on munuaislääketieteen erikoislääkäri ja Dr Niall Warnock on radiologian erikoislääkäri York Teaching Hospital NHS Foundation Trustissa
- Mazziotti S, Cicero G, D’Angelo T et al. Imaging and Management of Incidental Renal Lesions. Biomed Res Int 2017 doi: 10.1155/2017/1854027
- Ravine D, Gibson R, Donlan J et al. An Ultrasound Renal Cyst Prevalence Survey: Specificity Data for Inherited Renal Cystic Diseases. American Journal of Kidney Disease 1993;22:803-7
- Itani M, Pandya A, Bude R. Sonographically Identified Echogenic Renal Masses Up to 1cm in Size Are So Rarely Malignant They Can Be Safely Ignored. Journal of Ultrasound Medicine 2016;35:323-8
- Tuberoosiskleroosi nhs.uk/conditions/tuberoosiskleroosi/symptoms/
- Doery A, Ang E, Ditchfield, M. Duplex kidney: Not just a drooping lily. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 2015;59;149-53
- Al Kabbani A, Knipe H. Radiopaedia: Kidneys. radiopaedia.org/articles/kidneys?lang=gb
- Shapiro E, Goldfarb D, Ritchey M. The congenital and acquired solitary kidney. Reviews in Urology 2003;5:2-8
- Belibi F, Edelstein C. Unified Ultrasonographic Diagnostic Criteria for Polycystic Kidney Disease. Journal of American Society of Nephrology 2009;20:1:6-8
.