Keskustelu
Yu ym. (10) tunnistivat kadaveritutkimuksessa kolmenlaisia rengasrepeämiä. Tyypin I repeämille eli konsentrisille repeämille on ominaista annuluksen vierekkäisiä lamelleja yhdistävien poikittaisten kuitujen repeäminen ilman pitkittäisten kuitujen katkeamista. Näitä repeämiä ei näkynyt magneettikuvissa. Tyypin II repeämät eli säteittäiset repeämät ovat halkeamia, jotka ulottuvat rengasreiän periferiasta ytimeen ja joissa pitkittäiset kuidut ovat katkenneet ja jotka näkyvät T2-painotteisissa kuvissa hyperintensiivisinä polttopisteinä. Tyypin III repeämät eli poikittaiset repeämät ovat Sharpeyn kuitujen repeämiä rengasreiän periferiassa, päätylevyn vieressä, ja niissä näkyy myös hyperintensiteettiä T2-painotteisessa kuvantamisessa.
Tyypin II, säteittäiset repeämät, jotka Yu ym. alun perin kuvailivat (10), olivat repeämiä, jotka ulottuivat ytimestä rengasrunkoon, ja niissä oli hyperintensiteettiä, joka oli jatkuva ytimen kanssa. Myöhemmin Aprillin ja Bogdukin (5) kuvaamat korkean signaalin intensiteetin vyöhykkeet olivat T2-painotteisessa kuvantamisessa rengasrunkoon keskittyneitä hyperintensiteetin alueita, jotka heidän määritelmänsä mukaan olivat erillään ytimestä. Useat kirjoittajat ovat katsoneet, että nämä hyperintensiteettipesäkkeet, vaikka ne ovatkin erillään ytimestä, edustavat eräänlaista säteittäistä rengasrepeämää (5-7, 9). Saifuddin ja muut (11) osoittivat, että rengasmaisen korkean signaalin intensiteetin vyöhykkeen esiintyminen T2-painotteisissa magneettikuvissa korreloi kivuliaiden rengasrepeämien esiintymisen kanssa diskografiassa.
Vähemmät tutkimukset ovat myös osoittaneet, että kontrastia vahvistavat T1-painotteiset magneettikuvat ovat herkempiä kuin T2-painotteiset magneettikuvat näiden rengasrepeämien paljastamisessa. Stadnik ja muut (2) totesivat, että 20:ltä oireettomalta vapaaehtoiselta löydetyistä 28 repeämästä 27 näkyi kontrastia vahvistavissa T1-painotteisissa magneettikuvissa, kun taas T2-painotteisissa magneettikuvissa näkyi vain 21 repeämää 28:sta. Ross ja muut (7) havaitsivat 12 potilaan arvioinnissa 18 erillistä rengasmaista tehostumisaluetta (eli rengasmaista repeämää); vain viidessä repeämässä oli hyperintensiteettiä T2-painotteisessa kuvantamisessa. Myös meidän tarkastelussamme havaittiin samanlainen suuntaus. Potilaillamme, jotka saivat kontrastiainetta, yksi repeämä näkyi vain kontrastia tehostetuissa T1-painotteisissa magneettikuvissa, kun taas T2-painotteiset magneettikuvat näyttivät normaaleilta. Kaikki T2-painotteisissa magneettikuvissa havaitut repeämät näkyivät kontrastia vahvistavissa magneettikuvissa. Edellä mainitut kirjoittajat ovat esittäneet useita selityksiä kontrastinvahvisteisen magneettikuvauksen ilmeisesti lisääntyneelle herkkyydelle rengasrepeämien havaitsemisessa. Vaskularisoituneen granulaatiokudoksen kasvaminen repeämään ja sen myöhempi voimistuminen voivat tarjota T1-painotteisissa magneettikuvissa jonkin verran paremman kontrastin ja signaali-kohinasuhteen repeämän ja viereisten ehjien rengasmaisten kuitujen välillä kuin T2-painotteisissa magneettikuvissa (7). Tämä vaskularisoituneen granulaatiokudoksen sisäänkasvun ilmiö havaittiin Rossin ja muiden (7) esittämässä tutkimuksessa yhdessä rengasrungossa, jonka magneettikuvauslöydökset olivat säteittäisen repeämän kaltaiset. Voidaan kuitenkin olettaa, että samanlainen ilmiö voisi esiintyä poikittaisissa, tyypin III repeämissä, jotka lisääntyivät sekä meidän tutkimuksessamme että Rossin tutkimuksessa.
Edelliset tutkimukset ovat olleet ristiriitaisia selkärangan magneettikuvauksessa havaittujen rengasrepeämien merkityksen suhteen. Rengasmaisia repeämiä nähdään jonkin verran oireettomien henkilöiden magneettikuvissa. Stadnik ja muut (2) havaitsivat lannerangan välilevyissä rengasrepeämiä 20:llä 36:sta oireettomasta vapaaehtoisesta (28 repeämää). Oireilevia henkilöitä koskevissa tutkimuksissa rengasrepeämiä esiintyy kuitenkin usein myös magneettikuvauksessa. Oireisilla potilailla näiden repeämien sijainnin on osoitettu korreloivan diskografiassa todetun kivuliaan välilevyn tason kanssa. Aprill ja Bogduk (5) totesivat, että T2-painotteisissa kuvissa havaittujen hyperintensiivisten rengasrepeämien positiivinen ennustearvo oli 86 prosenttia diskografiassa ilmenevän kivun suhteen, ja Schellhas ja muut (6) totesivat, että 87 prosenttia T2-painotteisissa kuvissa havaituista hyperintensiivisistä rengasrepeämistä oli kivuliaita myöhemmän diskografian aikana. Nämä tutkimukset ovat herättäneet kysymyksen siitä, voidaanko rengasrepeämän löydöksen perusteella päätellä, että vaurio on akuutti ja siten potilaan kivun lähde. Tämä on tärkeä kysymys, koska monet alaselkäkipua koskevat valitukset ja niitä seuraavat selkärangan magneettitutkimukset johtuvat traumasta, erityisesti työtapaturmista tai moottoriajoneuvojen törmäyksistä (12). Jensen ja muut (8) totesivat, että alaselkäkipu on toiseksi yleisin syy siihen, että potilaat hakeutuvat hoitoon Yhdysvalloissa, ja että siihen liittyvän sairaanhoidon arvioidut vuotuiset kustannukset ovat yli 8 miljardia dollaria. Robertson (12) totesi, että alaselkään liittyvien työkyvyttömyyksien määrä on kasvanut 14-kertaiseksi väestöön verrattuna viimeisten 30 vuoden aikana.
Tietojemme mukaan yhdessäkään tutkimuksessa ei ole käsitelty sitä, miten rengasrepeämän MR-kuvantamislöydökset muuttuvat ajan myötä. Tällaisen muutoksen osoittamisella, jos sellaista tapahtuu, olisi merkittäviä vaikutuksia, koska kuvantamisominaisuuksia voitaisiin käyttää apuna vamman ajankohdan tunnistamisessa. Vamman tarkka ajoittaminen olisi hyödyllistä, jotta voitaisiin määritellä lopullisemmin loukkaantumisvastuu moottoriajoneuvo-onnettomuuksissa ja työperäisissä tapaturmissa. Mahdollinen parantunut tarkkuus rengasrepeämän tarkkuuden ajoittamisessa voisi varmasti vaikuttaa työkyvyttömyysluokitukseen tai korvauksen määrään, jonka henkilö saa tietystä vammasta.
Tutkimuksemme oli retrospektiivinen, ja hakukriteereistämme johtuen otimme mukaan vain ne potilaat, joiden viralliseen raporttiin oli sisällytetty yhden tai useamman rengasrepeämän löydös. Sanelutietokannan seulominen ensimmäisenä vaiheena sellaisten potilaiden tunnistamiseksi, joilla on rengasrepeämä, sen sijaan, että tarkasteltaisiin kaikkia suoritettuja lannerangan MR-kuvantamistutkimuksia, tuo mukanaan selvän rajoituksen sikäli, että jätimme pois potilaat, joilla oli rengasrepeämä, joka oli olemassa, mutta jota ei ollut havaittu arviointihetkellä ja jota ei sen vuoksi alun perin raportoitu. Ei kuitenkaan ole mitään loogista syytä olettaa, että repeämä, joka oli olemassa mutta jota ei raportoitu, poikkeaisi kuvantamisominaisuuksiltaan raportoiduista ja katsauksessamme kuvatuista repeämistä. Suunnitelmamme ei mahdollistanut yhtenäistä kuvantamisprotokollaa jokaiselle potilaalle. Sen vuoksi raportoimme sekoituksesta potilaita, joille tehtiin tai ei tehty kontrastia vahvistavaa magneettikuvausta alku- ja seurantatutkimuksissa. Tästä rajoituksesta huolimatta tuloksemme osoittivat, että rengasrepeämien löydökset säilyivät ajan mittaan riippumatta siitä, käytettiinkö kontrastimateriaalia. Saifuddin ja muut (11) huomauttivat, että kyky tunnistaa rengasrepeämät magneettikuvissa voi liittyä leikkauksen paksuuteen ja että sekvensseissä, joissa käytetään 4-5 mm:n paksuisia leikkauksia, joissa on leikkausvälejä, pieni repeämä voi jäädä huomaamatta. Nämä rajoitukset on selvästi otettava huomioon, jos suunnitellaan protokollaa erityisesti rengasrepeämien tunnistamiseksi. Retrospektiivisessä tarkastelussamme oli mukana potilaita, joilla oli muita kliinisiä indikaatioita lannerangan magneettikuvaukseen, kuten menetelmissä on tarkemmin selostettu, ja rengasrepeämät tunnistettiin ensisijaisesti satunnaislöydöksinä (vaikkakin mahdollisesti oireellisina).
Aineistomme osoitti, että rengasrepeämän magneettikuvantamislöydökset eivät suurimmaksi osaksi muutu ajan mittaan ainakaan kuvattujen aikavälien (≤64 kuukautta) aikana. Tiedot viittasivat siihen, että rengasreiän (eli rengasrepeämän) hyperintensiteetin tai kontrastin voimistumisen tai molempien löydöksiä yksittäisessä MR-kuvantamistutkimuksessa ei voida käyttää terävyyden dokumentointina. Rengasrepeämän MR-kuvantamislöydökset voivat olla, ja lähes kaikissa tapauksissa ovatkin, vakaita pitkiä aikoja. Pikemminkin tietomme osoittivat, että lannerangan rengasrepeämän voidaan olettaa tapahtuneen tietyn ajanjakson aikana vain, jos kyseisen ajanjakson alussa otetuissa MR-kuvissa ei näy rengasrepeämää. Jopa tämä ehdotus voidaan kyseenalaistaa, kun otetaan huomioon, että potilaan alkuperäinen magneettikuvaustutkimus ei välttämättä ole 100-prosenttisen herkkä osoittamaan todellisia rengasrepeämiä, kuten Yu ja muut (3 ) totesivat vuonna 1988 tehdyssä cadaver-tutkimuksessaan. Koska tutkimuksessamme ei yritetty selvittää uudelleen MR-kuvantamisen herkkyyttä rengasrepeämien havaitsemisessa, meidän on myönnettävä, joskin pieni, mahdollisuus, että alkututkimuksen negatiiviset tulokset ja seurantatutkimuksen positiiviset tulokset voivat selittyä väärällä negatiivisella alkututkimuksella eikä todellisella muutoksella välilevyssä. Meillä on kuitenkin tapana luottaa siihen, että magneettikuvauslöydökset ja magneettikuvauslöydösten muutokset ajan myötä dokumentoivat todellisia muutoksia kuvattavissa rakenteissa suurimmassa osassa tapauksia.