Nesteen valinta
LR on palovammasokin elvytyksessä yleisimmin käytetty kristalloidiliuos. Normaalia suolaliuosta (NS) käytettiin aiemmin, mutta sitä on kritisoitu pääasiassa siksi, että (1) se voi vähentää munuaisten verenkiertoa ja glomerulussuodatusnopeutta, mikä lisää akuutin munuaisvaurion riskiä, ja (2) suurina määrinä se voi aiheuttaa hyperklooreemisen metabolisen asidoosin. NS:n ja tasapainotettujen kristalloidiliuosten, kuten LR:n tai Plasma-Lyten, kliiniset tutkimukset muilla kuin palovammapotilailla ovat ristiriitaisia37 , eikä palovammapotilailla tehtyjä tutkimuksia ole. Koska LR on lievästi hypotoninen, se voi lisätä aivojen vesipitoisuutta ja kallonsisäistä painetta (ICP).38 Tämä voi osittain selittää huolestuttavan havainnon ICP:n noususta joissakin palovammatutkimuksissa (ks. myöhempi keskustelu). LR sisältää D- ja L-laktaatti-isomeerien raseemista seosta. Ayuste ja kumppanit raportoivat, että elvytykseen tavanomaisella (eli raseemisella) LR:llä liittyi keuhkojen ja maksan apoptoosia, joka estettiin poistamalla D-laktaatti-isomeeri LR:stä.39 Plasma-Lyte on elektrolyyttikoostumukseltaan ja osmolaliteetiltaan lähempänä plasman koostumusta, ja se sisältää laktaatin sijasta glukonaattia ja asetaattia.37 Tutkimuksia, joissa Plasma-Lytea verrattaisiin LR:ään palovammapotilailla, ei kuitenkaan ole.
Vaikka kristalloidi on palovammasokin elvytyksen peruspilari, keskustelu siitä, tarvitaanko, milloin ja kuinka paljon kolloidia, on jatkunut. On olemassa useita systemaattisia lähestymistapoja kolloidien käyttöön, mukaan lukien (1) välitön (käytä kolloideja kaikkina palovamman elvytyksen tunteina), (2) varhainen/pelastava (käytä kolloideja, kun elvytys alkaa olla liiallista, tyypillisesti alkaen 8-12 tuntia vamman jälkeen) ja (3) myöhäinen (älä käytä lainkaan kolloideja elvytykseen ensimmäisen 24 tunnin aikana).28,40 Monissa palovammakeskuksissa noudatetaan yhä useammin rationaalista lähestymistapaa niiden potilaiden tunnistamiseksi, jotka voivat hyötyä varhaisesta kolloidien käytöstä.
Demling ja kollegat kehittivät lampaan mallin, jossa oli krooninen lymfafistula, ja kuvasivat turvotuksen muodostumisen dynamiikkaa palaneissa ja palamattomissa kudoksissa. Imunesteen virtausnopeuden (QL) ja imunesteen ja plasmaproteiinien suhteen (CL/CP) mittaaminen osoitti, että mikrovaskulaation kyky pidättää plasmaproteiineja alkoi palautua palamattomassa mutta ei palaneessa kudoksessa 8-12 tunnin kuluttua palamisesta.41. Tämä antaa näyttöä siitä, että kolloidia sisältävä liuos voi olla tehokkaampi kuin kristalloidiliuos noin 8-12 tuntia palovamman jälkeen.
Prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa O’Mara ja kollegat vertasivat tuoreen pakasteplasman (FFP) elvytystä ja kristalloidihelvytystä.42 Tässä tutkimuksessa FFP-ryhmä sai seosta, joka koostui 75 ml/kg FFP:stä (titrattuna siten, että UO on 0,5-1,0 ml/kg tunnissa) ja 2000 ml LR:stä (83 ml/h), kun taas kristalloidiryhmä sai LR:ää Parklandin kaavan mukaisesti (titrattuna siten, että UO on 0,5-1,0 ml/kg tunnissa). Kristalloidiryhmä tarvitsi huomattavasti enemmän nestettä kuin FFP-ryhmä (260 vs. 140 ml/kg). FFP-elvytykseen liittyi alhaisempi vatsaontelon sisäinen huippupaine (16 vs. 32 mmHg). Lisäksi kristalloidiryhmälle kehittyi kohonnut kreatiniini, veren ureatyppi (BUN) ja hengitysteiden huippupaine, kun taas FFP-ryhmälle kehittyi vain kohonnut hengitysteiden huippupaine.
Tämä ja vastaavat tutkimukset viittaavat siihen, että erityisesti potilailla, joilla on riski komplikaatioiden, kuten vatsaontelon kompartmentti-oireyhtymän (ACS), kehittymiselle – esimerkiksi potilailla, joilla on laajoja palovammoja ja joiden alkuvaiheen elvytystunnit edellyttävät infuusionopeuden nopeaa kiihtymistä – kolloidin aikainen käyttäminen on järkevää. Tämän ajatuksen mukaisesti Utahin yliopiston palovammakeskuksessa käytetään ”albumiinipelastusta”, kun infusoidun nesteen ja UO:n suhde kasvaa odotettua suuremmaksi.40,43
Viisi prosenttia albumiinia NS:ssä on nykyisin yleisimmin käytetty kolloidi palovammojen elvytyksessä. Aikaisemmalla aikakaudella, jolloin albumiinia ei ollut laajalti saatavilla ja luovuttajien seulonta oli alkeellista, plasman infuusioon liittyi suuri hepatiitin tarttumisriski. Nykyään turvallisen FFP:n saatavuuden pitäisi saada meidät pohtimaan, onko FFP:llä etuja albumiiniin tai LR:ään verrattuna. Pati ja muut havaitsivat, että FFP tai Kcentra (tekijäkonsentraatti) saattavat olla albumiinia parempia suojaamaan endoteelin läpäisevyyden lisääntymiseltä, jonka aiheuttaa verisuonten endoteelin kasvutekijä-A (VEGF-A) tai trauma/verenvuoto.44 Peng ja kollegat havaitsivat verenvuotosokkimalleissa, että FFP:n ja LR:n välinen vertailu vähentää syndekaani-1:n irtoamista keuhkoissa endoteelistä, pienentää endoteelin läpäisevyyttä ja neutrofiilien soluttautumista.45 Nämä havainnot hemorragisessa sokissa viittaavat siihen, että FFP:n mikrovaskulaarisia vaikutuksia palovammojen elvytyksen aikana on tutkittava lisää.
Albumiiniin ja FFP:hen verrattuna hetastärkkelysliuosten, kuten 6-prosenttisen hydroksietyylitärkkelyksen (HES, hydroxyethyl starch), käyttö palovammasokin elvytyksessä ei ole tällä hetkellä yhtä innostunutta. Vlachou ym. elvyttivät Yhdistyneessä kuningaskunnassa 26 aikuista Hartmannin liuoksella tai kahden kolmasosan Hartmannin liuoksen ja yhden kolmasosan HES:n yhdistelmällä. He havaitsivat, että HES-ryhmä sai vähemmän nestettä (263 ml vs. 307 ml/kg).46 Toisaalta sveitsiläisessä tutkimuksessa, johon osallistui 48 potilasta, verrattiin LR:ää ja 6 %:n HES:ää palovamman jälkeisten 72 ensimmäisen tunnin aikana. Tutkimuksessa ei havaittu eroa tilavuustarpeessa, munuaisten toiminnassa, akuutissa hengitysvaikeusoireyhtymässä (ARDS), hoitojakson pituudessa tai kuolleisuudessa.47 Cochrane-katsauksessa todettiin, että HES-liuokset lisäävät akuutin munuaisvaurion riskiä ja munuaisten korvaushoidon tarvetta.48 Näiden ja muiden tutkimusten seurauksena Euroopan lääkevirasto totesi vuonna 2013, että HES-liuosta ei tulisi käyttää kriittisesti sairaille, septisille tai palovammapotilaille.49
Toinen lähestymistapa infusoidun tilavuuden vähentämiseen palovammojen elvytyksen aikana on hypertonisen suolaliuoksen käyttö. Kun Shires, Baxter ja kollegat kannattivat solunulkoisen natriumvajeen nopeaa korjaamista suurilla LR-määrillä Parklandin kaavan avulla, Monafo väitti, että suonensisäisesti ja suun kautta annettuna hypertoninen laktatoitu keittosuolaliuos voisi yhtä helposti korjata natriumvajeen välttäen liiallisen määrän antamista. Hänen nesteensä sisälsi 300 mEq/L natriumia, 200 mEq/L laktaattia ja 100 mEq/L kloridia.50 Useat palovammakeskukset ovat käyttäneet rutiininomaisesti hypertonista suolaliuosta elvytyksen aikana. Esimerkiksi Cincinnati Shrine -sairaalan johtaja käytti palovamman jälkeisten kahdeksan ensimmäisen tunnin ajan LR:ää ja 50 mEq natriumbikarbonaattia litraa kohti, mikä johtaa lievästi hypertoniseen liuokseen.51
Hypertonisia liuoksia käytettäessä solunulkoisen nesteen tilavuusvaje korjataan osittain vesivirtauksella solunsisäisestä tilasta solunulkoiseen tilaan solunulkoisen solunulkoisen natriumpitoisuuden nousun vaikutuksesta.32 Seerumin natriumpitoisuutta on seurattava hypertonisen elvytyksen aikana, sillä yli 160 mEq/L:n pitoisuuteen on liitetty haitallisia munuais- ja aivovaikutuksia.52
Huang ja kollegat kuvasivat tutkimuksen, jossa ensimmäiselle potilaskohortille annettiin LR:ää, seuraavalle kohortille annettiin hypertonista keittosuolaliuosta (290 mEq/L) ja kolmannelle kohortille LR:ää. Hypertonista suolaliuosta saaneiden potilaiden munuaisten vajaatoiminnan riski oli nelinkertainen ja kuolleisuus kaksinkertainen.53 Tämä kokemus vaimensi innostuksen hypertonista suolaliuosta kohtaan. Oda ja muut raportoivat kuitenkin prospektiivisesta tutkimuksesta, jossa palovammapotilaita elvytettiin joko hypertonisella laktatoidulla suolaliuoksella (HLS) tai LR:llä. Natriumpitoisuus laski 300 mEq/L:stä 150 mEq/L:ään jokaisella seuraavalla tai kahdella annetulla litralla. HLS:ää saaneilla potilailla esiintyi vähemmän vatsaontelon sisäistä verenpainetautia, ja he saivat vähemmän nestettä (3,1 vs. 5,2 ml/kg TBSA:ta kohti).54 Näin ollen hypertonisen suolaliuoksen elvytyksellä voi olla merkitystä potilailla, jotka ovat erityisen tilavuusherkkiä tai jotka ovat vaarassa joutua liialliseen elvytykseen.52
Toinen lähestymistapa hypertoniseen hoitoon palovammasokissa on käyttää paljon väkevämpää nestettä, hypertonista suolaliuosdekstraania (HSD), joka koostuu 7,5 %:sta normaalia suolaliuosta ja 6 %:sta dekstraani-70:tä ja jonka natriumpitoisuus on 1280 mEq/L. Elgjo ja kollegat osoittivat lammasmallissa, että 4 ml/kg HSD:tä, joka annettiin 1 tunti palovamman jälkeen, palautti nopeasti hiilidioksidipitoisuuden ja vähensi varhaista mutta ei myöhäistä nestetarvetta.55 Jatkotutkimuksessa tämä ryhmä osoitti, että HSD:n nestettä säästävä vaikutus voitiin säilyttää 48 tuntiin asti käyttämällä toista annosta, joka annettiin, kun nettonestekertymä saavutti arvion 20 ml/kg.56 Kliinisiä tutkimuksia HSD:n käytöstä palovammasokin elvyttämisessä ei ole olemassa.