LAS VEGAS – Asiantuntijat ovat erimielisiä siitä, miten aggressiivisesti kohdunkaulan intraepiteliaalinen neoplasia aste 2 tulisi hoitaa ja onko tarkkailu hyväksyttävä vaihtoehto erityisesti matalan riskin väestöryhmissä.
Kohdunkaulan intraepiteelin neoplasiaa (CIN) on pidetty preinvasiivisena tilana, jonka asteittain korkeammat asteet liittyvät lisääntyvään syöpäriskiin. Koska useimmat CIN 1 -leesiot taantuvat ilman hoitoa, on esitetty, että myös CIN 2:lla voi olla rajallinen potentiaali edetä invasiivisemmaksi sairaudeksi.
”CIN:n hoidon tavoitteena on ehkäistä syöpää eliminoimalla sellaiset leesiot, joilla on todellista pahanlaatuisuuspotentiaalia”, tohtori Mark Spitzer sanoi American Society for Colposcopy and Cervical Pathology -yhdistyksen (amerikkalainen kolposkopia- ja kohdunkaulapatologiayhdistys) kokouksessa. ”Haluamme myös välttää sellaisten leesioiden tarpeetonta hoitoa, joilla on vain vähän tai ei lainkaan pahanlaatuista potentiaalia.”
Tiedot ovat ristiriitaisia, sanoi tohtori Spitzer New Yorkin yliopistosta, New Yorkista. Jotkut tutkimukset osoittavat, että CIN 2 on CIN 1:n ja CIN 3:n väliin jäävä välimuoto, jolla on jonkin verran premalignia potentiaalia, vaikkakaan ei niin suurta kuin CIN 3:lla. Toiset tutkimukset osoittavat, että se on paljon lähempänä CIN 1:tä tai hyvänlaatuista tautia, joten sillä ei ole todellista premalignia potentiaalia.
Tällöin herää kysymys: ”Onko CIN 2 -diagnoosi luotettava tai toistettavissa oleva diagnoosi”? Tohtori Spitzer sanoi.
Hän huomautti, että tätä kysymystä on arvioitu muutamissa tutkimuksissa, ja eräässä tutkimuksessa päädyttiin siihen, että havaitsijoiden välinen vaihtelu on tyydyttävästä hyvään hyvänlaatuisten tilojen, CIN 3:n tai invasiivisen syövän diagnosoinnissa, mutta huono CIN 1:n tai CIN 2:n diagnosoinnissa. Myös kolposkooppisen ja histologisen diagnoosin välinen korrelaatio on huonompi CIN 2:n kohdalla kuin CIN 1:n ja CIN 3:n kohdalla.
”Ongelma CIN 2:n kohdalla on se, ettemme oikeastaan tiedä, mikä se on”, tohtori Spitzer sanoi. Mikä tahansa epiteelin sisäisen leesion luokitusjärjestelmä, jossa on leesion jatkumo, on pohjimmiltaan keinotekoinen. Valomikroskooppiin perustuva luokittelujärjestelmä altistuu havaitsijoiden välisille ja sisäisille vaihteluille raportoinnissa, ja kaikkien potilaiden, joilla on CIN 2, hoitaminen johtaa selvästi monien potilaiden ylihoitoon.
Kohdunkaulan leesioiden hoitopäätöstä tehtäessä on myös kysymys iästä. CIN 2 on nuorilla erilainen kuin aikuisilla, hän selitti. Jotkin alustavat tulokset osoittivat, että yhden vuoden kuluttua CIN 2:n käyttäytyminen nuorilla oli sama kuin CIN 1:n.
”Jos olet alle 20-vuotias, invasiivisen syövän riski on nolla”, tohtori Spitzer sanoi. ”Jos kuulut alle 25-vuotiaiden kohorttiin, se on edelleen todella hyvin pieni. Joten CIN 2:n hoitamatta jättäminen nuoremmilla potilailla on todella järkevää.”
Tohtori Edward John Mayeaux Jr., Louisianan osavaltionyliopiston (Shreveport) perhelääketieteen sekä synnytysten ja gynekologian apulaisprofessori, oli kuitenkin eri mieltä olettamuksesta, jonka mukaan CIN 2 ei ole todellinen kokonaisuus. ”Tästä on keskusteltu aiemminkin”, hän sanoi, ”ja tiedot osoittavat, että se eroaa etenemis- ja taantumismahdollisuuksiltaan CIN 1:stä”. Sillä on biologinen aktiivisuus, joka eroaa sekä CIN 1:stä että CIN 3:sta.”
”Nuorilla se on usein ohimenevää, ja syövän riski on pieni, ja ohjeistuksissamme sanotaan jo, että yhden vuoden tarkkailu on hyväksyttävää nuorilla, joilla on CIN 2”, tohtori Mayeux sanoi.
Tr. Mayeaux huomautti myös, että Yhdysvalloissa CIN 2:ta ja 3:a hoidetaan samalla tavalla, pääasiassa siksi, että etenemisvaara on suurempi kuin CIN 1:llä ja luotettava histologinen erilaistuminen CIN 2:ssa ja 3:ssa on vain kohtalaista.
Kaiken kaikkiaan CIN 3:n etenemisvaara syöväksi on noin 12 %, mutta CIN 2:n etenemisvaara syöväksi on noin 5 %. Nämä arviot vaihtelevat merkittävästi, ja tällä hetkellä useimmat kirjoittajat, ohjeet ja ammattijärjestöt suosittelevat hoitoa sekä CIN 2- että CIN 3 -leesioille.
”Tarvitsemme paremman tavan kertoa, kuka etenee, ja olen samaa mieltä siitä”, totesi tohtori Mayeaux. ”Näkökulmamme ero on se, että en usko, että olemme vielä siinä vaiheessa. Ja ennen kuin pääsemme sinne, emme tiedä, mitä nämä muutokset merkitsevät potilaiden tulosten kannalta. Meidän on edelleen hoidettava sitä, kunnes saavutamme tuon pisteen.”
Tohtori Mayeaux ei suosittele muutoksia nykyisiin hoitoprotokolliin, kun otetaan huomioon nykyiset vaihtelut laitteissa ja käytännöissä sekä CIN 2:n suurempi potentiaali edetä verrattuna CIN 1:een.
Tohtori Spitzer huomautti vastineessaan, että vaikka ei ole epäilystäkään siitä, että CIN 2:lla on jonkin verran esiasteen potentiaalia premaligniin kehitykseen, liiallista hoitoa silmukan sähkökirurgisella poistomenetelmällä voi myös olla seurauksia.