Mikä aiheutti nämä sinertävät kuoppia?

Isä toi 16-vuotiaan miehen ihotautipoliklinikalle arvioidakseen useita pieniä sinertäviä ”kuoppia”, jotka hän oli huomannut ensimmäisen kerran vähintään 6 kuukautta aiemmin vasemmassa ranteessaan (kuva 1). Sen jälkeen hänelle oli kehittynyt samanlaisia muutoksia vasempaan kantapäähän ja oikeaan vasikkaan (kuvat 2 ja 3). Osa leesioista näyttää kasvaneen, ja ranteessa olevat leesiot olivat ajoittain arat, erityisesti liikunnan tai rasituksen yhteydessä. Hän kiisti, että näille alueille olisi äskettäin kohdistunut traumoja, vaikka hän kertoikin tökänneensä ihoaan lyijykynillä useita vuosia ennen esittelyä. Hän kuitenkin kiisti tönivänsä ihoaan näiden vaurioiden kohdalla. Potilaalla oli aiemmin ollut Aspergerin oireyhtymä ja oppositionaalinen uhmakkuushäiriö; hän ei käyttänyt lääkkeitä. Hän kiisti koskaan käyttäneensä minosykliiniä. Fyysisessä tutkimuksessa havaittiin vasemman ranteen volaaripuolella 2-4 mm:n kokoisia sinisiä/violetteja rakkuloita, jotka eivät olleet hellävaraisia, eivät vaalenneet, ja jotka näyttivät olevan erillään alla olevista verisuonista. Oikeassa vasikassa oli kaksi 3 mm:n kokoista samanlaista leesiota, ja vasemmassa kantapäässä oli yksi 4 mm:n kokoinen leesio. Potilas kiisti kaikki ruoansulatuskanavan oireet. Muilla perheenjäsenillä ei ollut samanlaisia vaurioita. Yhdestä oikean vasikan leesiosta tehtiin pistokoepala.

Millainen on diagnoosisi?

Käänny sivulle 2 saadaksesi vastauksen ja lisätietoja.

{{{pagebreak}}}

Diagnoosi: Glomulovenoottinen epämuodostuma

Glomulovenoottisia epämuodostumia (GVM), jotka aiemmin tunnettiin nimellä glomangioomat, pidetään glomuksen kasvaimen muunnoksena. Ne ovat harvinaisia ja edustavat noin 10 % kaikista glomuskasvaimista.1-7 GVM:t voivat kliinisesti muistuttaa laskimoiden epämuodostumia, mutta ovat histologisesti erilaisia. Ne koostuvat verisuonten aggregaateista, joita glomus-solut reunustavat. Ne voivat olla familiaalisia tai sporadisia. Familiaaliset tapaukset periytyvät autosomaalisesti dominantisti, ja niiden syynä on mutaatio glomuliinigeenissä, joka sijaitsee kromosomissa 1p21-p22. Useita muitakin mutaatioita on kuvattu.4

Kliininen taudinkuva
Vaikka yksinäiset glomuskasvaimet sijaitsevat käsissä ja jaloissa, GVM:t esiintyvät yleensä raajoissa ja vartalossa (kuvat 1-4). Niitä on löydetty myös ihon ulkopuolisista paikoista, kuten ruoansulatuskanavasta, suoliliepeestä, luusta, välikarsinasta, keuhkoista, henkitorvesta, kohdunkaulasta ja emättimestä.8-10 GVM:t voidaan luokitella edelleen levinneiksi tai paikallisiksi, ja ne voivat esiintyä joko kyhmyinä tai plakkeina. Plakkien väri vaihtelee sinertävästä punaiseen, ja niissä ei ole keskeistä painaumaa3 , kun taas pienet ihonalaiset kyhmyt voivat olla väriltään sinertäviä tai pigmentittömiä.1 Vauriot ovat yleensä alle 1 cm:n kokoisia.3 Useimmat vauriot eivät ole aristavia, vaikka jotkin suuremmat vauriot voivat olla herkkiä lämpötilalle ja paineelle.4 Vaikka yksinäisiä glomuskasvaimia tavataan useimmiten aikuisilla, GVM:t ilmaantuvat yleensä lapsuudessa tai nuoruudessa.1-7 Niissä on lievä miesvaltaisuus.3 Noin 60 %:ssa tapauksista suvussa on todettu samankaltaisia leesioita.3

Etiologia
GVM:t esiintyvät yleensä muussa kuin akraalisessa ihossa, jossa glomuskasvaimia ei normaalisti esiinny. On ehdotettu, että ne saavat alkunsa glomus-kappaleiden muuntuneista sileistä lihassoluista.6 Niiden uskotaan syntyvän kromosomissa 1p21-p22 sijaitsevan glomuliinigeenin synnynnäisestä viasta.4 Periytyminen on autosomaalista dominoivaa, epätäydellistä penetranssia ja vaihtelevaa ekspressiivisyyttä.7 Parsonsin ja työtovereiden katsauksessa3 todettiin, että 60 % glomangioomatapauksista oli familiaalisia. GVM:ien ajatellaan olevan epämuodostumia niiden varhaisen esitystavan vuoksi.10 Mahdollisia laukaisevia tekijöitä ovat trauma ja lisääntyneet estrogeenitilat, kuten raskaus.3 Harvinaisia tapauksia GVM:ien pahanlaatuisesta transformaatiosta ja etäpesäkkeistä ja todellisista glomus-kasvaimista on raportoitu.10

Diagnostiikka
Tyypilliseen histologiseen esitystapaan kuuluu epäsäännöllisen muotoisia, laajentuneita verisuonitiloja, joita ympäröi ohut kerros glomus-soluja verinahassa (dermiksessä) ja subkutaanisessa kerroksessa.6,7 Verisuonet voivat olla hyalinisoituneita ja trombosoituneita, ja glomussolut näyttävät pieniltä, kuutiomaisilta ja vaaleanpunaisilta, ja niissä on pyöristyneitä tumia.3 Immunohistokemiallinen värjäys voi olla positiivinen sileän lihaksen merkkiaineille, kuten alfa-sileän lihaksen aktiinille, h-kaldesmonille, HHF35:lle (pana-aktiini) ja kalponiinille.4 Tapauksessamme solujen esiin tuomiseen käytettiin sileän lihaksen myosiinin raskasketjuista tehtyä immunovärjäystä. Histologinen erottelu olisi tehtävä läheisesti sukua olevista entiteeteistä. Glomus-kasvaimet ovat kiinteämpiä kuin GVM:t, ja niissä on vähemmän näkyvää verisuonistoa. Glomangiomyooma on läheisesti sukua oleva entiteetti, jossa verisuonten sileän lihaksen nippujen ja glomus-solujen sekoittuminen korostuu. Laskimoiden epämuodostumissa ei esiinny glomus-soluja. GVM:ien diagnosointia voidaan helpottaa röntgenkuvauksella, ultraäänellä ja/tai magneettikuvauksella (MRI). Magneettikuvaus on herkin kuvantamismenetelmä ihon ulkopuolisten leesioiden ja kasvainrasituksen laajuuden havaitsemiseksi.7 Magneettikuvauksessa GVM:ssä on havaittavissa hienovaraista valtimoiden voimistumista, varhaista laskimoiden shunttausta ja laajentuneiden laskimotilojen asteittaista täyttymistä.11

Differentiaalinen diagnoosi
GVM:ien erotusdiagnostiikkaan kuuluvat muun muassa muut siniset pigmenttimuutokset, kivuliaat tai aristavat kasvaimet ja vaskulaariset kasvaimet tai epämuodostumat (taulukko). Blue rubber bleb nevus -oireyhtymä on perinnöllinen monisuoninen epämuodostumahäiriö, jossa esiintyy sinertäviä leesioita iholla, ohutsuolessa ja paksusuolessa. Nämä kyhmyt ovat kokoonpuristuvia ja hellittämättömiä, ne voivat vuotaa helposti ja niissä voi esiintyä ruoansulatuskanavan verenvuotoa.6,7 Maffuccin oireyhtymä on harvinainen perinnöllinen sairaus, jossa esiintyy useita enkondroomia, pinnallisia ja syviä hemangioomia sekä harvoin hemangioendotelioomia sormissa ja varpaissa.6 Hemangioomat ovat endoteelisolujen hyvänlaatuisia proliferaatioita, jotka ilmaantuvat ensimmäisten elinvuosien aikana ja jotka tavallisesti regressoituvat kahdeksan- tai kymmeneen ikävuoteen mennessä. GVM:t voidaan sekoittaa myös spiradenoomiin tai hyvänlaatuisiin hikirauhaskasvaimiin, angiolipoomiin, leiomyoomiin tai hemangioperisytoomiin. Laskimoiden epämuodostumat voidaan sulkea pois väridupleksiultraäänellä.

Artikkeli jatkuu sivulla 3

{{{pagebreak}}

Hoito
Oireettoman potilaan kohdalla havainnointi ja rauhoittaminen ovat varteenotettavia vaihtoehtoja. Kirurginen poisto on paras hoito yksittäisille oireisille GVM:ille, mutta se ei ole aina käytännöllinen tapauksissa, joissa on useita GVM:iä, ja uusiutuminen on edelleen mahdollista täydellisestä poistosta huolimatta.1 Skleroterapiaa 23,4-prosenttisella natriumkloridiliuoksella voidaan käyttää yksittäisenä hoitomenetelmänä tai kutistamaan leesioita kirurgisen poiston valmistelemiseksi.12 GVM:ien laserhoito on kasvattamassa suosiotaan, ja useat tapauskohtaiset tutkimukset ovat osoittaneet menestystä. Argon- tai hiilidioksidilaserhoitoa suositaan pinnallisten GVM:ien hoidossa, mutta se ei kohdistu tehokkaasti syvempiin leesioihin.3,13 Pulssivärilaserilla voidaan vähentää kipua ja leesioiden paksuutta, ja eräässä tapaustutkimuksessa sitä käytettiin yhdessä Nd:YAG-laserin kanssa suurten, laajalle levinneiden GVM:ien tehokkaaseen hoitamiseen kuuden kuukauden ikäisellä pikkulapsella.13,14

Potilaamme
Yhdestä oikeasta vasikasta saadun leesion histologiassa havaittiin ektoottisia verisuonikanavia, joita ympäröi endoteelisoluista koostuva sisempi vuori ja sitä ympäröivä hieman suurempien soikeiden solujen ympäröimä reunus lähekkäin, mikä vastaa glomus-soluja. Estaattisen tilan ympärillä oli hajanaisia CD34+-ihonsoluja, ja kystisen vaurion seinämän sisällä olevat tiivistyneet pienet solut olivat voimakkaasti positiivisia sileän lihaksen myosiinille (kuvat 5-8). Tämä sopi yhteen GVM:n kanssa. Kliinisessä tutkimuksessa esiintyi useita samankaltaisia leesioita muualla.
Potilaalle ja hänen isälleen annettiin vakuuttelu tämän tilan hyvänlaatuisuudesta, ja hänet ohjattiin hoitoon pulssiväriainelaserilla, koska useat leesiot aiheuttivat hänelle epämukavuutta.

Johtopäätökset
GVM:t ovat harvinaisia, ja ne edustavat noin 10 %:a kaikista glomus-kasvaimista. Tila ilmaantuu yleensä lapsuudessa tai nuoruudessa. GVM:ien histopatologialle on ominaista epäsäännöllisen muotoiset, laajentuneet verisuonitilat, joita ympäröi ohut kerros glomus-soluja dermiksessä ja ihonalaisissa kerroksissa. Oireileviin GVM:iin on saatavilla erilaisia hoitovaihtoehtoja, mukaan lukien pulssivärilaser.

Tohtori Rusk on PGY-1-residenssi The Christ Hospitalissa, Cincinnatissa, OH:ssa.
Ms Rettig on apulaisylilääkäri, joka harjoittaa ihotautilääketiedettä Toledon yliopiston lääketieteellisessä keskuksessa Toledossa, OH:n osavaltiossa.
Tohtori Arudra on ihotautipatologian apulaisprofessori MD Andersonin syöväntorjunta- ja syöpäkeskuksen klinikassa Houstonssa Texasissa.
Tohtori Thomas on laillistettu ihopatologi Mercy St Vincent Medical Centerissä Toledossa, OH.
Tohtori Gottwald on laillistettu ihotautilääkäri ja osastopäällikkö Toledon yliopiston lääketieteellisessä keskuksessa Toledossa, OH.

Paljastukset: Kirjoittajat eivät ole ilmoittaneet asiaankuuluvista taloudellisista suhteista.

1. Anakwenze OA, Parker WL, Schiefer TK, Inwards CY, Spinner RJ, Amadio PC. Moninkertaisten glomuskasvainten kliiniset piirteet. Dermatol Surg. 2008;34(7):884-890.
2. Perry AW, Sosin M, Weissler JM, Chiaffarano JM, Barnard NJ. Esteettisenä poikkeavuutena esiintyvät multippelit glomuskasvaimet. Aesthetic Plast Surg. 2015;39(2):236-239.
3. Parsons ME, Russo G, Fucich L, Millikan LE, Kim R. Multiple glomus tumors. Int J Dermatol. 1997;36(12):894-900.
4. Solovan C, Chiticariu E, Beinsan D, Zurac S, Baderca F. Multiple disseminated glomuvenous malformations: Do we know enough? Rom J Morphol Embryol. 2012;53(4):1077-1080.
5. Friere M, Rubin B, Lietman S, Sundaram M. Solitary glomus tumor recurring as multiple glomus tumors. Skeletal Radiol. 2012;41(10):1333-1337.
6. Jabir S, Frew Q, Petkar M, Dziewulski P. Multiple glomovenus malformations presenting in a child: follow-up over a period of 8 years. BMJ Case Rep. 2013:2013. doi:10.1136/bcr-2013-200114.

7. Iliescu OA, Benea V, Georgescu SR, Rusu A, Manolache L. Multiple glomus tumors. J Dermatol Case Rep. 2008;2(2):24-27.
8. Barr HS, Galiando J. Pulmonary glomangiomata and hamartoma in tuberous sclerosis. Arch Pathol. 1964;78:287-291.
9. Ruding R, Harmsen AE. Mahalaukun glomuskasvain: hemangioglomosytooma. Am Surg. 1962;155:221-229.