Presidentti George H. W. Bushin presidenttikausi päättyi tammikuussa 1993. Hänen ensimmäisen kautensa saavutuksiin ei kuulunut kattava terveydenhuoltouudistus, mutta mitä jos hänet olisi valittu uudelleen? Hänen äskettäinen kuolemansa tarjosi meille, jotka työskentelimme hänen alaisuudessaan, tilaisuuden pohtia tätä kysymystä.
Presidentti Bush muotoili terveyspoliittisen keskustelun siten, että kustannusten hillitseminen oli etusijalla, ja vasta sen jälkeen oli kyse saatavuudesta. Hän esitti tämän kannan vuonna 1992 pitämässään puheessa unionin tilasta väittäen, että ”amerikkalaisten terveydenhuoltokustannukset ovat räjähtäneet käsiin” ja että ”meillä ei yksinkertaisesti ole varaa tähän”. Hän esitteli ehdotuksensa sairausvakuutuksen saatavuuden lisäämiseksi, joka perustui uuteen verohyvitykseen, jolla autettaisiin pienituloisia amerikkalaisia hankkimaan sairausvakuutus.
Tämä julkinen lausunto heijasti hänen hallintonsa sisällä käytyä terveyspoliittista keskustelua. Hänen virkaanastujaispuheensa, jossa hän sanoi: ”Meillä on enemmän tahtoa kuin lompakkoa”, ennakoi tätä keskustelua. Kaikki, jotka pohtivat terveyspolitiikan suuria kysymyksiä, tiesivät, että vastaukset olivat hullun kalliita. Kaikki ehdotukset, joilla autettaisiin useampia amerikkalaisia saamaan sairausvakuutus, olisivat tappiollisia. Jompikumpi osapuoli hyökkäisi sitä vastaan varmasti ”riittämättömänä”. Ja toista osapuolta ei ollut. Ne, jotka kannattavat finanssipoliittista kurinalaisuutta, päätyvät kantaansa pakon, ei innostuksen vuoksi. Politiikassa ei aina kohdata haluamaansa agendaa.
Presidentti voi siirtää aiheita kansalliselle agendalle. Mutta presidentit voivat myös joutua kohtaamaan aiheita, jotka eivät ole heidän valitsemanaan ajankohtana. Niin kävi terveydenhuollon ja Bushin hallinnon kohdalla.
Pian vuoden 1992 valtiopäiväpuheenvuoron jälkeen Bushin hallinto julkaisi 94-sivuisen asiakirjan nimeltä ”The President’s Comprehensive Health Reform Program”. Presidentin budjettijohtaja Richard G. Darman ymmärsi, että minkä tahansa uuden terveydenhuoltosuunnitelman odotettiin olevan ”kattava”. Täyttääkseen määritelmän suunnitelman oli sanottava jotain merkittävää (määrittelemätön standardi) saatavuudesta. Sen sijaan, että Darman olisi kyseenalaistanut tämän merkinnän, hän pyrki laajentamaan termiä ”kattava”. Hän sanoi, että hallinnon oli tarjottava suunnitelma, jota ei voitaisi hylätä, koska se ei olisi ”kattava”, mutta joka edistäisi ajatusta siitä, että kasvavien terveydenhuoltokustannusten hillitsemisen on tapahduttava yhdessä saatavuuden lisäämisen kanssa.
Bushin hallinnon kattava suunnitelma alkoi periaatteista. Ensin oli kohdistettava toimet niihin, jotka tarvitsivat apua eniten. Tämä tarkoitti kiinteää verohyvitystä pienituloisille amerikkalaisille, jotka eivät kuulu Medicaidin piiriin. Hyvityksen määrä pienenisi köyhyysrajan ylittävillä henkilöillä, ja keskituloiset saisivat vähennyksen. Seuraavaksi tulivat kustannuksia hillitsevät toimenpiteet. Niihin kuuluivat pyrkimykset edistää koordinoitua hoitoa, vapauttaa osavaltioiden määräämät etuuslait, vaikuttaa oikeusjärjestelmän lähestymistapaan hoitovirheisiin ja uudistaa maksuja julkisissa ohjelmissa. Ohjelmassa osoitettiin resursseja myös ennaltaehkäisyohjelmiin ja tietokoneistettuihin potilastietojärjestelmiin – aloitteisiin, joissa korostettiin sitä, miten terveyden parantamisella voitaisiin hillitä kustannuksia.
Verohyvityksen käyttäminen poliittisena vipuvartena hoitoonpääsyn laajentamiseksi oli kannanotto sekä politiikkaan että politiikkaan. Tämä lähestymistapa vahvisti hallinnon sitoutumista siihen, että valtion varoja käytetään auttamaan ihmisiä ostamaan sairausvakuutus yksityisiltä markkinoilta. Se tarjosi myös vaihtoehdon Medicare-for-all- tai play-or-pay-mandaateille – poliittisille välineille, jotka sisältyivät suunnitelmiin, joita oli tarjottu ”kattavaksi” uudistukseksi.
Jos Bush olisi valittu uudelleen, hänen vuoden 1992 terveydenhuollon uudistusehdotuksensa olisi tarjonnut lähtökohdan lainsäädäntöprosessille. Demokraatit menettivät paikkoja edustajainhuoneessa vuonna 1992, mutta heidän 258 paikkansa merkitsivät silti reilusti enemmistöön vaaditun 219 paikan ylittymistä. Senaatissa demokraatit menettivät yhden paikan, mutta heillä oli silti 56 paikkaa. Vaikka Bush olisi valittu uudelleen, hänellä olisi edelleen ollut vastassaan kongressi, jossa oli demokraattinen enemmistö.
Presidenttinä, jolla oli vastassaan kongressi, jossa oli vastakkaisen puolueen enemmistö, Bushilla oli kaksi vaikutusvaltaa. Hän saattoi laatia asialistan ja kehottaa kongressia toimimaan, ja hän saattoi allekirjoittaa tai käyttää veto-oikeuttaan kaikkiin hänen pöydälleen saapuviin lakeihin. Bushin ensimmäisen kauden kaksi merkittävää lainsäädännöllistä saavutusta olivat Clean Air Act -lain muutokset ja amerikkalaisten vammaislaki. Molemmissa tapauksissa hän oli asettanut hyväksyttävän lainsäädännön parametrit ja antanut kongressin jäsenille mittapuun, joka kertoi heille, mitä hän allekirjoittaisi ja mitä ei.
Budjetin täytäntöönpanoa koskeva laki (Budget Enforcement Act) vuodelta 1990 loi ”pay-as-you-go”-säännöt kongressin menojen sitomiseksi. Näillä säännöillä varmistettaisiin, että mikään uusi terveydenhuoltolainsäädäntö ei lisäisi liittovaltion alijäämää. Terveydenhuoltouudistus olisi osoittanut, että tällä sopimuksella olisi ollut vaikutusta. Merkittävämpi rajoittava periaate olisi ollut hallinnon vaatimus siitä, että ”kattava uudistus” olisi rahoitettava liittovaltion nykyisten terveydenhuoltositoumusten puitteissa. Palveluntarjoajat olisivat ymmärtäneet nämä ohjelmien tehostamiset ”leikkauksiksi” ja tottuneet käymään budjettisotaa.
Bushin hallinnon suunnitelma olisi kohdannut vastustusta useilla rintamilla. Työnantajat, ammattiliitot ja sairausvakuutusyhtiöt olisivat vastustaneet muutosta työnantajan tarjoamien sairausvakuutusten verokohteluun. Kongressin demokraatit olisivat puolestaan valittaneet hallinnon ehdottamien verohyvitysten riittämättömyyttä. Hallinto olisi vastannut kysymällä, kuinka paljon nämä kongressin jäsenet olisivat valmiita tiukentamaan verokattoa, jotta anteliaammat verohyvitykset voitaisiin maksaa.
Verokatto oli suunnitelman merkittävin – ja poliittisesti haastavin – kustannusten kompensointitoimenpide. Verokatto esiintyi Bushin vuoden 1992 ehdotusta tukevassa sisäisessä laskentataulukossa, mutta se oli vain konseptin todiste; kyllä, oli olemassa keinoja suunnitelman rahoittamiseksi. Jo ennen kuin hallinto julkaisi ehdotuksensa, kongressin republikaanit vastustivat sitä. Edustaja Willis Gradison (R-OH), joka on edustajainhuoneen republikaanien johtava äänenkannattaja monissa terveyspoliittisissa asioissa, tapasi Valkoisen talon esikuntapäällikön Sam Skinnerin varoittaakseen ehdotuksen tekemisestä, mikä aiheutti ”pysäytä painokoneet” -hetken. Valtion painotalo lopetti budjettiasiakirjan painamisen, jotta voitaisiin laatia uusi versio, jossa ei viitattaisi verokattoon.
Vuoden 1993 terveydenhuoltoneuvottelut olisivat voineet päättyä kahdella tavalla: Neuvotteluja olisi voitu käydä niin, että olisi voitu olettaa ”Rose Garden -hetki” (uuden lain allekirjoitustilaisuus), tai sopimusta ei olisi voitu tehdä. Jälkikäteen ajateltuna ”ei sopimusta” oli todennäköisin vaihtoehto. Terveydenhuolto oli presidentti Bushille vapaaehtoinen kysymys. Hän ei ollut ottanut sitä kansalliselle asialistalle. Hän saattoi syyttää demokraattien hallitsemaa kongressia, jos se ei pystynyt säätämään lakia, jonka hän voisi allekirjoittaa.
Verokatto oli osoittautunut politiikaksi, jolla oli vain vähän ystäviä American Economic Associationin jäsenistön ulkopuolella. Kongressin republikaanit, jotka eivät pitäneet siitä, mitä tapahtui vuoden 1990 budjettisopimuksessa annetulle lupaukselle ”ei uusia veroja”, olisivat todennäköisesti olleet skeptisiä. Verokatto olisi vaikuttanut suhteettomasti niihin, jotka asuivat Gradisonin kaltaisten republikaanien edustamissa lähiöissä. Nämä olivat kaksi lyöntiä sitä vastaan.
Ja entä kongressin demokraatit? Ne, jotka eniten halusivat lisätä saatavuutta, olisivat olleet vähiten innostuneita verohyvityksiin perustuvasta järjestelmästä. He halusivat ”Medicare for all” tai ”play or pay” -periaatteen, joita presidentti Bush teki selväksi, ettei hän allekirjoittaisi. Monille demokraateille ammattiliittojen vastustus olisi tehnyt verokattoa vaikeaksi niellä.
Yksi mahdollinen kompromissi olisi ollut asettaa vero niin, että se olisi vaikuttanut vain kaikkein kalleimpiin suunnitelmiin. Tämä olisi vähentänyt sekä ehdotukseen liittyvää poliittista tuskaa että saatavuuden laajentamiseen käytettävissä olevaa summaa. Toinen tie Ruusutarhaan olisi ollut tunnustaa, että ”kattava” uudistus ei ollut poliittisesti realistinen, ja tyytyä asteittaiseen uudistukseen. Edustaja Henry Waxman (D-CA), edustajainhuoneen terveysalan alakomitean puheenjohtaja, oli käyttänyt tätä lähestymistapaa menestyksekkäästi hyväkseen laajentaakseen osavaltioiden Medicaid-ohjelmien kattamaa väestöä. Hän olisi epäilemättä voinut ehdottaa Medicaidin laajentamista.
Olipa lopputulos mikä tahansa, Bushin hallinnon pyrkimys terveydenhuoltouudistuksen toteuttamiseen olisi osoittanut, kuinka vaikeaa on laajentaa saatavuutta järjestelemällä uudelleen niitä summia, jotka liittovaltion hallitus jo osoittaa terveydenhuoltoon. Saatavuutta on paljon helpompi lisätä, kun prosessi on additiivinen eikä nollasummainen. Additiivinen prosessi laajentaa veropohjaa tai nostaa verokantoja. Tällainen lähestymistapa olisi ollut poliittisesti mahdollinen vain, jos republikaanit olisivat olleet sivussa, kuten he olivat Clintonin ja Obaman hallintojen ensimmäiset kaksi vuotta, kun demokraatit hallitsivat puheenjohtajavaltiota ja Capitol Hillin molempia puoliskoja.
Bushin hallinto saattoi päättyä vuonna 1993, mutta sen väite siitä, että ”kokonaisvaltainen” uudistus edellyttää sekä kustannusten kattamista että saatavuuden laajentamista, säilyi poliittisessa keskustelussa. Oli monia syitä siihen, miksi Clintonin hallinto ei saavuttanut ”Rose Garden -hetkeä” terveydenhuoltouudistukselle, ja kustannusten valvontamekanismien monimutkaisuus oli yksi niistä.
Bushin toisen kauden tärkein vaikutus olisi ollut kongressin republikaanien pitäminen terveydenhuoltopoliittisen päätöksenteon piirissä. Ne, jotka eivät hyväksyneet presidentti Bushin halukkuutta tehdä yhteistyötä kongressin demokraattien kanssa, olisivat saattaneet nurista, mikä olisi todennäköisesti vähentänyt republikaanien äänimäärää mahdollisen lopullisen paketin puolesta.
Ilman oman puolueensa presidenttiä kongressin republikaanit saivat vapaasti näytellä oppositiopuolueen roolia. He tekivät sen suurella menestyksellä. Sekä edustajainhuone että senaatti siirtyivät republikaanien hallintaan vuoden 1994 vaaleissa, edustajainhuone ensimmäistä kertaa 40 vuoteen. Kestäisi 14 vuotta, ennen kuin edustajainhuone, senaatti ja Valkoinen talo olisivat jälleen sellaisen puolueen käsissä, joka asettaisi ”kattavan” terveydenhuoltouudistuksen asialistan kärkeen, ja tällä kertaa demokraatit eivät jättäisi tilaisuutta käyttämättä.