Mesenteriaalinen adeniitti

I. Mitä jokaisen lääkärin on tiedettävä.

Oikean alemman kvadrantin (RLQ) kipu on yleinen alkuvaiva, jonka yleisin syy on akuutti umpilisäkkeen tulehdus. Mesenteriaalinen adeniitti, joka tunnetaan myös nimellä mesenteriaalinen lymfadeniitti, johtuu tulehtuneista mesenteriaalisista imusolmukkeista, ja se on toiseksi yleisin syy akuuttiin RLQ-vatsakipuun. Mesenteriaalinen adeniitti voidaan luokitella primaariseksi tai sekundaariseksi.

Primäärinen mesenteriaalinen adeniitti määritellään kolmeksi tai useammaksi vähintään 5 mm:n kokoiseksi RLQ-lymfosolmukkeeksi, joihin liittyy tai joihin ei liity lievää, <5 mm:n kokoista terminaalista ileuksen seinämän paksuuntumista. Primaarinen mesenteriaalinen adeniitti on yleensä itsestään rajoittuva sairaus, jonka aiheuttavat sekä virukset että bakteerit. Mesenteriaalista adeniittia sairastavien potilaiden keski-ikä on noin 25 vuotta ja ikähaarukka 5-44 vuotta. Klassisesti useimmat tapaukset diagnosoitiin umpilisäke-epäilyn vuoksi tehdyn leikkauksen jälkeen. Kuvantamisen aikakaudella noin 2-16 %:lla potilaista, joilla on akuutin umpilisäkkeen oireet, todetaan mesenteriaalinen adeniitti.

Sekundaarinen mesenteriaalinen adeniitti määritellään imusolmuketulehdukseksi, joka liittyy taustalla olevaan tulehdukselliseen prosessiin, kuten Crohnin tautiin, systeemiseen lupus erythematosukseen ja divertikuliittiin.

Jos näillä potilailla on akuutti alku, he ovat suhteellisen nuoria eikä heillä ole huolestuttavia oireita, kuten laihtumista, mesenteriaalisen adeniitin oletusdiagnoosi voi olla järkevä. Tarkkailu sairaalassa voi olla järkevää, ja tiiviillä avohoidon seurannalla voidaan havaita useimmat väärät diagnoosit ajoissa.

Iäkkäämmillä potilailla, potilailla, joilla on useita liitännäissairauksia, potilailla, joilla on huolestuttavia oireita, kuten laihtuminen, tai potilailla, joiden taudinkulku on subakuutti, voi olla sairauksia, jotka muistuttavat suoliluun adeniittia, kuten pahanlaatuisia kasvaimia, Crohnin tautia tai repeytynyttä suolen ja pohjukaissuolikanavan divertikuliittia. Näissä tapauksissa voidaan tarvita operatiivisia tai ei-operatiivisia koepaloja diagnoosin tekemiseksi.

II. Diagnostinen varmistus: Oletko varma, että potilaallasi on suoliliepeen adeniitti?

Primäärinen suoliliepeen adeniitti ilmenee klassisesti kuumeella, RLQ-vatsakivulla ja akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta jäljittelevällä leukosytoosilla. Tuore tutkimus pediatrisessa väestössä viittaa siihen, että kliinisesti ei ole mahdollista erottaa tarkasti toisistaan mesenteriaalista adeniittia ja akuuttia appendisiittia. Siksi diagnoosin tekeminen edellyttää kuvantamista. Jos diagnoosi jää epävarmaksi, voidaan tarvita laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto, johon voi joskus liittyä suoliliepeen imusolmukebiopsian ottaminen varmistuksen saamiseksi. Primaariseen mesenteriaaliseen adeniittiin on useita syitä, ja suuri osa tapauksista johtuu Yersina enterocolitica- tai Yersina pseudotuberculosis -bakteerista. On kuitenkin raportoitu tapauksia, jotka johtuvat Mycobacterium tuberculosis -bakteerista, Staphlococcus aureus -bakteerista, beetahemolyyttisestä streptokokista, Parvovirus B19:stä, HIV:stä ja harvoin kryptokokista.

A. Anamneesi Osa I: Pattern Recognition:

Tyypillinen potilas on murrosikäinen tai nuori aikuinen, jolla on akuutisti alkanut RLQ-kipu, johon liittyy usein lievä ripuli. Kipu voi alkaa ylävatsasta tai periumbilikaaliselta alueelta, mutta se paikallistuu RLQ-alueelle. Ripulia on raportoitu yli kolmasosassa ja kuumetta yli puolessa Y. enterocolitican aiheuttaman mesenteriaalisen adeniitin varmistetuista tapauksista. Muiden taudinaiheuttajien aiheuttamasta sairaudesta on vain vähän tietoja. Palpaatioarkuus voi olla vähemmän paikallinen kuin umpilisäkkeen tulehduksessa. Joillakin potilailla voi olla merkkejä tai oireita infektiosta muualla, kuten nielutulehdus tai lymfadenopatia.

B. Anamneesi Osa 2: Esiintyvyys:

N/A

C. Anamneesi osa 3: Kilpailevat diagnoosit, jotka voivat jäljitellä suoliliepeen adeniittia.

Differentiaalidiagnoosina on akuutti vatsakipu, erityisesti RLQ-neljänneksessä. Usealle prosentille potilaista, joille tehdään umpilisäkkeen poisto, annetaan patologinen diagnoosi mesenteriaalinen adeniitti. Potilailla, joilla on ripulia, tauti voidaan sekoittaa Crohnin tautiin. Muita kivuliaan mesenteriaalisen lymfadenopatian syitä ovat pahanlaatuiset kasvaimet ja, erityisesti immuunipuutteisilla isännillä, harvinaisemmat infektiot, kuten Mycobacterium avium complex. Lähes mikä tahansa vatsan infektio- tai tulehduksellinen sairaus voi myös tehdä tämän, mukaan lukien akuutti divertikuliitti, kolekystiitti, haimatulehdus ja perforoitunut viskus.

D. Fyysisen tutkimuksen löydökset.

Oikean alemman kvadrantin vatsaontelon arkuus tunnusteltaessa on taudin tunnusmerkki. Myös matala-asteista kuumetta, varovaisuutta, reboundia ja peräsuolen arkuutta voi esiintyä. Tämän vuoksi tautia on vaikea erottaa akuutista umpilisäkkeen tulehduksesta. Lymfadenopatia muualla tutkimuksessa voi auttaa erottamaan tämän sairauden.

Mitä laboratoriotutkimuksia (jos sellaisia on) olisi tilattava diagnoosin varmistamiseksi? Miten tuloksia on tulkittava?

Täydellinen verenkuva ja hedelmällisessä iässä oleville naisille, joilla on kohtu, raskaustesti ovat välttämättömiä laboratoriotutkimuksia. Lievä leukosytoosi on yleinen mutta ei spesifinen. Veriviljelyt on otettava kuumeisilta ja ulosteviljelyt niiltä, joilla on ripuli. Iäkkäät, huonovointiset, monisairaat tai epätyypilliset potilaat voivat hyötyä kemiallisista tutkimuksista, maksan toimintakokeista ja mahdollisesti amylaasi- tai lipaasimäärityksistä. Näistä testeistä on enemmän hyötyä vaihtoehtoisten diagnoosien poissulkemisessa ja sairauden vaikeusasteen määrittämisessä kuin mesenteriaalisen adeniitin diagnoosin varmistamisessa.

Mitä kuvantamistutkimuksia (jos sellaisia on) tulisi tilata diagnoosin vahvistamiseksi? Miten tuloksia tulisi tulkita?

Jos umpilisäkkeen tulehduksen todennäköisyys on suuri, kirurginen toimenpide voi olla järkevä ilman kuvantamista. Jos halutaan välttää säteilyä, ultraäänitutkimuksella voidaan joskus tunnistaa suurentuneet suoliliepeen solmut sekä sulkea pois lisäkivesten patologia naisilla ja, jos se on tunnistettu, umpilisäkkeen tulehdus. Tietokonetomografialla (CT) nähdään helposti mesenteriaaliset imusolmukkeet, ja siitä on hyötyä monenlaisten sairauksien poissulkemisessa, jotka voivat jäljitellä mesenteriaalista adeniittia.

Jos umpilisäke ei näy hyvin, akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta ei voida sulkea pois. Varhainen kirurginen konsultaatio on usein järkevää. Lisäksi kuvantamisella ei voida määrittää adenopatian syytä, ellei muita selkeitä patologioita löydy. Näin ollen, vaikka akuutti umpilisäkkeen tulehdus on suljettu pois, huolellinen tarkkailu sairaalassa ja avohoidon seuranta on ratkaisevan tärkeää, jotta voidaan sulkea pois mesenteriaalisen adeniitin sekundaariset syyt.

III. Oletushoito.

Ensisijaisena tavoitteena on erottaa potilaat, joilla on varma tai todennäköinen kirurginen vatsa, niistä, joiden kohdalla tarkkailu, empiirinen hoito tai CT-ohjattu biopsia ovat järkeviä vaihtoehtoja. Jos tämä ei ole selvää, tarvitaan varhaista kirurgista konsultaatiota.

A. Välitön hoito.

Vaikka mesenteriaalinen adeniitti on yleensä lievä, itsestään rajoittuva sairaus, alkuhoidon tulisi suuntautua potilaan vakauttamiseen ja elektrolyyttivajeen ja nestehukan korjaamiseen. Vaikeissa tapauksissa voidaan käyttää antibiootteja, joilla on Yersinia-aktiivisuutta ja jotka ovat päällekkäisiä suolistopatogeenejä peittävien antibioottien kanssa, kuten toisen ja kolmannen sukupolven kefalosporiineja, piperasilliiniä, kinoloneja ja imipeneemiä. Yersinia-enterokoliitin lievien tai keskivaikeiden tapausten, joihin liittyy mesenteriaalinen adeniitti, hoidosta ei ole näyttöä. Tapauksissa, joissa on vaikea systeeminen sairaus, bakteremia ja immuunipuutteiset potilaat, antibioottihoito on aiheellista. Koska monet näistä potilaista saattavat joutua leikkaukseen, olisi tehtävä kaikki mahdollisesti aiheelliset preoperatiiviset tutkimukset ja kiinnitettävä huomiota kaikkiin aktiivisiin liitännäissairauksiin, jotka saattavat vaikuttaa lopputulokseen. Useimmat potilaat on pidettävä NPO:na (ei mitään suun kautta), kunnes leikkauspäätös on tehty.

B. Vinkkejä hoitoa ohjaavaan fyysiseen tutkimukseen.

Jos päätöstä leikkaussaliin menosta ei ole tehty, potilaan oireita, elintoimintoja ja vatsan tutkimista on seurattava muutaman tunnin välein ensimmäisen päivän ajan kuten mahdollisen umpilisäkkeen tulehduksen yhteydessä. Jos diagnoosi on vahvistettu patologisesti, samoja oireita on seurattava harvemmin.

C. Laboratoriokokeet hoidon vasteen ja hoidon muutosten seuraamiseksi.

Jaksoittaiset verenkuva- ja kemialliset profiilit voivat olla hyödyllisiä sairauden vaikeusasteen seuraamiseksi ja nesteen korvaamisen seuraamiseksi.

D. Pitkän aikavälin hoito.

Mesenteriaalinen adeniitti on yleensä itsestään rajoittuva sairaus, joka ei vaadi pitkän aikavälin hoitoa. Jos leikkausta ei kuitenkaan tehdä, tarvitaan säännöllistä avohoidon seurantaa, jotta voidaan varmistaa täydellinen toipuminen ja sekundaarisen mesenteriaalisen adeniitin diagnoosin poistaminen. Lisäksi primaarinen mesenteriaalinen adeniitti on toisinaan ollut relapsoiva ja remissiivinen. Jos potilaan sairaus jatkuu, uudelleen kuvantaminen ja mahdollisten jatkuvasti suurentuneiden suoliliepeen imusolmukkeiden mahdollinen biopsia voivat olla aiheellisia. Koska lymfadenopatiaa voi esiintyä muualla monissa neoplastisissa ja tulehduksellisissa tiloissa, jotka aluksi jäljittelevät suoliliepeen adeniittia, hyvä tutkimus, jossa kiinnitetään huomiota tunnusteltavissa oleviin imusolmukkeisiin, voi säästää potilaan ylimääräiseltä riskiltä, joka aiheutuu CT-ohjatusta biopsiasta.

E. Hoidon yleiset sudenkuopat ja sivuvaikutukset.

Hoidon suurin sudenkuoppa on se, ettei yleiskirurgia konsultoida sairauden alkuvaiheessa. Umpilisäkkeen tulehdus voi johtaa suurentuneisiin suoliliepeen imusolmukkeisiin. Jos kliininen vaikutelma viittaa umpilisäkkeen tulehdukseen, varhainen leikkaus on turvallisin hoitokeino, ellei kuvantamisella todeta selvästi normaalia umpilisäkettä. Silti myös muut kirurgiset tilat, kuten perforoitunut paksusuolen divertikuliitti, voivat johtaa kivuliaasti suurentuneisiin suoliluun imusolmukkeisiin. Tapauksissa, joissa tarkkailuun ryhdytään, potilasta on seurattava säännöllisesti edellä kuvatulla tavalla, jotta voidaan varmistaa oireiden täydellinen häviäminen. Jos sairaus muuttuu subakuutiksi eikä sairaalassa ole tehty patologista diagnoosia, on nopeasti etsittävä vaihtoehtoinen diagnoosi.

IV. Yhteissairauksien hoito.

Yhteissairaudet vaikuttavat suurelta osin leikkausriskiin ja leikkauksen jälkeiseen hoitoon. Immuunipuutteisilla potilailla on kuitenkin todennäköisemmin opportunistisia infektioita, jotka jäljittelevät mesenteriaalista adeniittia. HIV, lymfooma, Mycobacterium avium complex, tuberkuloosi, kryptokokkoosi ja jopa Kaposin sarkooma voivat aluksi jäljitellä mesenteriaalista adeniittia. Nämä sairaudet ilmaantuvat todennäköisemmin subakuutisti, eivätkä ne parane spontaanisti. Jos potilaalla ei näytä olevan kirurgista vatsaonteloa, tämä väestö hyötyy usein kuvantamisohjatusta biopsiasta.

Kuten edellä, hyvä lääkärintarkastus ja kaikkien kuvantamistutkimusten huolellinen läpikäynti radiologin kanssa ratkaisevat, onko biopsialle vaihtoehtoisia paikkoja, joissa komplikaatioriski on pienempi. Potilailla, joilla on primaarisia tulehdussairauksia, kuten Crohnin tauti tai systeeminen lupus, primaarinen sairaus voi olla mesenteriaalisen adenopatian syy. Tunnettua syöpää sairastavilla pahanlaatuinen adenopatia on yleinen. Näissä tapauksissa voi esiintyä useita muita adenopatiapaikkoja.

A. Munuaisten vajaatoiminta.

N/A

B. Maksan vajaatoiminta.

N/A

C. Systolinen ja diastolinen sydämen vajaatoiminta.

N/A

D. Sepelvaltimotauti tai ääreisverisuonitauti.

N/A

E. Diabetes tai muut hormonaaliset ongelmat.

N/A

F. Pahanlaatuisuus.

N/A

G. Immunosuppressio (HIV, krooniset steroidit jne.).

N/A

H. Primaarinen keuhkosairaus (COPD, astma, ILD).

N/A

I. Ruoansulatuskanavan tai ravitsemuksen ongelmat.

N/A

J. Hematologiset tai hyytymisongelmat.

N/A

K. Dementia tai psykiatrinen sairaus/hoito.

N/A

A. Uloskirjoittautumista koskevat näkökohdat sairaalahoidon aikana.

Jos diagnoosia ei ole varmistettu kirurgisesti, vatsan sarjatutkimukset voivat olla tarpeen. Uloskirjoituksella on varmistettava, että näin tapahtuu, sekä tiedot mahdollisen kirurgisen konsultaation tilanteesta. Näin vähennetään mahdollisuutta, että kirurginen vatsa on jäänyt huomaamatta.

B. Odotettavissa oleva hoitoaika.

Vaikka nykyaikana aikuisista on saatavilla vain vähän tietoja, useimmat potilaat, joilla on patologisesti varmistettu mesenteriaalinen adeniitti, ovat nuoria ja terveitä. Leikkaukseen joutuvien sairaalassaoloajan tulisi olla noin 3-4 päivää.

C. Milloin potilas on valmis kotiutettavaksi.

Leikkauksen läpikäyneet potilaat ovat valmiita kotiutettavaksi, kun heidän ravinnonsaanti vastaa riittävää päivittäistä kalorimäärää, kun he ulostavat ilmavaivoja säännöllisesti ja kun he pystyvät liikkumaan turvallisesti. Lisäksi heidän kipunsa tulisi olla hallinnassa suun kautta otettavilla lääkkeillä.

Milloin klinikkaseuranta tulisi järjestää ja kenen kanssa?

Jos potilas on leikattu, seuranta tulisi järjestää kirurgin kanssa viikon kuluessa kotiutumisesta. Jos potilasta ei ole leikattu ja hänen vointinsa on parantunut merkittävästi, seuranta voi tapahtua perusterveydenhuollon lääkärin kanssa 1-2 viikon kuluessa. Jos potilasta ei ole leikattu, mutta hänet kotiutetaan ilman dramaattista paranemista tai jatkuvan diagnostisen epävarmuuden vuoksi, seurannan tulisi tapahtua kirurgin kanssa 1-2 päivän kuluessa ja perusterveydenhuollon lääkärin kanssa viikon kuluessa.

Mitä testejä olisi tehtävä ennen kotiutusta, jotta klinikan ensikäynti olisi paras mahdollinen?

Lisäkokeita ei tarvita, mutta kotiutusohjeissa ja kotiutusyhteenvedossa olisi kummassakin mainittava selvästi, mitkä testit (esim. viljelytutkimukset tai patologiset tutkimukset) ovat mahdollisesti vielä tekemättä. Potilaalle ja/tai perheelle on ilmoitettava, kuka toimittaa heille kaikki jäljellä olevat testitulokset.

Mitä testejä on tilattava avohoidossa ennen klinikkakäyntiä tai klinikkakäyntipäivänä?

Testejä ei tarvita ennen seurantakäyntiä, ellei erityinen kliininen tilanne sitä edellytä.

E. Sijoitukseen liittyvät näkökohdat.

Täydellinen toipuminen on normaalia, ja lähes kaikkien potilaiden tulisi palata entiseen asuinpaikkaansa.

F. Ennuste ja potilasneuvonta.

Täydellistä toipumista odotetaan niille, joilla on vahvistettu diagnoosi, sekä niille, joille ei ole tehty leikkausta mutta joilla on suuri todennäköisyys mesenteriaaliseen adeniittiin. Niille, jotka kotiutetaan ilman selvää diagnoosia ja joilla voi olla jokin muu syy kivuliaisiin suoliliepeen imusolmukkeisiin, on korostettava varhaisen ja säännöllisen seurannan merkitystä.

A. Keskeiset indikaattoristandardit ja dokumentointi.

N/A

VII. What’s the evidence?

Ian, Aird. ”Akuutti epäspesifinen mesenteriaalinen lymfadeniitti”. British Medical Journal. 1945. s. 680-682. (Tämä on tyypillinen artikkeli ajalta, jolloin mesenteriaalisesta adeniitista tuli hyväksytty kokonaisuus. Kirjoitus on kuvaileva ja siinä annetaan yksityiskohtaisia tietoja anamneesista ja tutkimuksesta, joiden avulla kliinikko voi erottaa tämän kokonaisuuden akuutista umpilisäkkeen tulehduksesta.)

Macari, M, Hines, J, Balthazar, E, Megibow, A. ”Mesenteric adenitis: CT-diagnoosi primaaristen ja sekundaaristen syiden välillä, esiintyvyys ja kliininen merkitys lapsi- ja aikuispotilailla”. American J of Roentgenology. vol. 178. 2002. s. 853-858. (Suurin osa mesenteriaalista adeniittia käsittelevistä nykyaikaisista artikkeleista on radiologisessa kirjallisuudessa. Nämä tutkimukset ovat hyödyllisiä, koska useimmille potilaillemme, joilla on akuutti RLQ-vatsakipu ja kuumetta, tehdään kuvantaminen päivystyksessä ennen kuin sairaalalääkäriä pyydetään tapaamaan heidät. Nämä artikkelit auttavat meitä ymmärtämään näiden kuvantamistutkimusten hyödyt ja sudenkuopat ja korostavat tarvetta keskustella suoraan radiologin kanssa, jos diagnoosiin liittyy epävarmuutta.”

Toorenvliet, B, Vellekoop, A. ”Clinical differentiation between acute appendicitis and cute mesenteric lymphadenitis in children”. European Journal of Pediatric Surgery. vol. 21. 2011. s. 120-123. (Nykyaikainen artikkeli, joka osoittaa akuutin umpilisäkkeen ja mesenteriaalisen lymfadeniitin kliinisen erottamisen vaikeuden)

.